Septicemie, deux jours aux soins intensifs, et maintenant une insuffisance renale severe s, est developpee.

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1 Septicemie, deux jours aux soins intensifs, et maintenant une insuffisance renale severe s, est developpee. Ne laissez pas a present une TEV entra ner des complications.* *Patiente fi ctive

2 Les troubles de la fonction rénale sont un lourd fardeau, dont l importance ne cesse d augmenter 1 Les troubles de la fonction rénale représentent un fardeau croissant compte tenu du vieillissement de la population d une part et, en raison de l augmentation de l incidence de l obésité et du diabète d autre part. 1,2 Environ un quart des patients hospitalisés présentent au moins une baisse modérée de la fonction rénale (Chronic Kidney Disease (CKD) de stade 3 ou supérieur). 3 Répartition des stades de néphropathie chez les patients hospitalisés 3 CKD 5 5% CKD 4 4% CKD 3 16% CKD 1 38% CKD Stade 1 normal (TFG 90) CKD Stade 2 léger (TFG 60 89) CKD Stade 3 modéré (TFG 30 59) CKD Stade 4 sévère (TFG 15 29) CKD 2 37% CKD Stade 5 insuffisance (TFG <15)* TFG = taux de filtration glomérulaire *avec et sans dialyse Adapté de la réf. 3

3 Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour le traitement des TEV chez des patients insuffisants rénaux données réelles provenant du registre RIETE* 4,5 La majorité (>85%) des patients insuffi sants rénaux modérés à sévères présentant des TEV sont initialement traités par HBPM. 4 Les patients atteints d insuffi sance rénale sont certes exposés à un risque accru d hémorragies et de TEV, mais le risque d embolies pulmonaires (EP) fatales l emporte sur le risque d hémorragies fatales. 5 Incidence des EP et hémorragies fatales au jour 15 chez des patients insuffisants rénaux traités pour cause de TEV aiguë Incidence (%) % (90/9234) 2.6% (18/704) 6.6% (39/588) 0.2% (17/9234) 0.3% (2/704) 1.2% (7/588) EP fatales Hémorragies fatales CrCL >60 ml/min (N=9'234) CrCL ml/min (N=704) CrCL <30 ml/min (N=588) Adapté de réf. 5 * Registre international relatif aux TEV aiguës symptomatiques contenant les données de patients collectées depuis Octobre

4 L élimination de Fragmin dépend moins de la fonction rénale que celle des HBPM dont le poids moléculaire moyen est plus faible 6,7 Importance du poids moléculaire Les HBPM sont éliminées du corps par le biais de mécanismes tant cellulaires (non rénaux) que rénaux. 6 Les HBPM de poids moléculaire plus important sont moins dépendantes de la fonction rénale quant à leur élimination 6,7 présentent un risque de bioaccumulation plus faible chez les patients ayant des troubles de la fonction rénale 6,7 Le poids moléculaire moyen de Fragmin est le plus élevé parmi les HBPM les plus utilisées en Suisse (6000 Da). 8 Poids moléculaire moyen des héparines de bas poids moléculaire 8 Nadroparine Enoxaparine 4.3 kda kda 8 Fragmin 6.0 kda 8

5 Fragmin en cas d insuffisance rénale Données disponibles 9 8 études cliniques pharmacocinétiques publiées : au total, 507 patients insuffisants rénaux non dialysés 9 Dose prophylactique 9 Insuffisance rénale modérée et sévère Aucune accumulation significative Surveillance en mesurant l activité anti-xa ou réduction de la dose : inutiles en règle générale Dose thérapeutique 9 Insuffisance rénale modérée Aucune accumulation significative Surveillance en mesurant l activité anti-xa ou réduction de la dose : inutiles en règle générale Insuffisance rénale sévère Accumulation partielle Surveillance du traitement en mesurant l activité anti-xa recommandée pour éventuellement adapter la dose de daltéparine Recommandations d emploi 9 Degré de l insuffisance rénale Posologie standard Prophylaxie des thromboembolies 9 Légère Clairance de la créatinine ml/min Modérée Clairance de la créatinine ml/min Sévère Clairance de la créatinine <30 ml/min Traitement des thromboses veineuses profondes 9 Légère Clairance de la créatinine ml/min Modérée Clairance de la créatinine ml/min Sévère Clairance de la créatinine <30 ml/min Surveillance de l activité anti-xa* * Évaluation attentive du risque hémorragique individuel et surveillance de l activité anti-xa en vue d une éventuelle adaptation de la dose de daltéparine

6 La prophylaxie des TEV avec Fragmin n entraîne pas de bioaccumulation chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère 10 Étude clinique ouverte, prospective, multicentrique, à bras unique chez des patients insuffi sants sérères gravement malades (ClCr <30 ml/min) (n=138). 10 Évolution de l activité anti-xa (jours 3, 10 et 17) 0.40 Activité anti-xa (UI/ml) Posologie : Fragmin 5000 UI s.c., 1 x/ jour (n=120) Clairance de la créatinine : <30 ml/min, en moyenne 18,9 ml/min Heures après l administration de Fragmin Jour 3 (n=102) Jour 10 (n=46) Jour 17 (n=15) Adapté de la réf.10 Les mesures des taux plasmatiques d anti-xa n ont révélé aucune bioaccumulation de Fragmin après une prophylaxie des thromboses de 17 jours (5000 UI 1 x par jour). 10 II n y a eu de bioaccumulation (activité anti-xa supérieure à 0,40 UI/ml) chez aucun patient pendant l étude. 10 Des thromboses veineuses profondes sont survenues chez sept patients (5,1%). 10 Des hémorragies sévères ont été notifi ées chez dix patients (7,2%) Néanmoins, aucun lien entre l activité anti-xa et les hémorragies n a été étabil.

7 Information professionnelle Fragmin (daltéparine sodique). Indications: prophylaxie des thromboembolies, entre autres chez les personnes immobilisées, anticoagulation pendant l hémodialyse et l hémofi ltration, traitement des thromboses veineuses profondes aiguës et des embolies pulmonaires lorsqu un traitement thrombolytique ou une embolectomie ne sont pas indiqués; maladie coronarienne instable. Posologie: prophylaxie des thromboembolies: UI s.c. 1x/jour. Patients à mobilité réduite: 5000 UI s.c. 1x/jour pendant 12 à 14 jours, voire plus longtemps. Anticoagulation pendant l hémodialyse et l hémofi ltration: bolus i.v. de 5000 UI ou de UI/kg PC, puis perfusion i.v. de UI/kg PC/h. Thromboses veineuses profondes aiguës et embolies pulmonaires: 200 UI/kg PC s.c. 1x/jour. Maladie coronarienne instable: 120 UI/ kg s.c. 2x/jour en association avec AAS. Contre-indications: hypersensibilité à daltéparine/héparines (p. ex. thrombocytopénie immunologique induite par l héparine), graves troubles de la coagulation, hémorragies aiguës cliniquement signifi catives, endocardite bactérienne, risque de fausse couche, interventions chirurgicales au niveau du SNC, de l œil ou de l oreille, anesthésie régionale proche de la moelle épinière si posologie >5000 UI/24 h. Ampoule multi-usage: grossesse, nouveau-nés et prématurés (en raison de la teneur en alcool benzylique). Précautions: anesthésie rachidienne/épidurale; maladies associées à un risque hémorragique; embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique; thromboses des veines pelviennes; thrombocytopénie; effets sur les paramètres de laboratoire (transaminases); patients présentant un risque d hyperkaliémie; ostéoporose; prothèses valvulaires cardiaques; insuffi sance pondérale; enfants; administration en péri partum. Interactions: Prudence en cas d administration concomitante de thrombolytiques, anticoagulants oraux, inhibiteurs de l agrégation plaquettaire, AINS, dextran, glucocorticoïdes par voie systémique, clopidogrel, antagonistes des glycoprotéines. Effets indésirables: thrombocytopénie (type I), hémorragies, élévation transitoire des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT), douleur et hématome au site d injection. Présentations: Voir Compendium. Catégorie de vente B. Titulaire de l autorisation: Pfi zer AG, Zurich. Pour de plus amples renseignements, voir l information professionnelle sur le produit, sous (V012) Références: 1. McCullough K et al. Measuring the population burden of chronic kidney disease: a systematic literature review of the estimated prevalence of impaired kidney function. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(5): Wattanakit K et al. Chronic kidney disease and venous thromboembolism: epidemiology and mechanisms. Curr Opin Pulm Med. 2009;15(5): Schmid P et al. Prevalence of impaired renal function in medical inpatients. Swiss Med Wkly. 2007;137(35 36): Trujillo-Santos J et al. Low-molecular-weight or unfractionated heparin in venous thromboembolism: the infl uence of renal function. Am J Med. 2013;126(5): Monreal M et al. Venous thromboembolism in patients with renal insuffi ciency: fi ndings from the RIETE Registry. Am J Med. 2006;119(12): Johansen KB et al. Tinzaparin and other low-molecular-weight heparins: what is the evidence for differential dependence on renal clearance? Exp Hematol Oncol. 2013;2: Schmid P et al. Low-molecular-weight heparin in patients with renal insuffi ciency. Swiss Med Wkly. 2009;139(31 32): Planès A. Review of bemiparin sodium a new second generation low molecular weight heparin and its applications in venous thromboembolism. Expert Opin Pharmacother. 2003;4(9): Fragmin (daltéparine): information professionnelle actuelle sur Douketis J et al. Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients with severe renal insuffi ciency with the low-molecular-weight heparin dalteparin: an assessment of safety and pharmacodynamics: the DIRECT study. Arch Intern Med. 2008;168(16):

8 Avantages de Fragmin chez les patients insuffisants rénaux Compte tenu de son poids moléculaire supérieur à celui d autres HBPM, Fragmin est moins fortement dépendant de l élimination rénale, et une bioaccumulation chez les patients insuffisants rénaux est moins probable. 6,7 Prophylaxie des TEV : aucune bioaccumulation n a été observée chez des patients présentant une insuffisance rénal légère, modérée ou sévère. 9 Traitement des TEV : aucune bioaccumulation n a été observée chez des patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée ; une surveillance est recommandée chez les patients avec une insuffisance rénale sévère. 9 Par ailleurs, Fragmin offre : des années d expérience une efficacité et une tolérance documentées in extenso 9 un antidote partiel : la protamine 9 dans l information professionnelle, des données sur: l insuffisance rénale 8 études cliniques pharmacocinétiques publiées concernant l emploi de Fragmin (prophylactique ou thérapeutique) : au total, 507 patients insuffisants rénaux non dialysés 7 la grossesse Plus de 2400 cas (études, séries de cas et casuistique) concernant l emploi de Fragmin pendant la grossesse (en prévention ou en traitement) /15 Pfizer AG, Schärenmoosstrasse 99, Case postale, 8052 Zurich