Mouvements périodiques des jambes (MPJ)

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Jacqueline Gamache
il y a 6 ans
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1 Mouvements périodiques des jambes (MPJ) Classification internationale des maladies du sommeil : troubles moteurs liés au sommeil : désordre intrinsèque au sommeil Jambes sans repos (restless leg syndrome :RLS) MPJ

2 Données générales (1) : MPJ MPJ : très fréquent ( 80% des cas) chez patients avec RLS RLS : dysesthésies des jambes lors du repos (le soir ou assis) besoin urgent de se mouvoir (marche) qui soulage. Mais : MPJ fréquents chez patient sans RLS : trouble en soi - 1/3 des patients avec MPJ ont un RLS

3 Données générales (2) : MPJ Début : pas d age mais prévalence augmente avec l age >30% des patients ont > 65 ans = 70% des sujets âgés ont des MPJ>5/h 18% seulement ont une plainte La découverte de MPJ lors de la PSG n est pas synonyme de troubles du sommeil. TTT si plainte seulement en lien avec les MPJ

4 MPJ : caractéristiques (1) - Peut être asymptomatique - Mais patients sévèrement affectés : plainte de SDE ou de difficultés à maintenir son sommeil - Pour le diagnostic (ICSD) : nécessité d un impact : -sur la continuité du sommeil (insomnie) ou sur le fonctionnement diurne (SDE) Parfois le conjoint renseigne sur les mouvements et la sévérité

5 MPJ : caractéristiques (2) - Mouvements : intensité variable (proche d un babinski) dorsiflexion du gros orteil, du pied flexion du genou réflexe de triple retrait parfois bras et corps entier - Vitesse : durée moyenne quelques sec parfois rapide : myoclonie parfois soutenu : dystonie - Côté : uni ou bilatérale, basculant d un côté à l autre

6 MPJ : caractéristiques (3) - Périodicité : sec (15-45) - Durée du burst EMG : 1 à 5 sec amplitude variable - Index de sévérité : nb/h= index de MPJ «brut» : index de MPJ avec microéveils -Par définition : léger >= 5 /h modéré > 25/h sévère > 50/h ou, MPJ+µE>=25/h Parfois > 180/h!! (période de 20 sec pendant 1 h)

8 MPJ : caractéristiques (4) Stades de sommeil -Tous les stades : le plus souvent pendant sommeil léger (I et II) possible aussi dans sommeil profond et REM - également au cours de l éveil intra sommeil ou avant endormissement - une période de MPJ s arrête souvent avec un mouvement du corps : éveils ++ = insomnie Difficultés d endormissement ou maintien du sommeil

9 MPJ : diagnostic (1) - Le plus souvent diagnostic par PSG : (Actimétrie) EMG des jambiers (Classification internationale des troubles du sommeil) : 4 ou + mouvements quel que soit le stade de sommeil avec des bouffées EMG entre 0.5 et 5 sec index de mouvement pour les critères de sévérité -Test diagnostique?: Test d immobilisation : patient assis pendant 30 min ou + -Dosage sanguin : Bilan avec Ferritine

10 EXEMPLE VIDEO

12 MPJ : associations (mais lien réel ou hasard du fait de la grande fréquence ) nécessité d études contrôlées (difficiles) Associations fréquentes : - Pneumo : SAOS et SRVAS :mais persistance possible après PPC facteur de SDE résiduelle, - BPCO - Neuro : narcolepsie (REM dissociée), Parkinson, Neuropathie périphérique, sclérose en plaque - Rhumato : Polyarthrite rhumatoïde, fibromyalgie - Métabolique : diabète, Ferritine, Fer +/- abaissés (RLS), Insuffisance rénale, Anémie - Facteurs exogènes : alcool, caféine (RLS), - Thérapeutique : IRS (inhibiteur recapture sérotonine) Antidépresseurs tricycliques

13 MPJ : Physiopathologie?? - Au cours du sommeil : hypotonie au cours du sommeil lent et et atonie au cours du REM -MPJ : désinhibition du contrôle inhibiteur central du tonus musculaire avec présence d un pace-maker. La localisation du pace-maker est inconnue (niveau segmentaire et central, noyaux gris?) Efficacité du ttt par agoniste dopaminergique et opiacés (RLS): système dopaminergique et endorphines sont impliqués?

15 Traitement TTT symptomatique Fer, (Ferritine basse +/- : dans RLS) (Tardyferron : 50mg/j) vasodilatateur, Vitamines B12, acide folique, magnésium causes : SAOS, SRVAS, Métabolique RECOMMANDATIONS Bonne hygiène de sommeil avec une activité minimale éviter des facteurs favorisants : - caféine, alcool, tabac - Antidépresseurs : IRS (inhibiteur de la recapture de la sérotonine) Fluoxétine (Prozac), Paroxétine (Deroxat) Fluvoxamine (Floxyfral) tricycliques Clomipramine (Anafranil), amitryptiline (Laroxyl)

16 Traitement :conduite (1) Plainte première : trouble du sommeil et SDE : MPJ premier TTT = BZD clonazepam (Rivotril) : dose initiale : 0.2 mg jusqu à 2 mg (1/4 cp à 1 cp le soir) temazepam (Normison) : 15 mg à 30 mg (1 à 3 capsules de 10 mg)

17 Traitement :conduite Si c est insuffisant (cas sévère) un agent dopaminergique peut être ajouté : agoniste dopaminergique pour non répondeur à Ldopa : piribédil (trivastal) : 20 mg/jour bromocriptine (Parlodel): 5-20 mg/jour pergolide (Permax) : mg/jour ( à commencer lentement 0.05 mg par jour) Ldopa/carbidopa (Sinemet, Modopar) : à garder à faible dose pour éviter complication : 100 mg (1/2 cp) au coucher à répéter une fois dans la nuit dose max : 400 mg

18 MERCI DE VOTRE ATTENTION

19 Traitement : TTT primaire : diminution de la plainte et des troubles objectifs Dopaminergique : précurseur dopamine : levodopa, carbidopa agoniste dopaminergique : trivastal, pergolide, bromocriptine Benzodiazepines : clonaepam, temazepam, triazolam, diazepam, lorazepam Opiacé : codeine, propoxyphene, methadone TTT secondaire : moins efficace ou efficacité mal établie anticonvulsivant : gabapentin, carbamazepine, valproate clonidine, baclofene beta bloquants?

20 Physiopathologie?? - pas de générateur cortical des MPJ : (pas de prépotentiel corticaux avant le mouvement) - pas d hyper excitabilité des centres réflexes du tronc cérébral => possible générateur segmentaire spinal : existence de MPJ chez Patient avec transection médullaire totale. Ces générateurs segmentaires pourraient être sous la dépendance d influence supra-segmentaire descendante dans un circuit complexe Pas d anomalie IRM ou PETscan Efficacité du ttt par agoniste dopaminergique et opiacés : systèmes dopaminergique et endorphines impliqués?

21 Traitement: Pas de consensus établi TTT Primaire Dopaminerique : améliore PLM qualité du sommeil : - Précurseurs dopamine : les premiers utilisés : risque de rebond des symptômes dans la seconde moitié de la nuit tendance à voir des symptômes dans la journée carbidopa ou L-dopa : dose typique : 25/100 à 100/400 avant d aller au lit et durant la nuit (pas de dyskinésie comme dans le TTT au long cours des Parkinsoniens - Agonistes dopaminergiques : (action directe sur les récepteurs) : Bromocriptine : 5-20 mg trivastal : pergolide : 0.1 à 0.6 mg (dose à augmenter de 0.05mg/jour en raison de secondaires : hypotension, malaise gastrique, congestion nasal à prendre avant le coucher pramipexole (USA et Canada en cours d AMM) : 0.3 mg/jour

22 Traitement (2) Opiacé : assez utilisé pour RLS pas très efficace pour PLM Codéine : mg/jour propoxyphène : mg/jour (pas efficace sur MPJ) methadone : 5-30 mg/jour Benzodiazepines : MPJ et RLS à prendre le soir au coucher augmente la qualité du sommeil et diminue sa fragmentation : Clonazepam : mg temazepam : mg triazolam : mg Anticonvulsivants (gabapentin) pour RLS pas efficace sur MPJ Baclofene : améliore les symptomes en réduisant les µe lié au MPJ Fer : diminué dans RLS (ferritine basse): supplémentaion améliore RLS : pas constant fréquent chez femme et femme enceinte Vitamine C, B12 E : assez spéculatif mais essayer Ttt sclérothérapie (varice, insuffisance veineuse)

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