News. Focus Centre de la drépanocytose au CHR de la Citadelle. Dossier Urologie Chirurgie laparoscopique robot-assistée Urétéroscopie souple et laser

Transcription

1 I n f o r m a t i o n m é d i c a l e à l a t t e n t i o n d e s m é d e c i n s g é n é r a l i s t e s News Focus Centre de la drépanocytose au CHR de la Citadelle Dossier Urologie Chirurgie laparoscopique robot-assistée Urétéroscopie souple et laser Nouveaux arrivants juillet 2013

2 Edito Chères Consœurs, Chers Confrères, Il y a 4 ans, nous vous annoncions l acquisition par notre Institution d un robot chirurgical, avec l intention de développer un Centre d excellence en Chirurgie Robotique. Nous bénéficions d un agrément INAMI de Centre Pilote pour le traitement du cancer de la prostate par chirurgie laparoscopique robot-assistée. Nous avons réalisé la 600 ème opération urologique avec le robot à la mi-juin 2013 et l analyse de nos résultats est très favorable. Notre but est donc atteint et nous mettrons tout en œuvre pour maintenir le cap. Dans ce numéro, nous vous présentons également l urétéroscopie souple couplée au laser qui vise les mêmes objectifs que le robot : offrir aux patients le traitement le plus adapté, le moins invasif et des conditions de sécurité optimales. Bonne lecture, Dr Michelle Dusart, Directrice médicale, Dr Jean-Marc Senterre, Président du Conseil médical et Dr. Hubert NICOLAS, Chef du Service d Urologie. Sommaire 1 News ) Enquête : 91 % des patients satisfaits! ) 1 ère journée du CLTH : Hémorragies au quotidien, du diagnostic au traitement ) Simulation médicale sur le circuit de Francorchamps Focus ) Centre de la drépanocytose au CHR de la Citadelle Dossier : Urologie ) Chirurgie laparoscopique robot-assistée : bilan après 600 opérations ) Urétéroscopie souple et laser : notre arsenal thérapeutique de la lithiase urinaire est complet Nouveaux arrivants ) Interview du Docteur Filip Moerman, nouvel arrivé en infectiologie ) Nouveaux arrivants Editeur responsable : Dr M. Dusart Graphisme : PYM Imprimeur : Snel Comité de rédaction : Berg Nicolas, Born Jacques, Clanet Matthieu, Collignon Laurent, Compere Christophe, Dandrifosse Anne-Catherine, Dusart Michelle, Gillard Christian, Goffin Frederic, Lecoq Eric, Jean-Michel Leva, Liebens Isabelle, Misson Jean-Paul, Senterre Jean-Marc, Warling Xavier. Rédaction : Florence de Thier, Hugo Klinkenberg Merci à toutes celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de ce numéro! Photo de couverture : Daniel Ghaye

3 w News News RESULTATS DE L ENQUETE SATISFACTION DES PATIENTS 2012 * Enquête réalisée entre le 1 janvier et le 31 décembre 2012 sur un échantillon de 5000 questionnaires. 91% Taux de satisfaction globale* L enregistrement en continu de votre satisfaction confirme nos points forts en termes de qualité de prise en charge, de qualité de traitement. Vous nous renvoyez également des axes de progression. Nous avons entrepris des actions d amélioration : 9 Rendez-vous et formalités administratives Nous avons développé de nouvelles possibilités comme les demandes par internet, le rappel sur votre téléphone lors de moments creux ou les confirmations par SMS. 9 Repas Nous développons une prise en charge individuelle qui tient compte de vos goûts, de vos besoins nutritionnels et de votre état de santé. Votre information reste au coeur de nos priorités. N hésitez pas à nous interpeller et à remplir le questionnaire à votre disposition. Merci de votre fidélité. Enquête : 91% des patients satisfaits! Le CHR de la Citadelle a réalisé une enquête de satisfaction auprès de ses patients. Conduite entre le 1 er janvier et le 31 décembre 2012 sur un échantillon de questionnaires, celle-ci révèle un taux de satisfaction global de 91 %. L enregistrement en continu de la satisfaction des patients confirme les points forts du CHR de la Citadelle en termes de qualité de prise en charge et de qualité de traitement. Suite à cette enquête et à la demande des patients, des actions d amélioration ont été mises sur pied. Au niveau des rendez-vous et des formalités administratives : Le CHR a développé de nouvelles possibilités comme les demandes par internet, le rappel du patient sur son téléphone lors des moments creux ou les confirmations par sms. Au niveau des repas : Le CHR a développé une prise en charge individuelle qui tient compte des goûts, des besoins nutritionnels et de l état de santé du patient. Simulation médicale sur le circuit de Francorchamps Francorchamps. 3 juin Une moto perd le contrôle en haut du raidillon et vient s écraser dans les pneus. Le pilote s encastre sous le rail de sécurité. Son pied droit est sectionné. Rassurez vous, le blessé est un mannequin «haute fidélité»! Responsables de la sécurité des pilotes motocyclistes sur le circuit de Francorchamps, le CHR de la Citadelle et le CHPLT de Verviers participaient à cette simulation dont l objectif visait à tester l ensemble des phases de prise en charge (actions des premiers intervenants, communication avec la direction de course, envoi des secours, prise en charge médicale complète et évacuation du blessé conditionné). Si la sécurité sur circuit à ses spécificités, route et circuit peuvent assurément s enrichir de leur expérience mutuelle. Avec une même volonté d améliorer la prise en charge des grands blessés de la route, des séances de simulation médicale sont aussi régulièrement organisées au sein de l hôpital du CHR de la Citadelle. Contact : michel.vergnion@chrcitadelle.be 1

4 Focus Centre de la drépanocytose au CHR de la Citadelle Centre de la drépanocytose au CHR de la Citadelle Parfois méconnue, la drépanocytose est pourtant l une des maladies génétiques les plus fréquentes au monde. Après le cancer, le sida et le paludisme, celle-ci figure au quatrième rang des priorités en matière de santé publique mondiale. Cette année, le CHR souffle les bougies d une première décennie de dépistage néonatal en ses murs, et son service de pédiatrie continue d améliorer un projet singulier de prise en charge pluridisciplinaire des patients drépanocytaires. Deux axes de lutte qui désignent le CHR comme centre de référence en la matière! Le rôle du médecin généraliste Comme pour toute pathologie chronique, le médecin généraliste occupe une place centrale et privilégiée dans la prise en charge globale des patients drépanocytaires, en veillant en particulier à répondre aux objectifs suivants : 1. Dépister les enfants de familles à risque (électrophorèse de l Hb, hémogramme, réticulocytes, ferritine, CRP) 2. Assurer une continuité dans la prise en charge médicale des patients drépanocytaires à domicile : > Prévention des infections : antibioprophylaxie (pénicilline) et calendrier vaccinal > Education à la prévention des facteurs de risque et conseils sur l hygiène de vie > Evaluation de l observance thérapeutique (suivi et traitement) > Diffusion des conseils de prévention > Soutien psychosocial des familles en tant que professionnel de la santé de première ligne 3. Référer au bon moment au centre de référence par la reconnaissance des situations d urgence 4. Attention aux signes d alerte : T >38.5, douleurs ne cédant pas aux antalgiques, vomissements ++, pâleur et asthénie brutales, dégradation de l état général, détresse respiratoire, signe neurologique brutal, priapisme > 1h, rate augmentée de volume Participer à des réunions de concertation pluridisciplinaire organisées pour l un de ses patients. Par exemple, une réunion de préparation au passage du patient du service de Pédiatrie vers le service de Médecine adulte. La drépanocytose, du grec drepanon (la faucille), est une maladie héréditaire qui se caractérise par une altération de l hémoglobine (anomalie de structure de la chaine β de globine). La transmission génétique de cette maladie, aussi appelée anémie falciforme, suit les lois simples de Mendel. A l état hétérozygote, elle ne donne pas ou très peu de manifestation clinique. Chez le sujet homozygote par contre, il en résulte des troubles cliniques graves variant d une personne à l autre. Les premiers signes ne se manifestent que 4-5 mois après la naissance, et les enfants malades présentent une anémie chronique et peuvent souffrir de crises hémolytiques, d occlusions vasculaires et d infections. Actuellement, on estime à 50 millions le nombre d individus qui en sont atteints dans le monde, et à le nombre annuel de naissances de formes majeures. Particulièrement fréquente dans les populations d origine africaine subsaharienne, des Antilles, d Inde, du Moyen-Orient et du bassin méditerranéen, la drépanocytose a longtemps été considérée comme une maladie exotique. Toutefois, en raison des flux migratoires, elle est devenue un réel problème de santé publique dans les pays occidentaux, et tout particulièrement dans les centres urbains. En Belgique, les programmes de dépistage universel de la drépanocytose initiés en Région de Bruxelles-Capitale et à Liège ont mis en évidence une prévalence d environ 1 cas de forme sévère pour naissances (19 porteurs de l HbS pour naissances). 10 ans de dépistage néonatal au CHR de la Citadelle Le dépistage néonatal universel de la drépanocytose a été initié au CHR en «Ce service est offert par notre laboratoire depuis plus de 10 ans» insiste le Dr Olivier Ketelslegers, médecin biologiste au Laboratoire de biologie clinique du CHR. L utilisation du sang de cordon permet d assurer une prise en charge multidisciplinaire rapide avant la sortie du petit patient. Dix ans après sa 2

5 mise en place, le bénéfice d une telle initiative semble évident puisque aucun décès n est déploré dans la cohorte d enfants dépistés drépanocytaires. Pour le dépistage primaire des hémoglobinopathies, il est nécessaire de réaliser les tests suivants : l électrophorèse de l Hb, l hémogramme (indispensable à l interprétation de l électrophorèse de l Hb), la ferritine (réserve en fer) et la CRP. L interprétation de ces résultats nécessite une attention particulière de la part du médecin. Le Docteur Olivier Ketelslegers rappelle que «la drépanocytose présente cette particularité qu on peut être malade ou porteur asymptomatique. Dans ce dernier cas, une prise de sang peut être trompeuse puisque l hémogramme est le plus souvent normal. Ce qui n exclut pas la présence de l Hb S!». Dans tous les cas de suspicion, parallèlement aux examens biologiques, une enquête familiale est souhaitable (s il s agit d une femme enceinte, l examen du père est recommandé). La prévention, un axe incontournable Malgré les progrès thérapeutiques réalisés et l allongement de la survie, la guérison définitive reste hors d atteinte pour un grand nombre de patients par la réalisation d une greffe de cellules hématopoïétiques (moelle ou sang de cordon ombilical). La prise en charge la plus efficace de la drépanocytose repose donc actuellement essentiellement sur la prévention. Le but du dépistage est de proposer rapidement des mesures préventives qui réduisent très significativement la mortalité et la morbidité au cours des cinq premières années de vie. Cette prise en charge médicale précoce et spécifique se décline autour de différents axes : antibiothérapie quotidienne et vaccination (prophylaxie des infections pneumococciques par la pénicilline), éducation des parents et du jeune patient sur la prévention des facteurs de risque des complications drépanocytaires et Dépistage des hémoglobinopathies : quels examens demander? > Electrophorèse de l Hb (tube EDTA (mauve) ou hépariné lithium (vert foncé)) > Hémogramme (GR, Hb, Hct) : indispensable à l interprétation de l électrophorèse de l Hb > Ferritine (réserve en fer) > CRP Renseignements souhaités : origine géographique, transfusions récentes, traitement inducteur de l Hb foetale (hydroxyurée). 3

6 Focus Centre de la drépanocytose au CHR de la Citadelle sur les signes d alerte de leur survenue, repérage précoce des enfants à risque d accident vasculaire cérébral ou d autres complications par le biais de techniques d imagerie médicale performantes. «Le dépistage par analyse du sang de cordon permet de prendre rapidement connaissance d un éventuel diagnostic positif» souligne le Docteur Marie-Françoise Dresse, pédiatre hématologue au CHR de la Citadelle. «Disposer de tels résultats avant le départ de la maternité permet de rencontrer les parents, de leur expliquer le diagnostic, et surtout de prendre au plus tôt des mesures de préventions qui peuvent être déterminantes pour l avenir de l enfant». Pédiatrie : une prise en charge pluridisciplinaire Un défaut d éducation des parents et des circuits d urgence mal organisés peuvent avoir des conséquences tragiques. Il est donc important d instaurer une collaboration entre les différents acteurs de la santé tant au niveau intra-hospitalier (hématolologue référent et l équipe pluridisciplinaire de référence, gynécologue, médecin biologiste, centre de transfusion, généticien) qu extra-hospitalier (généraliste, pédiatre, médecin de centre de réfugiés, médecin de crèche ou scolaire, puéricultrice, enseignant, etc.). Grâce au soutien de la direction de l hôpital, la prise en charge pluridisciplinaire des patients drépanocytaires au CHR de la Citadelle est assurée en pédiatrie depuis septembre Actuellement, 70 enfants et adolescents sont ainsi pris en charge par une équipe rassemblant un pédiatre hématologue référent, des infirmières référentes de l éducation thérapeutique, un assistant social, un psychologue et une infirmière coordinatrice. Les objectifs de l équipe consistent à assurer un suivi médical régulier, aider à prévenir et à reconnaître certaines complications de santé, évaluer et répondre au besoin individuel d aide psychosociale, permettre un bon confort de vie et une vie sociale la plus normale possible. Angela Del Gudice, infirmière coordinatrice de l équipe pluridisciplinaire, souligne l intérêt d une telle approche : «L avantage consiste à pouvoir répondre à l ensemble des besoins du patient. Le suivi médical régulier est évidemment primordial, mais les besoins psycho-sociaux ne peuvent être négligés! Pour contribuer à la bonne La prise en charge pluridisciplinaire des patients drépanocytaires au CHR de la Citadelle est assurée en pédiatrie depuis septembre 2011 par une équipe rassemblant un pédiatre hématologue référent, des infirmières référentes de l éducation thérapeutique, un assistant social, un psychologue et une infirmière coordinatrice. 4

7 scolarité des enfants, il est par exemple important d informer les enseignants et de leur permettre de bénéficier d une information adéquate. La drépanocytose est une maladie chronique avec laquelle il faut apprendre à vivre. La vie du patient ne s arrête certainement pas aux portes de l hôpital!». L érythraphérèse, nouvelle technique proposée au CHR de la Citadelle La transfusion chronique est une option thérapeutique validée dans le traitement de la drépanocytose en cas de maladie cérébro-vasculaire ou de symptomatologie sévère malgré un traitement par hydroxyurée. Cependant la transfusion chronique, sans saignée, présente ce désavantage considérable qu elle entraine une surcharge en fer. Pour contourner cet inconvénient, le CHR s est doté d une nouvelle technique dont il est le seul à disposer en région liégeoise : l érythraphérèse. Celle-ci permet l échange transfusionnel sur un séparateur de cellules qui va retirer les globules rouges malades du patient et les remplacer par des globules rouges de donneurs de sang soigneusement sélectionnés. L érythraphérèse permet par ailleurs de traiter des volumes sanguins importants sans risque d hypo ou hyper-volémie et de réduire le temps de procédure par rapport à un échange manuel. Ainsi, en collaboration avec le service de Dialyse, des érythraphérèses sont réalisées avec succès à l hôpital de jour pédiatrique au CHR de la Citadelle depuis septembre Perspectives d avenir L espérance de vie des patients drépanocytaires a été favorablement influencée ces 20 dernières années par la prise en charge précoce des enfants atteints des formes génétiques graves de la maladie. Plus de 90% des malades atteignent maintenant l âge de 20 ans et la médiane d espérance de vie des patients drépanocytaires est de plus de 50 ans (du moins dans les pays bénéficiant d un service de santé développé). De plus, l introduction de l hydroxyurée en 1995, agent stimulant la production d hémoglobine fœtale a permis de diminuer de manière significative le nombre de crises vaso-occlusives, de jours d hospitalisation et le nombre de transfusions chez les enfants drépanocytaires. Si des progrès restent nécessaires dans la manière de s attaquer aux mécanismes biologiques responsables de la maladie (notamment avec l espoir de guérison par thérapie génique), un objectif majeur consiste à œuvrer à l amélioration constante de la qualité de vie des patients drépanocytaires. C est précisement l objectif que s est fixé le CHR à travers les différents projets mis en œuvre au cours de la décennie écoulée. Et qu il continuera de poursuivre dans les années à venir! Contacts Hématologue référent pédiatre Dr Marie-Françoise DRESSE : marie.francoise.dresse@chrcitadelle.be Hématologue référent adulte Dr Alain DUVIVIER : alain.duvivier@chrcitadelle.be Médecin biologiste (Transfusion -Thrombose-Hémostase) Dr Jean-Marc MINON : (Laboratoire, secrétariat : ) jean.marc.minon@chrcitadelle.be Médecin biologiste (Hémoglobinopathies) Dr Olivier KETELSLEGERS : (Laboratoire, secrétariat : ) olivier.ketelslegers@chrcitadelle.be Infirmière coordinatrice de l hématologie pédiatrique Angela del Giudice : angela.delg@chrcitadelle.be 5

8 Dossier Urologie Chirurgie laparoscopique robot-assistée : bilan après 600 opérations par le Docteur Hubert Nicolas, Chef du service d Urologie Robot déployé sur le patient et console de commande 6

9 Chirurgie laparoscopique robot-assistée Expérience du service d Urologie de la Citadelle Evolution des techniques chirurgicales Chirurgie ouverte : large incision, écarteurs en place Chirurgie ouverte classique La chirurgie classique consiste à réaliser une large ouverture de la paroi abdominale du patient. Le chirurgien incise la peau et la graisse, écarte les muscles à l aide d écarteurs métalliques puis refoule les organes adjacents à l organe malade. Il les maintient en place manuellement, en s aidant de compresses et de valves métalliques. L opération proprement dite peut alors commencer. La quasi-totalité des opérations abdominales, y compris urologiques, a été initialement développée selon cette procédure «historique». Mais, pour de très nombreuses interventions chirurgicales, les douleurs et la convalescence sont en grande partie liées à l incision chirurgicale et aux manœuvres d écartement plutôt qu à l opération ellemême. Ces inconvénients ont été minimisés par le développement des techniques de laparoscopie décrites ci-après. Laparoscopie classique et écran avec image en 2D 7

10 Dossier Chirurgie laparoscopique robot-assistée Intérêts de la chirurgie urologique par laparoscopie (ou coelioscopie) La laparoscopie, ou cœlioscopie, est une technique chirurgicale mini-invasive qui consiste à réaliser les opérations dans l abdomen au travers de très petites incisions cutanées. Dans un premier temps, le chirurgien introduit une fine aiguille dans le ventre et gonfle la cavité abdominale du patient à l aide de gaz carbonique. Ensuite, il place des trocarts, sortes de tubes métalliques ou en plastique, qui permettront d introduire une mini caméra vidéo et des instruments chirurgicaux très fins. Le chirurgien réalise l opération en visualisant les images captées par la caméra sur un écran vidéo-tv classique, en deux dimensions, qui est placé à proximité du patient. Trocarts de laparoscopie classique et instruments rigides rectilignes Depuis de nombreuses années, la chirurgie laparoscopique constitue le nouveau standard indiscutable pour toute une série d opérations urologiques pour lesquelles on a clairement démontré des avantages majeurs par rapport à la chirurgie classique : les opérations sont réalisées avec plus de précision et l on peut réaliser des gestes chirurgicaux impossibles en chirurgie ouverte. Le patient bénéficie par ailleurs des avantages d une chirurgie mini-invasive : réduction de la perte sanguine, suites opératoires allégées, avec diminution de la douleur, amélioration de la récupération fonctionnelle et retour plus rapide à une vie normale *. La laparoscopie conventionnelle comporte cependant certains inconvénients. Les instruments utilisés, rigides et non-articulés, sont peu ergonomiques et l image fournie par la caméra est en deux dimensions, comme un téléviseur standard, et non en relief comme la vue dont on dispose en vision oculaire directe. Ces inconvénients rendent certains gestes techniques très délicats. Ces difficultés se rencontrent essentiellement lors du traitement du cancer de prostate par prostatectomie radicale. Cette opération nécessite un long apprentissage chirurgical et reste particulièrement complexe, même pour des chirurgiens disposant d une grande expertise en laparoscopie. Ces inconvénients sont complètement solutionnés par l utilisation du robot chirurgical Da Vinci. Chirurgie par laparoscopie avec le robot Da Vinci Arrimage du robot Il s agit en fait d un instrument de laparoscopie ultra-sophistiqué, muni de quatre bras articulés, déployés autour du patient : un bras dirige une caméra tridimensionnelle, les trois autres sont équipés d instruments chirurgicaux miniaturisés et multi-articulés à leur extrémité. Le chirurgien commande le 8

11 Tous les mouvements réalisés dans la console de commande sont reproduits et miniaturisés avec une extrème précision par le robot robot à partir d une console située à quelques mètres du patient. Il y est assis confortablement et déplace de petites manettes. Les mouvements réalisés dans la console par les doigts, les bras mais aussi les poignets, sont reproduits par le robot avec une précision accrue et ce, grâce à une suppression complète des tremblements. Console de commande : vision binoculaire en 3D, manettes et pédales Un ingénieux système de pédales d embrayage permet de commander simultanément les trois instruments chirurgicaux et tous les mouvements de la caméra. Le chirurgien commande la caméra et trois instruments, alors que son collaborateur, installé à côté du patient, peut manipuler simultanément deux instruments de laparoscopie classique. L opération chirurgicale est en quelque sorte réalisée à «cinq» mains, avec de surcroit une infirmière instrumentiste qui assiste les chirurgiens. En sus de ces avantages mécaniques, la console ajoute une vision tridimensionnelle en relief parfaite grâce à un système de vision binoculaire qui restitue les images obtenues par une double caméra à haute définition. Cette vision en relief combinée à un agrandissement de l image apporte un «plus» extraordinaire, difficilement descriptible, qui associe les avantages de la vue en laparoscopie conventionnelle et ceux de la vision oculaire directe en chirurgie ouverte. En résumé, le robot améliore nettement les capacités techniques, mais également le confort du chirurgien. Celui-ci est plus efficace et se fatigue moins, ce qui améliore son attention lors des gestes chirurgicaux très délicats. Et pour le patient, les avantages de la chirurgie mini-invasive par laparoscopie sont encore accrus : perte sanguine moindre, suites opératoires allégées, nette diminution de la douleur, amélioration de la récupération fonctionnelle et convalescence raccourcie *. 9

12 Dossier Chirurgie laparoscopique robot-assistée Indications et expérience du service d Urologie avec le robot (Drs H. Nicolas, E. Troisfontaines, G. Van Heugen, P. Boca, A. Parisel, J. Desirotte, J.P. Massart) Cure de prolapsus par promonto-fixation utéro-vaginale laparoscopique : montage final 1. vessie 2. utérus 3. vagin 4. rectum 5. promontoire sacré 6. plancher pelvien (muscles releveurs de l anus) 7. prothèse de suspension antérieure 8. prothèse de suspension postérieure Dès 1995, notre service d Urologie s est positionné comme pionnier hyperspécialisé en chirurgie miniinvasive par laparoscopie et nous sommes devenus une des équipes belges les plus expérimentées dans cette technique. Fort de cette expérience, nous avons donc abordé la chirurgie laparoscopique robot-assistée en toute quiétude, sachant que nous allions utiliser la machine pour la réalisation d opérations déjà parfaitement standardisées et maîtrisées par notre équipe. De janvier 2009 à juin 2013, nous avons réalisé 601 interventions à l aide du robot. Nos résultats détaillés feront l objet de publications scientifiques et voici un rapide survol des grandes conclusions que nous pouvons tirer de cette expérience. Prolapsus chez la femme (descente de vessie, de matrice, de rectum ou de l ensemble des organes pelviens) Prolapsus global (vessie, matrice, intestin grêle, rectum) Plaques prothétiques dans l espace vésico-vaginal et dans le recto vaginal Fixation des plaques au promontoire sacré Avant l acquisition du robot, nous avions déjà réalisé plus de 400 opérations de promontofixation vaginale par laparoscopie. Cette technique repositionne très efficacement et solidement tous les organes prolabés, en une seule opération, avec d excellents résultats à long terme. La qualité et la standardisation du geste chirurgical avec le robot (plus de 197 opérations réalisées) sont clairement améliorées et l avantage le plus marquant pour les patientes consiste en une nette diminution des douleurs post-opératoires. Conjointement, la durée d hospitalisation est nettement plus courte, avec un retour à domicile au deuxième ou au troisième jour postopératoire dans la grande majorité des cas. 10

13 Tumeur exophytique du pôle supérieur et tumeur équatoriale du rein droit Néphrectomies partielles avec sections en parenchyme sain Tumeurs et cancers du rein (126 opérations) Reconstruction finale Le robot permet la réalisation de néphrectomies totales (extraction du rein malade) et, ici aussi, les suites opératoires sont statistiquement très significativement allégées. Le robot permet surtout la réalisation de néphrectomies partielles qui sont quasi irréalisables en laparoscopie standard. Ceci représente un progrès très important puisque l on peut ainsi traiter certains cancers en ne retirant que la partie malade du rein et en conservant sa partie saine, ce qui réduit considérablement le risque de développer ultérieurement une insuffisance rénale. Néphrectomie partielle pour tumeura polaire inférieure droite 11

14 Dossier Chirurgie laparoscopique robot-assistée Manettes de commande Cancer de la prostate (225 opérations) Notre service est le seul service d Urologie disposant d un robot en Province de Liège et il fait partie des Centres belges Agréés par L INAMI dans le cadre de l étude pilote pour le traitement du cancer de prostate par robot. Pour cette indication, les frais inhérents à l utilisation du robot sont pris en charge par l INAMI. La prostatectomie radicale est l opération «phare» en chirurgie robotique et c est l intervention qui exploite le plus les avantages offerts par le robot. Les saignements sont globalement nettement moindres qu en chirurgie ouverte (200 ml en moyenne), la qualité de traitement du cancer est au moins équivalente (sur base de la qualité d exérèse constatée en anatomo-pathologie et surtout de l évolution de la prise de sang de dosage du psa), la réalisation de sutures très précises et étanches de la vessie sur l urètre permet une récupération plus rapide d une continence urinaire normale (certains patients sont continents d emblée au retrait de la sonde), la visualisation et la dissection douce des bandelettes neuro-vasculaires (qui contiennent les nerfs érecteurs) sont remarquablement améliorées et nous constatons une amélioration du pourcentage de patients qui récupèrent rapidement une érection (quelques semaines à quelques mois), les douleurs sont moindres et l hospitalisation plus courte (souvent deux à trois jours). Autres interventions réalisées (53 opérations) Cures de sténose congénitale de jonction pyélo-urétérale, exérèse de lithiases rénales pyéliques résistant à d autres traitements, urologie pédiatrique, etc Prostate en place sous la vessie 2. Prostatectomie 3. Reconstruction de la continuité vésico-urétrale, le tout avec conservation de l innervation érectile, en jaune. 12

15 Conclusions La chirurgie par laparoscopie a détrôné la chirurgie classique dans de multiples indications et la chirurgie avec le robot Da Vinci détrône la laparoscopie conventionnelle à son tour, dans de multiples indications pour lesquelles les opérations sont déjà parfaitement standardisées. Tous les domaines urologiques sont concernés : en particulier la prostatectomie radicale pour cancer mais aussi les néphrectomies totales et partielles, les cures de prolapsus, les corrections d anomalies congénitales, le traitement de certaines lithiases, etc. Notre expérience est extrêmement encourageante puisque nous avons pu d emblée appliquer la chirurgie robotique à toutes les opérations que nous pratiquions au préalable en laparoscopie, avec non seulement une reproduction mais surtout une amélioration remarquable des procédures, pour des résultats globalement excellents des points de vue fonctionnel et oncologique, avec confirmation du caractère miniinvasif* pour la majorité des patients et avec absence de complications spécifiquement liées à l utilisation du robot. * Cependant, les avantages de la chirurgie mini-invasive correspondent à des données statistiques, avec les limites que cela comporte : les complications sont moins fréquentes et la récupération globale est meilleure, mais la notion de risque per ou post-opératoire n est évidemment pas complètement effacée (maladie plus importante que prévu par les examens pré-opératoires, saignement, infection, défaut de cicatrisation, embolie, etc). Les patients doivent donc en être parfaitement informés au préalable. Dessins : Docteur Pierre Bonnet, Professeur d Anatomie, Ulg Photos : Daniel Ghaye, Hubert Nicolas et Intuitive Surgery 13

16 Dossier Urétéroscopie souple et laser Urétéroscopie souple et laser : notre arsenal thérapeutique de la lithiase urinaire est complet Dr P. Boca, Dr H. Nicolas Comme nous l avons déjà rapporté dans cette revue, la prise en charge initiale des lithiases est assurée essentiellement sur le site de la Citadelle, via les consultations ou le service des urgences, mais les traitements spécifiques sont effectués depuis plusieurs années préférentiellement sur le Site de la Clinique de Sainte-Rosalie où a été mise sur pied la Clinique de la Lithiase qui regroupe à la fois les traitements urologiques et l exploration métabolique néphrologique (Dr L. Radermacher). Nous disposons d un arsenal complet d instruments spécifiques nous autorisant tous les types de traitement des lithiases. Pour chaque patient, quelle que soit la taille ou la localisation de la lithiase dont il souffre, nous pouvons adopter la stratégie thérapeutique la moins invasive possible et la mieux adaptée à son cas. Lithotritie extracorporelle par ondes de choc Nous disposons sur le site d un lithotriteur performant qui permet des traitements sans devoir recourir à des anesthésies générales. La plupart du temps, quand il n y a pas de manœuvre endoscopique associée, une neuroleptanalgésie ou sédation est suffisante. Le traitement se déroule sans problème en courte hospitalisation de jour. 14

17 Urétéroscopie classique Toute la gamme d urétéroscopes semi-rigides est également disponible et permet le traitement de lithiases enclavées au niveau de l uretère quand la lithotritie extra-corporelle n est pas possible ou que le calcul est inaccessible à ce type de traitement. La procédure peut varier selon chaque situation per-opératoire, extraction de la lithiase à l aide d une pince, fragmentation par un lithotriteur mécanique, refoulement de la lithiase vers les cavités rénales («flush») ou simplement contournement de l obstacle lithiasique par mise en place d une sonde endo-urétérale double J de décharge, dans l attente d un second traitement. Urétéroscopie flexible et laser Kidney Ureter Flexible ureteroscope Ne manquaient à l arsenal thérapeutique que les urétéroscopes flexibles, souples et le traitement des lithiases par laser. Cette approche est désormais possible puisque notre institution a fait l acquisition d un vidéo-urétéroscope souple, très flexible, ainsi que d un laser performant qui permet la fragmentation des lithiases au contact de la fibre laser. Le traitement par urétéroscopie souple est réservé aux lithiases rénales pour lesquelles le traitement par lithotritie extracorporelle n a pas été efficace ou n est pas possible pour des raisons de taille de lithiase ou d anatomie des cavités rénales. L endoscope peut être introduit par les voies naturelles dans la vessie puis monter dans l uretère ce qui permet d atteindre et d explorer l ensemble des cavités rénales grâce à son extrémité flexible. Ce type d instrument permet également l exploration des cavités rénales à la recherche de tumeur qui seraient passées inaperçues à l imagerie standard ou en cas d hématurie d origine rénale inexpliquée. Quant au laser, plusieurs diamètres de fibre sont disponibles pour permettre ainsi de traiter, par fragmentation et pulvérisation, les lithiases rénales ou urétérales quelle que soit leur localisation. Il permet également de réséquer et coaguler certaines lésions tumorales des cavités rénales. Conclusions L urétéroscopie souple et la fragmentation lithiasique par laser ne remplacent pas les techniques existantes mais ces nouvelles acquisitions pour le service d Urologie permettent d optimiser le traitement des lithiases urinaires et d offrir aux patients des traitements de pointe, modernes et efficaces avec le souci constant d être le moins invasif possible puisque, habituellement, l ensemble de ces traitements sont réalisés en hôpital de jour. Il est très rare que l on soit confronté à une situation telle que les traitements ci-avant ne puissent être appliqués ou s avèrent inefficaces. Dans ces cas de figure, nous maîtrisons les techniques chirurgicales laparoscopiques ou laparoscopiques robot-assistées, la nécessité de pratiquer une chirurgie ouverte étant extrêmement rare. Urétéroscope rigide, rectiligne et urétéroscope souple, ici incurvé 15

18 Nouveaux arrivants Interview du Docteur Filip Moerman, nouvel arrivé en infectiologie Quel fut votre parcours avant de rejoindre le CHR? J ai commencé mon parcours professionnel par quelques années de chirurgie «tête et cou», avant de me tourner vers la médecine tropicale que j ai étudiée à Anvers. Je suis ensuite parti en Afrique, en Zambie plus précisément. Après un séjour de 4 ans, je suis revenu pour la réalisation de ma thèse et pour entamer un master en disease control centré sur des questions de statistiques et d épidémiologie. Je suis ensuite reparti à l étranger : Afrique, Asie, Amérique du sud, etc. A mon retour, j ai travaillé à l Institut de médecine tropicale où j ai mené des recherches sur la malaria, enseigné et pris en charge des patients atteints du virus du sida. Et en 2008, j ai commencé la spécialisation en médecine interne (infectiologie) que je termine maintenant. Quelle plus-value votre expérience en pathologie infectieuse apporte-t-elle CHR? En Zambie, où près d un tiers de la population était séropositive, j ai été confronté à l ensemble du spectre clinique du sida. Aujourd hui, cette expérience va pouvoir se révéler très utile au CHR pour la prise en charge de patients atteints par ce virus. J ai par ailleurs rencontré des milliers de malades touchés par la malaria. Etant donné l augmentation du nombre de voyageurs, je pourrais très certainement mettre ici à profit ma connaissance de cette maladie. Au final, je suis convaincu que les syndromes infectieux de tout ordre que j ai pu étudier en Afrique constitueront une base de connaissances dont je pourrais me servir chaque jour. Y a-t-il un ou plusieurs agents infectieux qui vous préoccupent particulièrement en Belgique? Oui, je pense en particulier aux maladies liées au VIH (sida), aux IST (infections sexuellement transmissibles) ou aux maladies tropicales chez les voyageurs et les immigrés. En parallèle, je m intéresse aux antibiotiques et aux infections liées à des malignités hématologiques. Le visage de l infectiologie a-t-il beaucoup changé au cours des dernières années? Oui : l infectiologie est une discipline complexe, sans cesse confrontée à de nouveaux défis. Je pense essentiellement au sida ou au domaine des maladies 16

19 Nouveaux arrivants Karen GELLNER Service : Endocrinologie-Diabétologie / janvier 2013 Site : Citadelle Votre domaine privilégié d expertise? Diabétologie (insulinothérapie fonctionelle, pompe à insuline externe, diabéte et grossesse inclus), endocrinologie générale; médecine interne, néphrologie-hypertension. Votre principale qualité? Un intérêt permanent pour la nouveauté Votre devise? Vivre et laisser vivre tropicales, qui restent très peu connus des autres médecins. L infectiologie impose une étude constante : tout change très vite, qu il s agisse du VIH ou de la prise en charge des infections post-opératoires. Il y a des objectifs qui vous tiennent particulièrement à cœur au sein du service d Infectiologie? Oui, un de ceux-ci serait de lancer une travel clinic en collaboration avec les pédiatres. J espère que les patients et leurs médecins traitants auront le réflexe de penser à l infectiologue expérimenté, en cas de problème de santé au retour de voyage. Quels sont les nouveaux outils dont vous rêvez pour améliorer la vie de vos patients? De nouveaux médicaments antiviraux! Même si je suis bien conscient qu un malade atteint du sida vit parfois mieux qu un diabétique. Anne BRENEZ Service : Gynécologie-Obstétrique / octobre 2012 Site : Citadelle Votre domaine privilégié d expertise? Echographie fœtale Votre principale qualité? La rigueur Votre devise? Quand on veut, on peut! Hugues MARECHAL Service : Anesthésie-Réanimation / juin 2013 Site : Citadelle Votre domaine privilégié d expertise? Les soins intensifs adultes et pédiatriques Votre principale qualité? Le sens du devoir Votre devise? Le respect universel 17

20 I n f o r m a t i o n m é d i c a l e à l a t t e n t i o n d e s m é d e c i n s g é n é r a l i s t e s