MANUEL MANAGEMENT. de la qualité et de la prévention des risques

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1 MANUEL MANAGEMENT de la qualité et de la prévention des risques Mars 2013

2 Sommaire ENGAGEMENT DE LA DIRECTION 3 1 L EXCELLENCE AU SERVICE DES PATIENTS SANTE SERVICE : UN ETABLISSEMENT DE REFERENCE DES POLES D EXCELLENCE EN DEVELOPPEMENT LES PATHOLOGIES TRAITEES LES REPONSES APPORTEES PAR SANTE SERVICE UNE STRATEGIE POUR GUIDER LES ACTIONS DES ORIENTATIONS STRATEGIQUES POUR AMELIORER L EFFICIENCE UNE POLITIQUE QUALITE, DEVELOPPEMENT DURABLE ET PREVENTION DES RISQUES AMBITIEUSE DES VALEURS DE REFERENCE (CF. CHARTE DES VALEURS DE SANTE SERVICE) UNE ORGANISATION ADAPTEE ET REACTIVE UNE ORGANISATION PERMETTANT D ETRE AU PLUS PRES DES PATIENTS ET DES PRESCRIPTEURS CONFERENCE MEDICALE (CM) ET SES COMITES COMMISSION DES RELATIONS AVEC LES USAGERS ET DE LA QUALITE DE PRISE EN CHARGE (CRUQP) COMMISSION DES SOINS ET DE REEDUCATION COMITE D HYGIENE, DE SECURITE ET CONDITIONS DE TRAVAIL (CHSCT) DES COMITES DE PROJET ASSURANT DES MISSIONS PONCTUELLES UNE PERMANENCE 24H/24H 19 2 DES PROCESSUS PERFORMANTS CENTRES SUR LE PATIENT LE PATIENT AU CŒUR DU PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE UN CIRCUIT DES PRODUITS DE SANTE CENTRALISE ET OPTIMISE UN DOSSIER PATIENT COMME SUPPORT DE LA PRISE EN CHARGE UN SYSTEME D INFORMATION EN DEVELOPPEMENT CONTINU AU SERVICE DES PROFESSIONNELS DE LA GESTION AU MANAGEMENT DES RESSOURCES HUMAINES 27 3 UNE DYNAMIQUE D AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE, DE LA PREVENTION DES RISQUES ET D EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES LA PLACE DES REPRESENTANTS DES USAGERS LA MESURE DE LA PERFORMANCE LA MISE EN APPLICATION DES BONNES PRATIQUES DE MANAGEMENT DE PROJET LA PREVENTION DES RISQUES LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES LE TRAITEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES GRAVES LA COORDINATION DES VIGILANCES LA POLITIQUE DE PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX LA GESTION DES CRISES LE DEVELOPPEMENT DURABLE LA GESTION DOCUMENTAIRE L EVALUATION ET L EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES LES ENQUETES DE SATISFACTION 36 Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013 Page 2/36

3 Engagement de la Direction La lecture des enquêtes de satisfaction réalisées par notre établissement au cours de ces dernières années met en évidence la notoriété de Santé Service auprès de ses prescripteurs et la qualité des soins dispensés aux patients. Cette qualité de prise en charge est le fruit de la compétence et du professionnalisme des équipes intervenant auprès du patient dans le respect de ses droits. Elle est aussi le fruit d une série d attitudes individuelles et collectives constamment répétées, et de l esprit de progrès qui, au coeur de nos démarches, animent notre établissement. Au-delà de la conformité, la démarche qualité doit nous mener vers l excellence. Il s agit d anticiper et d intégrer, quels que soient les domaines, des réflexes d évaluation, d analyse de risques et de recherche de progrès continu. C est surtout l assurance que, au-delà des figures imposées par les normes externes, chaque patient traité par Santé Service puisse bénéficier de la meilleure prise en charge. Pour une large part, cette ambition repose sur une organisation centrée sur la mise en œuvre des pratiques professionnelles adaptées aux besoins des patients, ainsi que sur la compétence et l implication des équipes de Santé Service et des intervenants libéraux et hospitaliers. La volonté d obtenir un niveau élevé de satisfaction des patients et des autres parties prenantes est le défi quotidien auquel chacun doit contribuer dans le cadre de ses activités. René DRIVET Directeur Général Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013 Page 3/36

4 Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013 Page 4/36

5 1 L excellence au service des patients 1.1 Santé Service : un établissement de référence Crée en 1958 sur l initiative de la Ligue nationale contre le cancer et du Professeur DENOIX, alors directeur de l Institut Gustave Roussy, Santé Service, association loi 1901 participant au service public hospitalier, est la structure d hospitalisation à domicile (HAD) la plus importante d Ile-de-France avec une capacité autorisée de 1200 places. Santé Service assure au domicile du patient dans des conditions de sécurité et de confort psychologique tous les soins médicaux et paramédicaux prescrits par un médecin libéral ou hospitalier. Le statut d établissement de santé privé d intérêt collectif (ESPIC) de Santé Service conforte son rôle et ses deux spécificités majeures : son caractère désintéressé et son ouverture à l ensemble des publics. L HAD s adresse aux patients atteints de pathologies graves, aiguës ou chronique, évolutives et/ou instables qui, en l absence d un tel service, seraient hospitalisés. Les soins assurés peuvent être des soins ponctuels, des soins continus ou des soins de réadaptation. De par sa taille, Santé Service est la première structure d HAD de la région et de France. Elle collabore avec plus de 300 établissements prescripteurs en Ile-de-France. La mise en place de conventions de coopération (accompagnée pour les établissements de santé d une charte d engagement) avec plus de 320 établissements hospitaliers et d hébergement pour personnes âgées dépendantes permet de garantir au patient une continuité des soins et une qualité de prise en charge. L adhésion en outre à une vingtaine de réseaux de santé facilite la continuité des soins. L organisation de Santé Service repose sur un dispositif de 3 pôles territoriaux, une pharmacie à usage intérieur et des services logistiques, et 25 antennes hospitalières (situées pour la plupart dans des hôpitaux) et un siège social. L établissement assure la permanence et la continuité des soins 24h/24h, 365 jours par an. Depuis 2008, une activité de soins infirmiers à domicile complète le dispositif HAD de Santé Service. En 2012, Santé Service a accueilli plus de patients au titre de ses activités de soins. Au cours de l exercice, clos le 31 décembre 2012, l activité a été de journées La moitié de l activité de Santé Service est représentée en 2012 par 2 modes majeurs de prise en charge : pansements complexes (28,5%), et soins palliatifs (22,5%). Répartition des modes de prise en charge par journée en 2012 Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013 Page 5/36

6 Evolution de l activité au cours des 4 dernières années : La prise en charge à domicile ne peut réussir que si les soins techniques sont accompagnés d une prise en charge globale et multidisciplinaire des besoins du patient et de son entourage : prise en charge sociale, éducation thérapeutique et prévention dans le respect des habitudes et des rythmes de vie. Fort de sa notoriété et de ses développements, Santé Service couvre l ensemble des métiers de l hospitalisation à domicile, et coordonne un réseau de professionnels en mesure de proposer une offre globale et polyvalente au plan régional. La prise en charge globale des patients fait intervenir un très grand nombre de partenaires libéraux : Partenaires extérieurs en 2012 Spécialités Nombre Médecins 1568 Infirmières libérales 1208 Kinésithérapeutes 621 Laboratoires 272 Sage femmes 157 Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013 Page 6/36

7 Dans le respect de ses valeurs et dans la continuité de son histoire, Santé Service, pour rester un acteur de référence dans le domaine de l HAD, a développé une politique de qualité ambitieuse centrée sur la satisfaction du patient, tenant compte des aspects médico-économiques. Santé Service constitue ainsi une alternative à l hospitalisation et un complément à l hôpital classique. Il est amené à collaborer de plus en plus avec les autres secteurs comme le médico-social et le social, afin de contribuer à la réussite du processus global de prise en charge. 1.2 Des pôles d excellence en développement Depuis plusieurs années, des pôles d excellence sont développés, afin de garantir le haut niveau de qualité attendu par les patients et prescripteurs Les pathologies traitées Santé Service s adresse à des patients atteints de pathologies graves, aiguës ou chronique, évolutives et/ou instables qui, en l absence d un tel service, seraient hospitalisés. Répartition des journées par pathologies (en pourcentage) en 2011 et 2012 Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013 Page 7/36

8 Le traitement du Cancer La prise en charge des patients en cancérologie est un véritable enjeu de santé publique. L HAD est un acteur important pour y répondre en tant qu alternative à l hospitalisation. Santé Service s inscrit dans les recommandations nationales actuelles en : mettant en place une pluridisciplinarité dans le traitement du cancer, utilisant les référentiels validés adaptés à la pratique en HAD, en participant de façon active au travail en réseau (mise en place de conventions et travail en complémentarité avec les réseaux territoriaux de cancérologie et de soins palliatifs ainsi qu avec les réseaux régionaux correspondant à ces deux thématiques), participant aux groupes de travail de l INCA (réflexion sur l articulation réseaux/had, élaboration de recommandations de bonnes pratiques ) Les réponses apportées par Santé Service La prise en charge en chimiothérapie La prise en charge des patients confiés à l hospitalisation à domicile pour chimiothérapie se traduit le plus souvent par un processus d hospitalisation itératif. Chaque cure repose sur les prescriptions et accord du médecin oncologue et après consentement du patient. Le processus d information du patient et celui de la traçabilité de la prise en charge dans le dossier du patient sont des éléments fondamentaux de la démarche mise en œuvre. Un guide interne de bonnes pratiques, élaboré sous la conduite d un médecin clinicien, a été déployé au sein de l établissement. L objectif du guide est : d offrir un support méthodologique utilisable par tous les professionnels intervenant dans la prise en charge des patients en chimiothérapie, d être une aide à l évaluation de l organisation et des pratiques à chaque étape du circuit et à chacune des phases du séjour du patient dans le cadre de l HAD. Ces travaux ont permis l évaluation de la prise en charge en cancérologie et l amélioration des pratiques. En 2007, la mise en place d une unité centralisée de reconstitution des cytostatiques, dans les locaux de la pharmacie à usage intérieur de Santé Service, a aussi permis d optimiser et de sécuriser le processus de préparation et de distribution des chimiothérapies qui sont administrées à domicile. Un plan de formation spécifique ainsi que des ateliers sont mis en œuvre chaque année, afin de maintenir un haut niveau de compétence dans l administration et la surveillance des chimiothérapies. Seuls les professionnels spécifiquement formés interviennent dans les prises en charge en cancérologie Les soins palliatifs Santé Service est un acteur important en tant qu alternative à l hospitalisation, visant à : garantir une prise en charge globale de qualité tant médicale que sociale et psychologique, assurer une coordination systématique des soins entre l hôpital et la ville, donner l accès à l information aux patients, acteurs de leur combat, humaniser l accompagnement thérapeutique des personnes malades, améliorer la qualité de vie du patient et l acceptabilité de son traitement. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013 Page 8/36

9 Le développement de la démarche palliative à domicile fait appel à un travail de collaboration entre les différents dispositifs existants au bénéfice du malade et de ses proches : acteurs libéraux, services de soins infirmiers à domicile, services de gardes malades, structures hospitalières de recours, et, quand ils existent, réseaux de soins palliatifs. Santé Service s inscrit dans ce schéma en s appuyant sur une équipe de soins palliatifs (ESP) dans chaque pôle constituée de 3 professionnels formés (médecin, infirmière, psychologue). L équipe référente en soins palliatifs intervient à la demande des patients, de l entourage et des équipes soignantes. Ses missions sont les suivantes : former et accompagner les soignants dans leur approche des situations difficiles en soins palliatifs : spécificité des soins, accompagnement de la souffrance des malades et de leurs proches, participer à l élaboration d un projet thérapeutique spécifique lors des réunions pluridisciplinaires. Les ESP travaillent en étroite collaboration avec les hospitaliers et sont animées par un médecin expert en soins palliatifs. De plus, Santé Service développe un plan de formation systématisé pour les soignants en soins palliatifs et techniques de surveillance. Ainsi nombre de professionnels sont formés chaque année, auxquelles viennent s ajouter les sensibilisations conduites par le médecin clinicien expert. En outre, un référentiel interne de bonnes pratiques, complété de fiches de surveillance et de bons réflexes, a été déployé au sein de la structure afin de définir les modalités spécifiques d accompagnement des patients en HAD. Ces travaux ont permis l évaluation de la prise en charge et l amélioration des pratiques. Un accompagnement spécifique des professionnels intervenant dans la prise en charge en soins palliatifs est par ailleurs assuré : rendez vous avec un psychologue à la demande, réunion de supervision, rencontre avec le cadre. Des réflexions éthiques sont organisées au cas pas cas avec l équipe pluridisciplinaire, et des séminaires et rencontres sont développés par le cadre expert en éthique. Une dynamique de projet est mise en œuvre par le médecin expert et des rapports d activité sont établis annuellement La prise en charge de la douleur Véritable enjeu de Santé Publique, l évaluation et la prise en charge de la douleur sont également des critères de qualité d évolution d un système de santé. La lutte contre la douleur répond avant tout à un objectif humaniste, éthique et de dignité de l Homme. L évaluation de l intensité de la douleur est un temps fondamental dans l approche de la douleur. De même, la complexité des processus de prise en charge en HAD nécessite une définition claire des rôles de chacun, la description des bonnes pratiques, des modalités de coordination entre professionnels, et un dispositif de formation systématisée. Un pôle interne de référents, ayant suivi une formation spécifique sur la prise en charge de la douleur, met à disposition son expertise auprès des professionnels de Santé Service, des médecins traitants et des partenaires libéraux. Une évaluation systématique de la douleur est réalisée pour chaque patient au premier jour de prise en charge. Un référentiel interne de bonnes pratiques, élaboré par le comité de lutte contre la douleur (CLUD), a été déployé au sein de l établissement afin de définir : les modalités spécifiques de prise en charge de la douleur des patients en HAD, les outils facilitant l évaluation de la douleur à chaque étape de la prise en charge, Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013 Page 9/36

10 les modalités de coordination avec les médecins traitants et les médecins prescripteurs. Ces travaux ont permis l évaluation de la prise en charge de la douleur et l amélioration des pratiques. Le dynamisme impulsé par le CLUD, sous la présidence d un médecin expert, et le plan de formation interne déployé chaque année avec des formations obligatoires, sont autant de garanties destinées à faire progresser la qualité des traitements de la douleur L éducation thérapeutique Ce mode de prise en charge constitue à bien des égards un véritable enjeu de santé publique, qui trouve pleinement sa place dans une structure d hospitalisation à domicile. L intervention à domicile est en effet un moment privilégié pour procéder à ce type de démarche, permettant de préparer le patient à plus d autonomie et à devenir davantage acteur de sa prise en charge. Au sein de l établissement, un groupe ressources, s appuyant sur un comité stratégique en éducation thérapeutique, offre son expertise aux acteurs de la prise en charge. Il est piloté par un médecin expert en éducation thérapeutique. Ce dernier participe à des travaux au niveau national. La démarche éducative en HAD s est structurée au travers d un référentiel interne. Il définit les quatre grandes étapes de la prise en charge en éducation thérapeutique : Elaboration d un diagnostic éducatif, Définition d un programme personnalisé avec des priorités d apprentissage, Planification et mise en œuvre des séances d éducation, Réalisation d une évaluation portant sur les compétences acquises, le déroulement du programme d éducation. Un programme spécifique de formation est déployé auprès de référents dans le but d améliorer les pratiques éducatives. L évaluation du processus d éducation thérapeutique et la mise en place d indicateurs permettent une amélioration des pratiques en la matière La prise en charge en nutrition La création fin 2007 du comité de liaison alimentation et nutrition (CLAN) est entrée naturellement dans la démarche de Santé Service, qui depuis longtemps a fait sienne cette orientation. Une équipe de 7 diététiciennes à domicile accomplit un travail essentiel autant en matière de prise en charge des patients et de formation des professionnels, que de recherche permanente et de travaux sur la nutrition, pour faire progresser ce processus de prise en charge. La création du Clan a permis d optimiser ce travail en apportant des outils d aide à l évaluation, en proposant des réponses rationnelles pour l amélioration du service rendu au patient. Les pratiques de prise en charge permettent tout particulièrement de : systématiser l évaluation de la dénutrition à l admission, développer des actions éducatives pour le patient et les aidants La prise en charge en obstétrique L activité de Santé service en ce domaine est importante. Elle est largement assurée par un réseau de sagesfemmes libérales. De réels progrès ont été fait ces dernières années pour mieux organiser et contrôler l intervention des sages-femmes libérales. L activité est en effet encadrée par un cadre sage femme référent qui assure le lien avec les maternités, les sages femmes libérales et les équipes de Santé Service. Le transfert d informations entre le secteur hospitalier et Santé Service a été optimisé au travers du déploiement des fiches d admission et de liaison spécifiques à la prise en charge obstétrique. Le dispositif de partage de l information sur les bonnes pratiques s appuie sur un guide de collaboration destiné aux sages femmes libérales, comprenant notamment des protocoles de suivi de la mère et du nourrisson. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 10/36

11 La prise en charge des pansements complexes L activité de Santé Service en ce domaine est très importante. Des professionnels formés interviennent auprès des patients dans le cadre de ses soins très spécifiques. Une veille active en la matière, auxquelles s ajoutent des actions de formation avec entre autres la préparation de diplôme universitaire et la participation à des congrès, permet à l établissement de disposer de compétences à jour Le développement de prises en charges spécifiques Santé Service est engagé dans le développement de prises en charges spécifiques comme notamment la néonatalogie, la pédiatrie et la rééducation. Pour cela, l Association s est dotée des moyens nécessaires avec des équipes spécialisées de puéricultrices, de pédiatre, et de masseurs kinésithérapeutes, d expertises métiers, de moyens en matériels et produits. Les dispositions organisationnelles adaptées sont déployées afin d atteindre les objectifs attendus et répondre au mieux aux besoins des patients ciblés et des besoins des nouveaux prescripteurs La prise en charge psycho sociale La coordination psycho sociale est assurée par l équipe sociale et celle des psychologues. L'objectif est de prendre en compte les aspects psychologiques et sociaux du patient, en concertation avec les équipes médico-soignantes et de mettre en place en cas de besoin les dispositifs d'aide et de suivi. Les psychologues ont pour mission de soulager la souffrance psychique du patient liée au vécu de la maladie, aux traitements et aux effets secondaires qui en résultent. Ils interviennent également auprès des familles et peuvent assurer un suivi après le décès du malade. Les assistants sociaux proposent au patient des solutions les mieux adaptées à la situation pour permettre le meilleur déroulement possible de l hospitalisation en tenant compte du contexte socio géographique et financier, familial, relationnel et spirituel du malade. Des auxiliaires ménagères peuvent intervenir au domicile en tant que de besoin, afin d améliorer les conditions de vie et de confort du malade (courses, aide au repas, entretien du linge, ménage). 1.3 Une stratégie pour guider les actions Des orientations stratégiques pour améliorer l efficience Le projet d établissement a privilégié quatre axes stratégiques majeures dans le but de renforcer l expertise et la polyvalence de l établissement ainsi que son ancrage territorial au sein de la région. Les 4 axes sont : Réaffirmer les missions de Santé Service Les orientations retenues sont de : Assurer la permanence des soins, Renforcer le rôle joué dans le domaine des soins palliatifs, Etre acteur dans le domaine de la formation, Conforter l offre d éducation thérapeutique à domicile, Contribuer à la lutte contre la précarité sociale. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 11/36

12 Répondre aux attentes des prescripteurs Il doit se faire en s appuyant sur les dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux Rester centré sur le domicile et les pathologies chroniques, Elargir le portefeuille d activités de Santé Service, Rechercher l excellence, Faire de la prise en charge et du parcours du patient l enjeu central. Renforcer les partenariats L objectif de Santé Service est de : Mieux répondre aux besoins de proximité Fidéliser les partenariats existants Mieux assurer la permanence des soins Renforcer les liens avec les professionnels de santé libéraux Adapter le pilotage aux enjeux stratégiques Santé Service doit : Adapter son pilotage pour lui permettre une réactivité opérationnelle journalière et une adaptation stratégique permanente, Mettre en place une organisation efficiente et en faire un avantage concurrentiel Une politique qualité, développement durable et prévention des risques ambitieuse Santé Service exerce ses activités dans un souci constant d amélioration de la qualité de ses services. L établissement réalise ainsi, année après année, des investissements pour moderniser ses installations et équipements, et met en place des enquêtes de «satisfaction» à destination des patients, des prescripteurs, des partenaires. La politique qualité, développement durable et prévention des risques engagée a pour objectif premier la satisfaction des patients, de leurs proches et des parties prenantes à la bonne marche de l établissement : prescripteurs, partenaires externes, représentants des usagers, autorités de tutelle... La démarche qualité, prévention des risques et développement durable repose sur 4 axes : Maintenir l efficacité de la démarche qualité : Prendre une orientation client, Se maintenir à un haut niveau d excellence opérationnelle, S appuyer sur un management structuré et réactif, Placer la satisfaction des attentes de ses équipes au centre de toutes les activités, Développer des relations efficaces et à long terme avec les partenaires. Approfondir la sécurité et la gestion des risques Développer une gestion globale des risques au travers d une approche systémique, Optimiser la réduction des risques pour répondre aux besoins des patients et assurer la veille et la sécurité sanitaire, Garantir la sécurité des patients et des professionnels, Assurer un management opérationnel de la prévention du risque infectieux. Prendre en compte le développement durable Garantir le pilotage stratégique de la démarche développement durable, Economiser les ressources naturelles et énergétiques à périmètre constant, Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 12/36

13 Réduire les impacts environnementaux, Développer des actions sociales auprès des professionnels, Déployer une politique d achats éco-responsables, Etre force de propositions auprès des patients, entourages et partenaires par le développement d approche innovante en développement durable. Garantir le développement de la culture de l évaluation et du résultat Développer une politique coordonnée et centralisée des évaluations, Garantir une culture pérenne de l évaluation des pratiques professionnelles en lien avec les instances, Développer des méthodes d évaluations en tenant compte de la spécificité du domicile. 1.4 Des valeurs de référence (cf. Charte des valeurs de Santé Service) En offrant la possibilité de vivre une hospitalisation chez soi dans les mêmes conditions de qualité et de sécurité qu à l hôpital, Santé Service assure à la fois une mission de soin mais aussi une mission de soutien de la personne en favorisant le maintien du malade au cœur de son environnement familial et social. Santé Service fonde son action, son organisation, sa qualité de soins et son ambition sur des valeurs profondes et partagées par toutes ses équipes. Ces valeurs, qui sont de véritables références pour les collaborateurs comme pour les partenaires, orientent l'engagement de Santé Service envers le malade et sa famille. Elles constituent la base des principes d'actions et des règles de conduite qui gouvernent Santé Service au quotidien. Elles sont décrites dans une charte qui met en avant 3 familles de valeurs : Le malade au cœur du dispositif Le respect de la personne et de son entourage Intervenant au domicile de la personne malade, Santé Service s'appuie prioritairement sur le consentement et sur le respect de la personne et de son entourage à travers les droits reconnus du malade. Ses collaborateurs respectent l appartenance culturelle, ethnique et religieuse des malades et de leur entourage. Ils sont formés à l écoute et appliquent des règles de confidentialité. La prise en charge s appuie sur la collaboration du malade et sur l aide de son entourage. Soucieuse de respecter la dignité et l autonomie du malade, Santé Service met tout en œuvre pour favoriser son information. La qualité de la pratique professionnelle Le respect de la personne malade réside en particulier dans la qualité des pratiques professionnelles apportées en réponse à la pathologie traitée. Santé Service assure cette qualité au travers des compétences mobilisées qui couvrent tous les aspects de la prise en charge, et coordonne l ensemble des intervenants. Des équipes impliquées et mobilisées Des femmes et des hommes partageant des valeurs communes Les personnels de Santé Service constituent la principale richesse de l'association. Santé Service met tout en œuvre pour donner du sens au travail et aux missions de chacun et promouvoir un esprit d'équipe favorable à la réalisation des missions de tous. L association privilégie en effet la formation et le développement des compétences. Elle assure le développement des compétences au travers de ses processus d'intégration des nouveaux collaborateurs, de ses actions de formation continue et de l'évaluation de ses pratiques professionnelles. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 13/36

14 Une responsabilisation encouragée dans le respect des règles internes et externes Les personnels de Santé Service sont amenés à intervenir au domicile du malade, le plus souvent seuls. Santé Service met en œuvre un fonctionnement fondé sur la confiance, la responsabilisation ainsi que sur une organisation reposant sur la définition précise des rôles et des missions de chacun. Le respect du cadre de travail par tous est la condition impérative qui permet la qualité des soins et la sécurité du malade. Une performance fondée sur la qualité et l innovation Pour assurer sa mission, Santé Service coordonne les interventions de nombreux professionnels. Elle est engagée dans une démarche de prévention des risques et d amélioration continue de la qualité fondée sur l identification des processus et l évaluation des pratiques professionnelles. A cette fin, elle a mis en place des procédures et instructions, des circuits d information et de décision. Elle mesure aussi la satisfaction des malades, de ses prescripteurs, de ses partenaires et de ses personnels. Elle est également engagée dans une démarche de maîtrise économique indispensable pour financer ses actions de progrès. Elle favorise l innovation dans le domaine du soin et de la gestion pour perpétuer son rayonnement. Un ancrage régional en cohérence avec l environnement Une ouverture sur l'extérieur en réponse aux besoins des malades Santé Service dispose d une expertise solide et durable dans le domaine de l hospitalisation à domicile. De ce fait, la démarche de Santé Service est de la promouvoir auprès des médecins prescripteurs hospitaliers et de ville, afin de répondre aux besoins des malades qui demandent à être traités chez eux. Une coopération de proximité Pour apporter une réponse appropriée, dans le respect du libre choix du malade, Santé Service s appuie sur ses propres équipes et fait également appel aux professionnels de santé de ville pour assurer un soin de proximité et de qualité dans des conditions de sécurité optimales sur toute l Ile-de-France. Une démarche cohérente avec l'environnement institutionnel La réponse de Santé Service s inscrit dans un schéma régional d'organisation sanitaire. Santé Service entend conforter sa position à travers son organisation territoriale, ses partenariats, sa polyvalence et ses valeurs. 1.5 Une organisation adaptée et réactive Une organisation permettant d être au plus prés des patients et des prescripteurs Pour une distribution optimale de ses prestations, Santé service est organisée en antennes et pôles. Les vingt trois antennes hospitalières, placées sous la direction de la directrice de la clientèle, ont pour mission d évaluer les besoins du patient, de préparer le retour du malade au domicile, d assurer le lien avec l établissement de santé prescripteur durant le séjour. Elles sont implantées sur les territoires de santé desservis par l établissement. Les trois pôles (pôles de soins), placés sous la responsabilité de directeurs de pôle, couvrent chacun une zone géographique de l Ile-de-France. Ils assurent l organisation et la coordination des soins au domicile du malade. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 14/36

15 Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 15/36

16 L organisation se veut évolutive permettant de réagir à toute évolution interne et externe. Les instances de pilotage sont définies et elles assurent des missions permanentes Conférence Médicale d Etablissement (CM) et ses comités La Conférence médicale a un rôle consultatif. Son rôle est d inspirer une politique médicale compatible avec les spécificités de l hospitalisation à domicile. Ses attributions sont les suivantes : Elle donne un avis sur : - Le projet d établissement et le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens, - Le règlement intérieur, - L état des prévisions de recettes et de dépenses, le compte administratif, - La politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, le projet de soins, - La politique de l établissement en matière de participation aux réseaux de santé, - La politique d organisation de l évaluation des pratiques professionnelles. Elle prépare le projet médical d établissement. Elle organise la formation médicale continue et l évaluation individuelle des pratiques professionnelles des membres de droit. Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales s inscrit dans le cadre du renforcement des vigilances. Son objectif principal est de mettre en place un dispositif de lutte et de surveillance des infections nosocomiales. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 16/36

17 Le CLIN a pour mission : De proposer et mettre en place une organisation de la lutte contre les infections associées aux soins au domicile, intégrant les aspects de prévention dont l élaboration de bonnes pratiques d hygiène, De mettre en place un dispositif de surveillance des infections associées aux soins et d évaluation des actions menées, De proposer des actions d information et de formation. Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) Le Comité de lutte contre la douleur participe à la définition et à la mise en œuvre de la démarche d amélioration continue de la qualité de la prise en charge de la douleur au sein de Santé Service. Il exerce les missions suivantes : Définition de la politique de lutte contre la douleur, Mise en œuvre des moyens de lutte contre la douleur, Evaluation périodique des actions de lutte contre la douleur, dont les résultats sont utilisés pour les programmes d actions ultérieurs, Définition d actions d information et de formation de l ensemble des professionnels de l établissement en matière de lutte contre la douleur, Participation à la politique de réduction de la iatrogénie, Mise en place d actions de communications internes et externes, en particulier vis à vis des professionnels libéraux intervenant dans la prise en charge, Mise en place d une liaison avec la prise en charge en soins palliatifs. Le Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) Conformément aux dispositions réglementaires, le COMEDIMS a pour mission de : Participer à la définition de la politique du médicament et des DMS de l établissement, Lutter contre les affections iatrogènes, dues aux médicaments ou aux dispositifs médicaux. Le COMEDIMS élabore la liste des médicaments et des dispositifs médicaux dont l usage est recommandé dans l établissement. Il émet des recommandations sur les médicaments et sur l utilisation des dispositifs médicaux à partir des évaluations réalisées par les équipes de soins. Il effectue un suivi des consommations des DMS. Il organise des séances de formation concernant les dispositifs médicaux stériles. Il définit le circuit le plus approprié pour les médicaments et les DMS dans le cadre de l activité au domicile. Il effectue une évaluation de ses recommandations et établie des bilans chiffrés. Le Comité de liaison alimentation nutrition (CLAN) Les principales missions de ce comité sont : De proposer les modalités d évaluation de la dénutrition à l admission et en cours de prise en charge, De proposer les actions d éducation du patient dans le domaine de la nutrition, De proposer toutes actions d amélioration relatives à la nutrition, dans le cadre de la démarche d amélioration de la qualité, De proposer des actions d information et de formation, De définir un programme annuel d actions tenant compte des spécificités de l HAD et des orientations nationales et régionales, La Commission des vigilances sanitaires réglementaires Au travers de la commission des vigilances sanitaires réglementaires, la coordination des vigilances a pour rôle de : Définir les conduites à tenir et les procédures entourant les différents risques sanitaires, Gérer les alertes et organiser le suivi, Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 17/36

18 Transmettre à la cellule de gestion des risques, les informations nécessaires pour assurer une gestion statistique des indicateurs Proposer des actions de prévention, Proposer, coordonner et mettre en place des actions de communication à l usage des soignants et des professionnels libéraux intervenant dans la prise en charge en HAD, Informer des résultats des actions entreprises, Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de Prise en charge (CRUQP) Cette commission a pour mission de : Veiller au respect des droits des usagers, Contribuer à l amélioration de la qualité de l accueil des personnes malades et de leurs proches et à celle de la prise en charge, Faciliter les démarches des patients et de leurs proches Commission des soins et de rééducation La Commission des soins a un rôle consultatif. Elle émet ainsi des avis sur : L organisation générale des soins et de l accompagnement des patients, dans le cadre du projet de soins, La recherche dans le domaine des soins et de la rééducation, L élaboration d une politique de formation, L évaluation des pratiques professionnelles, La politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, Le projet d établissement et l organisation de l établissement Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) Présidé par le directeur des ressources humaines, en collaboration avec les médecins du travail et un spécialiste de la sécurité, le CHSCT examine toute proposition concernant la prévention et la réduction des risques professionnels. Il émet des avis sur la politique et les actions en matière de conditions de travail. Le CHSCT de Santé Service est particulièrement attentif aux problématiques de stress, de risques infectieux, routiers et dorsolombaires. Aussi, de nombreuses actions de sensibilisation, formation, amélioration de postes sont engagées dans ces domaines. Le CHSCT analyse également les causes des accidents de travail dans le but d identifier les actions de prévention à mettre en place Des comités de projet assurant des missions ponctuelles Les projets stratégiques pour l établissement sont pilotés par des comités de pilotage spécifiques (comité de pilotage refonte du progiciel dossier patient, comité de pilotage mise en place de la pharmacie, ), selon les bonnes pratiques de management de projet. Les démarches projets associent les professionnels volontaires aux groupes de travail pour enrichir la réflexion et évaluer la faisabilité des solutions proposées. Chaque projet est placé sous la responsabilité d un chef de projet qui assure la coordination avec les autres projets de l établissement et un reporting régulier à la Direction générale. Des outils informatiques permettent une gestion des plannings des projets. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 18/36

19 1.5.7 Une permanence 24h/24h La continuité de service est assurée de nuit par une équipe de soignants : cadres de santé et infirmiers. La mise en œuvre d un système d astreinte permet de garantir une écoute et une réactivité de jour comme de nuit, en semaine et le week-end. L astreinte se fait à plusieurs niveaux, en fonction des besoins, internes ou externes. Un ou plusieurs professionnels d astreinte peut être interpellé, du fait de la présence de : - L astreinte médicale, - L astreinte soignante, - L astreinte pharmaceutique, - L astreinte administrative, - L astreinte informatique. Chaque type d astreinte fait l objet de procédure spécifique. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 19/36

20 2 Des processus performants centrés sur le patient L approche par les processus est particulièrement opérationnelle et dynamique. Elle permet de garantir la contribution de chacun à l atteinte des objectifs et au service à rendre aux patients. Les activités de Santé Service sont organisées en processus clé. Chaque processus est piloté dans une optique d amélioration continue et de satisfaction des «clients» internes et externes. La maîtrise des interfaces entre les processus est garantie par la mise en œuvre de contrat interne. Piloter la stratégie Pilotage stratégique Piloté par le Directeur Général Manager Management la qualité de la et la prévention qualité et des de risques la prévention des risques Piloté par la Responsable Qualité Gestion financière Gestion financière Piloté par le Directeur Général Besoins des patients / partenaires Prise en charge des patients Prise en charge des patients (intégrant la dimension sociale) Piloté par les directrices (intégrant des soins la et dimension de la clientèle sociale) et le pr ésident de la CME Gestion Gérer le du dossier dossier patient patient Piloté par le médecin responsable de l information médicale Circuit des médicaments et dispositifs médicaux Piloté par le pharmacien gérant Satisfaction des patients / partenaires Manager Management les des ressources ressources humaines Piloté par le Directeur RH Gérer les Gestion ressources des techniques ressources techniques Piloté par le Directeur des services centraux Gérer Gestion le système du d information système Piloté par le Directeur d information informatique Piloter la communication Pilotage de la communication Piloté parle Directeur Général Le comité qualité, instance de coordination des actions des différents processus, a pour mission essentielle de : Impulser les objectifs de la politique qualité, et développement durable, définir les plans d amélioration, et en assurer leur suivi, Désigner les responsables d actions qualité, les pilotes des groupes chargés des différents thèmes des référentiels et activités ciblées, Valider les travaux des groupes d amélioration et des groupes d auto évaluation, Veiller à la cohérence d ensemble des différentes actions qualité et garantir les résultats, Relayer l information et la communication sur l ensemble de la démarche, Proposer un plan de formation destiné à l accompagnement à la mise en œuvre de la politique d amélioration continue de la qualité. Assurer la conduite générale de la procédure de certification, et assurer la mise en place du dispositif d auto évaluation Le management par la qualité repose sur les directeurs et responsables de services, dont la mission est le déploiement de la démarche qualité et prévention des risques auprès des professionnels de l établissement. Ils veillent : à la mise en œuvre des plans d actions qualité, prévention des risques, développement durable et évaluations, à la mise en applications des processus conformément aux procédures en vigueur, Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 20/36

21 Circuit des médicaments et dispositifs médicaux Gérer le dossier patient à la communication autour de la démarche. Ils participent aux comités et d amélioration à la cellule qualité. remontent les informations, dysfonctionnements, et suggestions 2.1 Le patient au cœur du processus de prise en charge Placé sous le pilotage de la Direction de l Organisation des Séjours et du Président de la Conférence médicale, le processus de prise en charge a pour cœur la satisfaction du patient. Ledit processus est décrit, maîtrisé, mis sous contrôle, et évalué au moyen de procédures, protocoles, évaluations, indicateurs, audits cliniques. Même si la prise en charge est pluridisciplinaire en faisant intervenir des compétences différentes correspondant à l état de santé du patient et à son suivi, elle reste individualisée autour d un projet de soins personnalisé établi dés l admission avec le médecin prescripteur et le patient. Le consentement de ce dernier est recueilli et son information se fait tout au long du séjour. L écoute est quotidienne. Un accompagnement auprès de la famille et son entourage peut être proposé par des professionnels habilités. De même, la coordination entre les différents professionnels est fondamentale. Dans un établissement d hospitalisation à domicile, il est indispensable en effet d intervenir en parfaite complémentarité et transparence avec les médecins prescripteurs, les médecins traitants, et les prestataires externes libéraux. L optimisation des modes de communication, de concertation et de coordination est la clé pour réussir la prise en charge globale du patient. Elle doit - entre autres - favoriser l atteinte des objectifs définis dans le projet thérapeutique. Le système informatique en place permet de garantir à tout moment l accès sécurisé aux informations pour les professionnels habilités au titre de la prise en charge HAD. Des projets avec des établissements prescripteurs sont déployés pour élargir l accès des données aux partenaires prescripteurs, et ainsi améliorer la performance des services rendus. Analyse de la demande de pré admission Programmation de la prise en charge Préparation de l admission Admission Prise en charge Mise en œuvre du projet thérapeutique Evaluation et réajustement du projet thérapeutique Sortie Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 21/36

22 2.2 Un circuit des produits de santé centralisé et optimisé Santé Service développe depuis plus de cinq ans ses processus logistiques, afin de garantir au patient la mise à disposition des produits dans les délais voulus par le prescripteur. La montée en puissance de la pharmacie à usage intérieur (PUI) : La PUI, ouverte au second semestre 2007 avec une volonté de monter en charge progressivement, délivre aux patients de Santé Service les produits de santé nécessaires à la prise en charge (médicaments, dispositifs médicaux, produits diététiques ), dans des conditions de sécurité optimisées. Une équipe de professionnels habilités (préparateurs et pharmaciens), sous le pilotage d un pharmacien gérant, assure quotidiennement la préparation de plus de 400 colis. L unité de reconstitution des cytostatiques permet la préparation centralisée des chimiothérapies dans des conditions d hygiène et de sécurité maîtrisées et soumis à des contrôles réguliers. Les livraisons directes au domicile des patients sont assurées par des partenaires habilités et professionnels. La mise en place de la PUI s accompagne de la rationalisation du circuit de dispensation. Elle permet une meilleure gestion des stocks et des achats et une meilleure traçabilité des produits. Schéma des flux avant et après l ouverture de la PUI : Officine de ville PUI Médicaments Médicaments (sauf réserve hospitalière) Patient Patient Unité de soins Antenne hospitalière Unité de soins Antenne hospitalière Prescription Prescription Prescripteur Prescripteur Avant l autorisation Objectif cible Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 22/36

23 Gérer le dossier patient Un circuit des médicaments optimisé pour un service rendu au patient efficient et sécurisé : Prescription Vérification de la conformité et transmission à la PUI Analyse de la Prescription Préparation de la commande Stockage avant expédition Transport, livraison du colis au patient Administration Surveillance thérapeutique du patient P U I Prise en charge des patients (intégrant la dimension sociale) Piloté par les directrices des soins et de la clientèle et le président de la CME Les bénéfices attendus pour le patient, le prescripteur et les professionnels : Un livret thérapeutique élaboré avec des prescripteurs tenant compte des bonnes pratiques de prescriptions, Des commandes groupées au domicile du patient, Des produits innovants et évolutifs, Des professionnels informant et éduquant les patients et l entourage à l utilisation du matériel, Un dispositif d intervention 24h sur 24, Une approche tenant compte des spécificités du domicile afin de maintenir la qualité attendue, Une charte d intervention définissant des exigences clients, Des partenaires sélectionnés, contrôlés et suivis. Le système qualité de la PUI repose sur les bonnes pratiques de pharmacie hospitalière. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 23/36

24 2.3 Un dossier patient comme support de la prise en charge Le dossier patient permet de recueillir et de conserver les informations administratives, médicales et paramédicales, de tout patient accueilli au sein de l établissement. Il est renseigné par les professionnels de l établissement et les intervenants libéraux. Le dossier favorise ainsi la coordination des soins. Il contribue à la prise en charge optimale du patient et notamment à la continuité, l efficacité et la sécurité des soins. Le dossier sert aussi de mémoire par rapport au patient. Il est essentiel pour la coordination et la communication entre les professionnels. Ses fonctions sont multiples : Mise à disposition d informations nécessaires et utiles à la prise en charge et au suivi, Traçabilité des soins et des actions entreprises vis à vis du patient, Continuité des soins, Aide à la décision thérapeutique, Lieu de recueil du consentement éclairé du patient, de l analyse bénéfices/risques et de la traçabilité de la décision, Evaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier, Extraction des informations nécessaires à l analyse médico-économique de l activité, Rôle juridique. Les composantes du dossier patient L optimisation du logiciel de gestion du dossier patient est un des axes prioritaires dans le schéma directeur du système d information. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 24/36

25 Circuit des médicaments et dispositifs médicaux Une politique de dossier coordonnée avec un comité dossier permanent : La politique du dossier patient définit : le contenu du dossier patient pour les différents types de prise en charge réalisées dans l'établissement, en respectant les obligations réglementaires, les règles de constitution du dossier aux différentes étapes de la prise en charge, les règles de regroupement des différents éléments constitutifs du dossier patient, les règles d'archivage et de mise à disposition aisée du dossier patient, la responsabilité de chaque intervenant dans la tenue du dossier, les règles de confidentialité à respecter aux différentes étapes du circuit du dossier du patient, les règles relatives à la transmission d'informations contenues dans le dossier du patient, les modalités d évaluation de la tenue du dossier, les règles de communication du dossier patient. Un processus maîtrisé : Demande d admission Ouverture du dossier Mise à jour du dossier Pré archivage du dossier Archivage du dossier Destruction du dossier Prise en charge des patients (intégrant la dimension sociale) Piloté par les directrices des soins et de la clientèle et le président de la CME Un processus sous contrôle : Des audits des dossiers des patients sont réalisés tous les ans, sous le pilotage de la directrice des soins. Ils sont réalisés à partir de la grille nationale adaptée à l activité et complétée par les items du manuel de l HAS. Des audits complémentaires sont réalisés sur des thématiques précises. Ils permettent d alimenter les réflexions, d identifier les points forts et les points d amélioration, et de recadrer si nécessaire les plans d actions déployés. Des auto-évaluations mensuelles du dossier patient, réalisées par les cadres de santé, permettent d identifier les axes de progrès pour chaque équipe. Toutes ces démarches d évaluation donnent lieu à des réajustements du dossier et des règles de traçabilité associées, ainsi qu à des actions de sensibilisations des professionnels de Santé Service et des partenaires libéraux. Santé Service Manuel de Management de la Qualité Prévention des Risques Version 02 Mars 2013Page 25/36

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