DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Appel à projet Jeunesse 2017

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Appel à projet Jeunesse 2017 Raison sociale Adresse du siège social Code postal Ville Nom, prénom et fonctions du représentant légal Nom de la personne chargée de l élaboration de ce dossier : Téléphone fixe Téléphone portable Mail Forme juridique Association Collectivité territoriale Autre, précisez

2 Présentation de l'action Activité nouvelle Activité reconduite Origine du besoin Territoire concerné Public ciblé Objectifs généraux

3 Modalités de participation des usagers Moyens de commuication Nombre de bénéficiaires potentiels Période(s) de fonctionnement Dynamique partenariale

4 CHARGES (60) ACHATS (61) SERVICES EXTERIEURS (62) AUTRES SERVICES EXTERIEURS (63) IMPOTS ET TAXES (64) REMUNERATIONS ET CHARGES DE PERSONNEL (65) AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE (66) CHARGES FINANCIERES (67)CHARGES EXCEPTIONNELLES (68) DOTATIONS AUX AMORTISSEMENTS TOTAL DES CHARGES 0,00 PRODUITS (7060) PARTICIPATIONS FAMILIALES (7062) PRESTATIONS DE SERVICE CAF (70622) PRESTATIONS DE SERVICE MSA (7063) AUTRES PRESTATIONS DE SERVICE (7082) AUTRES PARTICIPATIONS (70822) BONS VACANCES CAF (70) PRODUITS DES SERVICES 0,00 (741) SUBVENTION ETAT (742) SUBVENTION CONSEIL REGIONAL (743) SUBVENTION CONSEIL GENERAL (744) SUBVENTION COMMUNE DU SIEGE DE L EQUIPEMENT (7441) SUBVENTION AUTRES COMMUNES (7442) SUBVENTION EPCI (745) SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT CAF (7472) SUBVENTIONS ENTREPRISES (7474) SUBVENTION MSA (748) AUTRES SUBVENTIONS (7482) SUBVENTION FSE (74) SUBVENTIONS 0,00 (756) COTISATIONS ADHESIONS (758) PRODUITS DIVERS DE GESTION COURANTE (75) AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE 0,00 (76) PRODUITS FINANCIERS (77) PRODUITS EXCEPTIONNELS (78) REPRISE SUR PROVISION (79) TRANSFERT DE CHARGES TOTAL DES PRODUITS 0,00 RESULTAT DE L'EXERCICE 0,00 COMMENTAIRES / PRECISIONS sur le budget de fonctionnement présenté Moyens humains et matériels mis en œuvre Participation financière du public

5 Je, soussigné(e) L'Association / de la Commune / de l'epci : (nom et prénom) répresentant(e) légal(e) de > certifie exactes et sincères les informations du dossier de demande de subvention, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs ainsi que l approbation du budget par les instances compétentes, > certifie, le cas échéant, que l Association n a pas déposé le bilan, ne fait pas l objet d une mesure de redressement judiciaire, ou n est pas en liquidation judiciaire. Date Signature de la personne habilitée Fonctions expercées NB : si le signataire n est pas le représentant légal de l Association / de la Commune / de l E.P.C.I., merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celui-ci. Une fois ce dossier dûment complété et signé, envoyez-le avant le 15 mai 2017 et l'ensemble des pièces justificatives sollicitées, par mail à l'adresse suivante : jeunesse.cafrennes@caf.cnafmail.fr Tout dossier incomplet ou parvenu après la date limite ne sera pas examiné.

6 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A TRANSMETTRE OBLIGATOIREMENT AVEC LA DEMANDE DE SUBVENTION A Pièces nécessaires selon le statut du demandeur A 1 Associations Nature de l élément justifié Destinataire du paiement Capacité du contractant Pérennité (opportunité de signer) Justificatifs à fournir pour la signature d'une première convention de financement avec la CAF35 > Récépissé de déclaration en Préfecture > Numéro SIREN / SIRET > Statuts > Relevé d identité bancaire, postal ou caisse d épargne du bénéficiaire de l'aide, ou du bénéficiaire de la cession de créance (loi Dailly) > Liste datée des membres du Conseil d Administration et du Bureau > Compte de résultat et bilan (ou éléments de bilan) relatifs à l année précédant la demande (si l'association existait en N-1) Justificatifs nécessaires si le demandeur a déjà été signataire d'une convention de financement avec la CAF35 > Attestation de non de situation ci-dessous si non tranmis > Liste datée des membres du Conseil d Administration et du Bureau A 2 Collectivités territoriales Etablissements publics Nature de l élément justifié Destinataire du paiement Justificatifs à fournir pour la signature d'une première convention de financement avec la CAF35 > Pour les EPCI : Arrêté préfectoral portant création d un EPCI et détaillant le champ de compétence > Numéro SIREN / SIRET > Pour les EPCI : Statuts (détaillant les champs de compétence) > Relevé d identité bancaire, postal ou caisse d épargne du bénéficiaire de l'aide, ou du bénéficiaire de la cession de créance (loi Dailly) Justificatifs nécessaires si le demandeur a déjà été signataire d'une convention de financement avec la CAF35 > Attestation de non de situation (ci-dessous)

7 B Attestations de non selon le statut du demandeur B 1 - Attestation de non de situation pour les collectivités territoriales - établissements publics Statut (rayer la mention inutile) : Collectivité territoriale - établissement public J'atteste que les pièces justificatives mentionnées dans le tableau ci-dessous, déjà transmises à la Caf pour une autre convention, (1) n'ont pas fait l'objet d'un depuis cette transmission (2) ont fait l'objet d'un (joindre le justificatif correspondant) Cocher les cases correspondantes pour chaque pièce dans le tableau ci-dessous : Nature de l'élement justifié Justificatifs déjà fournis pour la signature d'une autre convention Arrêté préfectoral portant la création d'un EPCI et détaillant le champ de compétence Justificatif numéro SIREN/SIRET (Situation au répertoire SIRENE) aucun (1) (2) Statuts pour les EPCI (détaillant les champs de compétence) Destinataire de paiement Relevé d'identité bancaire (format IBAN) A Le Nom et qualité du signataire : Signature : B 2 - Attestation de non de situation pour les associations J'atteste que les pièces justificatives mentionnées dans le tableau ci-dessous, déjà transmises à la Caf pour une autre convention, (1) n'ont pas fait l'objet d'un depuis cette transmission (2) ont fait l'objet d'un (joindre le justificatif correspondant) Cocher les cases correspondantes pour chaque pièce dans le tableau ci-dessous : Nature de l'élement justifié Justificatifs déjà fournis pour la signature d'une autre convention aucun (1) (2) Récépissé de déclaration en Préfecture Justificatif numéro SIREN/SIRET (Situation au répertoire SIRENE) Statuts Destinataire de paiement Relevé d'identité bancaire (format IBAN), postal ou caisse d'épargne du bénéficiaire de la cession de créance (loi Dailly) A Le Nom et qualité du signataire : Signature :