SPONDYLOARTHRITES. 1.2 Principales spondyloarthropathies ou spondyloarthrite

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1 SPONDYLOARTHRITES Pr. Dieu-Donné OUEDRAOGO Dr W. Joëlle ZABSONRE/ TIENDREBEOGO Promotion DCEM Objectifs 1. Définir les spondyloarthrites (Spa) 2. Décrire les atteintes articulaires au cours des Spa 3. Citer les manifestations extra-articulaires au cours des Spa 4. Décrire trois pathologies faisant partie des spondyloarthrites 5. Enoncer les principes du traitement des Spa. La notion de spondyloarthropathies ou spondyloarthrite est un concept relativement récent, consacré par l usage depuis seulement les années 1980 (1987). Elle a l avantage de regrouper des affections en apparence relativement éloignées, mais qui sont assez voisines dans leurs signes et le terrain génétique. 1. DEFINITIONS 1.1 Définitions caractères communs On entend par spondyloarthropathies ou spondyloarthrite, des affections variées ayant en commun l association à degrés divers : - d un syndrome pelvirachidien, - d un syndrome articulaire périphérique, - d un syndrome enthésiophatique (atteinte des insertions tendineuses), - d un syndrome extra articulaire, - d un terrain génétique commun, lié principalement à l antigène HLA B 27, - d une sensibilité des douleurs aux anti-inflammatoires non stéroïdiens : elle est évocatrice si l amélioration des douleurs survient en 48 heures et/ou si les douleurs rechutent en 48 heures à l arrêt des AINS. 1.2 Principales spondyloarthropathies ou spondyloarthrite Les principales spondyloarthrites sont : - les arthrites réactionnelles, - la spondylarthrite ankylosante (SPA) ou spondyloarthrite ankylosante (SA), - le rhumatisme psoriasique, - les rhumatismes des entérocolopathies chroniques : rectocolite ulcéro-hémorragique maladie de Crohn maladie de Whipple (parfois exclue du cadre) - le SAPHO : syndrome associant : Synovite-Acné-Pustulose-Hypersostose-Osteïte Mais cette liste n est pas limitative et d autres affections beaucoup plus rares sont susceptibles d y prendre place. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 1

2 2. ETUDE ANALYTIQUE Les caractères communs des spondyloarthropathies ou spondyloarthrite sont : 2.1 Le syndrome pelvirachidien Il se traduit par des rachialgies, des douleurs fessières et thoraciques : Son expression est avant tout clinique Douleurs rachidiennes Elles sont de siège lombaire ou plus typiquement dorso-lombaire, d horaire inflammatoire, caractérisées par : - sa survenue à l âge jeune (<40 ans) - son évolution insidieuse, depuis plusieurs mois, - sa recrudescence nocturne, notamment vers la 2eme moitié de la nuit, - l enraidissement douloureux matinal et un certain degré de dérouillage matinal douleurs fessières (fessalgies) Elle siège à la partie supérieure de la fesse, et irradient dans la face postérieure de la cuisse (sciatiques tronquées ou pseudo sciatiques).elles sont aussi d horaire inflammatoire et peuvent entraîner une boiterie ; elles sont en rapport avec une atteinte sacro-iliaque Douleurs thoraciques Ce peut être : - des dorsalgies inflammatoires - des douleurs intercostales et pseudoviscérales par atteintes costo-vertébrales et/ou costo-transversaires. - des douleurs de la paroi thoracique antérieure : sterno-costales, sternoclaviculaires et/ou manubrio-sternales L expression radiologique est variable, souvent retardée Elle est surtout riche au stade de spondylarthrite ankylosante Signes rachidiens Ce sont : - un «squarring» (mise en carré), par perte de la concavité du corps vertébral du fait d une spondylite antérieure de Romanus. - des syndesmophytes : ossifications ligamentaires réalisant des ponts osseux intersomatiques, donnant l aspect caractéristique en colonne de bambou ou en rail. - des pseudo-spondylodiscites. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 2

3 Signes d atteinte sacro-iliaque Il s agit d une sacroiliite bilatérale plus ou moins symétrique, classée selon l évolution en plusieurs stades : - stade I : pseudo élargissement de l interligne, avec aspect flou, estompé des berges ; - stade II et III pincement de l interligne, et ostéosclérose ou érosion des berges articulaires ; - stade IV ankylose, avec disparition complète de l interligne 2.2. Le syndrome articulaire périphérique Le tableau le plus typique est celui d une oligoarthrite asymétrique, dissociée, siégeant préférentiellement aux membres inférieurs (genoux et chevilles notamment), associée à des déformations caractéristiques : - orteils ou doigts en saucisse : tuméfaction globale du doigt ou de l orteil, de coloration rouge, vineuse, avec des synovites de l ensemble des articulations interphalangiennes ; - orteils ou doigts en radis, où seule l articulation interphalangienne est tuméfiée Le syndrome enthésiopathique Les enthésiopathies (atteintes des enthèses, ou zone d insertion tendineuse) sont fréquentes, avec pour localisations principales : - les talons : talalgies plantaires ou postérieures, d autant plus évocatrices qu elles surviennent chez le sujet jeune (talalgie apparaissant surtout le matin au réveil, et s estompant dans la journée). - au tibia : douleurs de la tubérosité tibiale antérieure ; - au bassin : localisation au grand trochanter (tendinite du moyen fessier), ou au pubis (tendinite des adducteurs). Les radiographies sont souvent évocatrices : érosions des enthèses, calcifications périarticulaires. Exemple caractéristique : aspect hérissé des ischions, des crêtes iliaques et de la symphyse, calcanéite érosive, ou «blindage» calcanéen. 2.4 Le syndrome extraarticulaire Les manifestations extraarticulaires les plus typiques sont : - oculaires : conjonctivite, uvéite antérieure, de grande valeur diagnostique ; - cutanéo-muqueuses : psoriasis, acné, pustulose, maculo-papules, aphtes. - Digestives : diarrhée, syndrome dysentérique, voire syndrome de malabsorption. - Atteintes génito-urinaires : uréthrite, balanite, annexite L association la plus caractéristique est réalisée par le syndrome uréthro-oculo-synovial de Fiessinger-Leroy-Reiter. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 3

4 2.5 Le terrain génétique Il est attesté par deux constations majeures : - agrégation familiale fréquente : existence de cas familiaux de symptômes évocateurs (ex : rachialgies inflammatoires, uvéite, ) - association fréquente à l antigène HLA B27 (60 à 90 % des cas). La fréquence du HLA B27 varie considérablement suivant les races ; il est moins fréquent chez les Noirs Africains et les Asiatiques ; il est moins fréquent également chez les Noirs des USA que chez les blancs ; il est très fréquent (20%) dans certains isolats de populations (tribus indiennes américaines). Elle est de 56 % des spondylarthrites ankylosantes au Burkina Faso. La fréquence des spondylarthrites est en rapport avec la fréquence du HLA B 27 dans la population considérée. Les enfants dont un parent est HLA B 27 positif ont 50 % de chances d avoir le même haplotype Rôle pathogénique du HLA B 27 : il n est pas connu, le HLA B 27 constitue un facteur génétique prédisposant aux spondylarthropathies. Mais celles-ci n apparaissent que sous l influence d un facteur extérieur, d environnement, qui, pour certains affections, est peut être microbien. L antigène HLA B 27 est présent chez 60 à 90% des patients atteints de spondylarthropathies : SPA (90%), arthrites réactionnelles et syndrome de FLR (70%), rhumatisme psoriasique (50% quand il existe un syndrome pelvirachidien), entérocolopathies inflammatoires (55% quand il existe une atteinte pelvirachidienne), spondylarthropathies indifférenciées (environ 75%). 3. PRINCIPALES FORMES ETIOLOGIQUES Deux formes cliniques sont à la charnière de toutes les spondyloarthrites : les arthrites réactionnelles et la spondyloarthrite ankylosante : - toute spondyloarthrite peut se compliquer de poussée d arthrite réactionnelle, - la spondyloarthrite ankylosante peut constituer le point final de n importe quel spondyloarthrite. Il existe de nombreuses formes de passage entre les différentes spondyloarthrites. 3.1 Les arthrites réactionnelles (ou arthrites réactives) Elles frappent surtout l adulte jeune de sexe masculin (8 à 9 fois sur 10). Les germes inducteurs sont essentiellement : chlamydiae, shigelles, yersinia, salmonelles, mycoplasmes, campylobacter, parasitoses (filarioses, helminthiases). Le tableau clinique le plus typique est le syndrome uréthro-occulo-synovial de Fiessinger- Leroy-Reiter, associant : 1. signes articulaires : oligoarthrite subaiguë asymétrique touchant surtout les membres inférieurs (genoux et chevilles), d autant plus typique qu elle s accompagne de doigts ou orteils en saucisse, en radis et de talalgies. 2. signes oculaires : conjonctivite, en règle bilatérale et fugace, mais pouvant se compliquer d uvéite ou de kératite ; Société Burkinabé de Rhumatologie Page 4

5 3. signes génito-urinaires : uréthrite souvent inaugurale, habituellement fugace ; chez la femme parfois cervicite ou annexite ; 4. signe digestifs : ils précédent souvent les signes articulaires : diarrhée, syndrome dysentérique ; 5. autres signes (plus inconstants) : cutanéo-muqueux (macules rouges sombres dans la bouche, kératodermie palmo-plantaire, balanite, circinée). Généraux (fièvre, altération de l état général), viscéraux L évolution immédiate est souvent favorable, mais le risque de rechutes ou de récidives est fréquent, à la faveur de nouvelles infections. De plus, le pronostic se trouve actuellement assombri en Afrique noire par l association courante au virus VIH (plus de 60% des cas). Une spondyloarthrite ankylosante authentique peut se constituer 10 à 15 ans après La spondyloarthrite ankylosante (ou pelvi-spondylite rhumatismale, ou maladie de Betcherev-Strumpell-Pierre Marie). Elle peut être primitive ou succéder à n importe quelle spondylarthrite, après plusieurs années d évolution. L association à l antigène HLA B 27 est ici la plus constante, ce qui explique sans doute la moindre fréquence ou quasi inexistence au sud du Sahara où cet antigène semble absent du moins dans sa forme commune. Elle est diagnostiquée surtout chez l adulte jeune, de sexe masculin (8 à 9 fois sur 10). Les manifestations révélatrices sont axiales dans 75% des cas : lombalgies et fessalgies bilatérales ; pseudo-sciatiques, dorsalgies et douleur thoracique, à caractère inflammatoire. Elles sont souvent associées à des talalgies, et peuvent s accompagner d autres arthropathies périphériques. A la phase d état : le diagnostic est souvent évident, devant des arthropathies plus ou moins généralisés à prédominance axiale, associées à un enraidissement majeur du rachis et des déformations caractéristiques : hypercyphose, projection de la tête en avant, aspect pseudoparkinsonien. Des manifestations extra-articulaires sont possibles : atteintes oculaires (uvéites). Cardiaques (insuffisance aortique ++), pulmonaire (fibrose progressive), cutanéo-musculaires (pseudosclérodermies, pseudo-myopathies), amylose Le diagnostic repose surtout les constatations radiologiques : - atteinte sacro-iliaque :sacro-iliite bilatérale, de stade I, II, III, ou IV - atteinte rachidienne : syndesmophytose : ossifications intersomatiques réalisent l aspect caractéristique de colonne de bambou, colonne en vis de pressoir, ou en rail (aspect en rail= syndesmophytose + ossifications interépineuses) <<squarring>> (mise au carré), par la présence d érosions du bord antérieur vertébral (spondylite antérieure de Romanus) Pseudo-spondylodiscites. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 5

6 - il s y associe souvent des lésions d enthésiopathie, à type de périostite exubérante : aspect hérissé de crêtes iliaques, de l ischion, du calcaneum. L évolution de la spondylarthrite ankylosante se fait vers l ankylose articulaire progressive et inexorable avec le risque de complications majeures susceptibles d engager le pronostic vital : fractures mécaniques du rachis, complications neurologiques (compressions médullaires, radiculalgies et neuropathies périphériques), respiratoires (insuffisance respiratoire, dyspnées laryngées), cardiaques (valvulopathies, troubles du rythme et de la conduction), amylose. Ce pronostic est heureusement atténué par un traitement précoce et actif, associant antiinflammatoires et kinésithérapie. 3.3 Le rhumatisme psoriasique Son épidémiologie se superpose grossièrement à celle du psoriasis : atteinte des 2 sexes Il débute généralement chez l adulte jeune (30-40 ans), agrégation familiale fréquente, avec une corrélation plus forte cependant pour les groupes HLA B 27 et apparentés (B38, B13). Le diagnostic est posé devant l existence de signes articulaires, associés à un psoriasis plus ou moins évident Signes articulaires - arthropathies périphériques : polyarthrite chronique déformante et destructrice évoquant la polyarthrite rhumatoïde, avec cependant quelques particularités : Asymétrie et non systématisation des atteintes, Atteinte prédominant sur les interphalangiennes distales des doigts (interphalangiennes proximales pour la polyarthrite rhumatoïdes) déformations plus typiques de spondyloarthrites : doigt en saucisse ou en radis, Aux pieds : l atteinte de la métatarsophalangienne rappelle souvent celle de la goutte, Cette polyarthrite est séronégative (absence fréquente de facteurs rhumatoïdes et d anticorps anti-ccp) (+++) - manifestations axiales : symptomatologie pelvirachidienne ressemblant à celle de la spondylarthrite ankylosante, mais en règle discrète, et cliniquement latente : sacroliite bilatérale, souvent asymptomatique et asymétrique, atteinte rachidienne pauci symptomatique (lombalgies, dorsalgies, cervicalgies) Le psoriasis Son type et son intensité sont variables : psoriasis érythémato-squameux vulgaire, psoriasis en goutte, nummulaire, ou en nappes, psoriasis pustuleux, érythrodermie psoriasique Sa chronologie par rapport aux manifestations articulaires est variable : - il les précède dans la grande majorité des cas ; - mais il peut totalement manquer, ou leur être postérieur (20% des cas environ), ce qui peut engendrer de sérieuses difficultés diagnostiques Autres signes Ce sont des signes communs aux autres spondylarthropathies : atteintes oculaires, digestives, cardiaques, amylose Société Burkinabé de Rhumatologie Page 6

7 L association au virus VIH est aussi fréquente que dans les arthrites réactionnelles, surtout dans les formes érythrodermiques (60 à 70% des cas). 3.4 Autres spondylarthropathies Manifestations articulaires des entérocolopathies Les entérocolopathies pouvant s accompagner habituellement de manifestations articulaires inflammatoires sont : - la rectocolite hémorragique - la maladie de Crohn - la maladie de Whipple - les entéropathies infectieuses Plus rarement, d autres affections digestives peuvent être responsables, ce sont : - court-circuit intestinal - entéropathie au gluten de l adulte - colite pseudomembraneuse post antibiotique - colite collagène - hyperplasie lymphoïde nodulaire du grêle avec agammaglobulinémie Les principales manifestations articulaires que l on peut décrire au cours des entérocolopathies sont : - oligoarthrite, monoarthrite, ou polyarthrite asymétrique, subaiguë, résolutive, habituelle non destructrice. - Sacro-iliite bilatérale, isolée ou associée aux atteintes périphériques ; - Spondylarthrite ankylosante, - Ostéoporose ; - Ostéomalacie ; - Ostéonécrose dues à la corticothérapie ; - Ostéo arthropathie hypertrophiante (périostose, hippocratisme digital) Le syndrome S.A.P.H.O Le syndrome SAPHO (Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, Ostëite) est apparu en 1986 dans la littérature française, regroupant des malades souffrant de lésions ostéo-articulaires inflammatoires et hyperostosantes, associées à certaines dermatoses telle que la pustulose palmo-plantaire (50% des cas) ou certaines formes sévères d acné. Il est observé dans les 2 sexes et se manifeste par des arthralgies et synovites ; les enthésiopathies sont plus rares que dans les autres spondyloarthrites. L atteinte osseuse touche surtout la paroi thoracique antérieure, les amphi-arthroses (symphyse pubienne, sacro-iliaque, disques intervertébraux) et plus rarement les petits os tubulaires. Cette atteinte osseuse réalise essentiellement une hyperostose ou ostéite condensante, beaucoup plus exceptionnellement une ostéoarthrite. Sur le plan biologique, on note un syndrome inflammatoire plus ou moins net, et les biopsies osseuses montrent des signes d inflammation chronique. L antigène HLA B 27 est fréquemment retrouvé. Les études bactériologiques ont parfois permis d isoler Propionibacterium acnés d où son rôle dans la pathogénie du SAPHO, avancé par un certain nombre d auteurs. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 7

8 L évolution du SAPHO se fait sur le mode chronique avec de poussées. Son traitement est essentiellement symptomatique, comportant des AINS dont l efficacité est inconstante et parfois incomplète. Une synovite aigue persistante est une indication potentielle à la réalisation locale d infiltration de corticoïdes. Aujourd hui, les biphosphonates (antiostéoclastiques) constituent un espoir thérapeutique. 4. TRAITEMENT Le traitement des spondyloarthrites repose surtout sur le traitement médical, en particulier les AINS et la rééducation fonctionnelle, parfois associés aux gestes locaux et à un traitement de fond selon l évaluation clinique et biologique et la présence ou pas de complications extra-articulaires. 4-1 Buts - soulager la douleur ; - préserver les fonctions articulaires. 4-2 Moyens Moyens non médicamenteux Education du patient Le rôle de l information et de l éducation du malade est souvent très important, permettant une bonne compréhension du traitement, et donc une amélioration de son observance et de sa surveillance, ainsi qu une meilleure gestion globale de la maladie et de ses conséquences dans la vie de tous les jours Rééducation fonctionnelle Indispensable dans la prise en charge thérapeutique des spondyloarthrites. Son succès dépend de la motivation du patient et de son kinésithérapeute. En période douloureuse : * But : obtenir l antalgie et éviter les déformations. * association du repos et des techniques passives. Postures en extension du tronc - Physiothérapie antalgique - Massages décontracturants. - Gymnastique respiratoire. * Les enthésopathies peuvent être améliorées par la cryothérapie et les ionisations. Le port de talonnettes est particulièrement utile pour les talalgies. * Les orthèses de posture et de stabilisation sont prescrites dans les formes sévères. En période non douloureuse : Il faut surtout récupérer une bonne mobilité et une bonne musculature axiale et périphérique par une gymnastique médicale et une activité sportive adaptée. * Activité sportive : natation +++. * Apprentissage des mouvements de gymnastique à domicile : -Etirement musculaire global des membres. - Extension du rachis. - Etirement de la paroi thoracique et de la musculature pectorale. - Exercices respiratoires. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 8

9 4-2-2 Moyens médicamenteux Anti-inflammatoires non stéroïdiens ; C est le traitement de base des spondyloarthrites axiales et périphériques. - Leur utilisation est particulièrement justifiée lors des poussées de la maladie, mais ils sont souvent pris au long cours. - Ils peuvent être utilisés dans les manifestations axiales ou périphériques, anciennes ou récentes. * Efficacité : - ils réduisent les douleurs et la raideur, améliorent la mobilité rachidienne, influencent la VS et la CRP. - Ils pourraient avoir un effet structural (contre l ankylose). - Administrés à doses maximales et à des horaires permettant en fonction de la demi-vie de couvrir la 2ème moitié de la nuit et la période matinale. - Ils doivent être utilisés à des doses efficaces. - Leur réponse est peu prévisible (dépend du patient) d où l intérêt d utiliser plusieurs molécules pour trouver celle qui convient à un patient. - Molécules : phénylbutazone (traitement de référence, mg/j), autres classes. -Tenir compte des effets secondaires, contre-indications, interactions Corticoïdes A la dose de 0.1 à 0.3 mg/kg/j (de prednisone). **les indications sont: - Une contre-indication aux AINS (entérocolopathie?) - Une inefficacité des AINS. **Les contre-indications sont: un psoriasis étendu ou la présence d un foyer infectieux évolutif Antalgiques et myorelaxants -Ils peuvent être utilisés en complément des AINS, surtout en cas de manifestations enthésopathiques ou rachidiennes ; - ils permettent de faciliter la rééducation. - Paracétamol ou antalgiques de palier II Traitements locaux - Infiltration articulaire aux corticoïdes. 2-3 infiltrations par site. - Infiltration juxta-articulaire : enthésopathies. - Synoviorthèse : destruction de la synoviale pathologique. - Respecter les contre-indications Médicaments du traitement de fond De nombreux «traitements de fond» utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde ont aussi été utilisés dans les spondyloarthrites : antipaludéens, sels d or, D-pénicillamine, sulfasalazine, méthotrexate, azathioprine... Société Burkinabé de Rhumatologie Page 9

10 Cependant, en dehors de la sulfasalazine, aucun de ces traitements n a démontré formellement son efficacité dans les études contrôlées. À l heure des anti-tnfα, il reste peu de place pour ces traitements non évalués (hors sulfasalazine). ** Sulfasalazine : - Salazopyrine : cp 500mg. - Posologie : 2-3 g/j, obtenue par palier de 1cp / semaine. - Surveillance : biologique sur l évaluation bimensuelle de l hémogramme avec taux de plaquettes, des transaminases et créatinine, pendant 1 trimestre puis mensuelle. - Semble avoir une efficacité sur les indices d évolutivité (douleur, raideur) et les indices fonctionnels (BASDAI, BASFI). Cette efficacité paraît plus nette dans les formes périphériques. - Efficacité : obtenue en moyenne après 3 mois. - En l absence de réponse, il n y a pas d intérêt à poursuivre le traitement au-delà du 4ème mois. -Contre-indiqué en cas de déficit en G6PD. ** Méthotrexate 2,5 mg - Posologie : 7.5 à 15 mg/semaine, dose à atteindre par palier de 2.5 à 5 mg /semaine. - Associer l acide folique. - Tenir compte des effets secondaires, contre-indications, surveillance. **Azathioprine (Imurel ) : - Posologie : 1-3 mg/kg/j. - Tenir compte des effets secondaires, contre-indications, surveillance. ** Ciclosporine - Polypeptide cyclique. - Posologie : mg/kg/j. ** Mésalazine - Rowasa : cp 500mg. - Mêmes précautions que la sulfasalazine. - Efficacité moindre sur le plan ostéo-articulaire. - Indication de choix : entérocolopathies. ** Leflunomide : - Arava : cp 100mg, 10mg, 20mg. - AMM dans la SPA et le Rhumatisme psoriasique. - Immunomodulateur. - Effets secondaires, contre-indications, surveillance. **Sels d or : - Moins efficaces que dans la PR. ** Anti TNFα : - Efficacité démontrée sur les indices fonctionnels BASDAI, BASMI, BASFI. - Infliximab, Etanercept, Adalimumab. - Indication : atteinte axiale ou périphérique + inefficacité des AINS. - Surveillance clinique (infection) et biologique (hémogramme, transaminases), avant les perfusions d infliximab et tous les mois pour les autres anti-tnf. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 10

11 Autres traitements médicamenteux : ** Bisphosphonates : - Effet anti-inflammatoire (axial). - Pamidronate : 60mg en perfusion de 3 heures, mensuelle pendant 3-6 mois. **Antibiotiques : - Dans les arthrites réactionnelles (porte d entrée génitale). - Erythromycine (2g/j), doxycycline (200mg/j), rifampicine (600mg/j). ** Thalidomide : - Immunomodulateur, inhibe la production du TNFα et la production d IL12. - En cours d évaluation. - Posologie : mg/j. - Effets secondaires : tératogénie++, neuropathie périphérique, somnolence, constipation, troubles hématologiques Traitement chirurgical - Synoviorthèses chirurgicales. - Au niveau vertébral : correction des cyphoses dorsales (indication exceptionnelle, intervention lourde). - Coxite : Prothèse total de hanche. - Genoux : arthroplasties si délabrement articulaire ou flessum irréductible. - Epaules : prothèses. 4-3 Indications Dans tous les cas : - Rééducation fonctionnelle + physiothérapie. - AINS classiques ou anti-cox2 à doses suffisantes en respectant les contre-indications. - Anti-TNFα : si inefficacité des AINS. - Bisphosphonates : si réponse moyenne aux AINS. - Infiltrations de corticoïdes : si arthrite périphérique. - Si inefficacité : synoviorthèse ; Chirurgie : si nécessaire. - Uvéite : traitements locaux. Eventuellement la sulfasalazine Spondylarthrite ankylosante ** Atteinte axiale - AINS, rééducation fonctionnelle. - Traitement de fond? (sulfasalazine). - Si inefficacité : anti-tnfα ou bisphosphonate. ** Atteinte périphérique - Même conduite + traitement de fond. - Dans l ordre : sulfasalazine, méthotrexate, ciclosporine, azathioprine Rhumatisme des entérocolopathies **Atteinte axiale : - AINS : si l état digestif le permet. - Favoriser les corticoïdes, surtout en cas de poussée périphérique. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 11

12 ** Atteinte périphérique : - AINS : à éviter. - Corticoïdes : 5-15mg/j + adjuvants. - Sulfasalazine : en 1ère intention. - Mésalazine : si intolérance ou non réponse à la sulfasalazine. - Si inefficacité : azathioprine, ciclosporine, méthotrexate. - Si inefficacité : anti-tnfα Arthrite réactionnelle : - AINS ; antibiotiques Rhumatisme psoriasique : - AINS. - Traitements de fond : sulfasalazine, méthotrexate (agit aussi sur le psoriasis), leflunomide (agit aussi sur le psoriasis), azathioprine, ciclosporine, sels d or. - Si échec : anti-tnfα. - Autres (controversés): bromocriptine, cimétidine. **Traitement du psoriasis : - Méthotrexate (jusqu à 30 mg/sem). - Ciclosporine. - Rétinoïdes :. acitrétine (Soriatane cp10 et 25mg) : mg/j.. agit sur la dédifférentiation et la prolifération épidermique.. Effets secondaires : tératogène, sécheresse cutanéomuqueuse, retard de croissance, hyperlipidémie. - PUVA thérapie - traitements locaux. kératolytiques : éliminent la couche cornée en excès. Acide salicylique (2-10%).. Réducteurs : goudron de houille, dérivés de l anthraline.. Dermocorticoïdes : bétaméthasone (pommade, lotion ou crème Société Burkinabé de Rhumatologie Page 12

13 Les critères du groupe européen d'étude des spondylarthropathies (ESSG 1991) Critères majeurs : rachialgies inflammatoires synovite asymétrique ou prédominant aux membres inférieurs Critères mineurs : histoire familiale de spondylarthropathie ou d'uvéite ou d'entérocolopathie psoriasis entérocolopathie inflammatoire enthésopathie sacro-iliite radiologique Diagnostic : 1 critère majeur + au moins un critère mineur. sensibilité : 87 % spécificité : 96 % Société Burkinabé de Rhumatologie Page 13

14 Critères d'amor, 1990 (12 critères) 1. Douleurs nocturnes ou raideur matinale de siège lombaire ou dorsal 1 2. Oligoarthrite asymétrique 2 3. Douleurs fessières sans précision Douleurs fessières à bascule 1 ou 2 4. Doigt ou orteil en saucisse 2 5. Talalgies ou autre enthésopathie 2 6. Iritis 2 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite (< 1 mois avant arthrite) 1 8. Diarrhée moins d'un moins avant une arthrite 1 9. Présence ou antécédents : psoriasis et/ou balanite et/ou entérocolopathie Sacro-iliite radiologique unilatérale (stade 3) ou bilatérale (stade 2) (ou IRM) Présence de l'antigène HLA B27 et/ou antécédent familial : SPA, Reiter, psoriasis, uvéite, entérocolopathie Efficacité rapide (48 h) des AINS ou rechute rapide (48 h) après arrêt 2 Diagnostic de spondylarthropathie = au moins 6 points sensibilité : 92 % spécificité : 98 % CONCLUSION Les spondyloarthrites ont bénéficié des avancées thérapeutiques observées ces dix dernières années. Leur association avec le VIH en Afrique subsaharienne justifie la recherche systématique de ce virus chez tout patient vu pour une spondyloarthrite. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 14