La nucléotomie au laser (Percutaneous Laser Disc Decompression

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1 Nucléotomie au laser : une alternative à la chémonucléolyse à la papaïne pour le traitement de la hernie discale lombaire? II Modalités pratiques et résultats cliniques Percutaneous Laser Disc Decompression: an alternative to papain chemonucleolysis for the treatment of lumbar disc herniation? II Technique and clinical results IP P. Goupille, D. Mulleman, S. Mammou, I. Griffoul, J.P. Valat* Points forts La nucléotomie au laser est actuellement en plein essor. De nombreuses études ouvertes ont été publiées, mais leur méthodologie et leurs conclusions sont critiquables et, à ce jour, aucun essai contrôlé n a été réalisé. La technique de nucléotomie au laser, attrayante sur le plan conceptuel, ne peut donc être considérée comme une thérapeutique validée de la lombosciatique par hernie discale rebelle au traitement médical. Mots-clés : Nucléotomie Laser Hernie discale Efficacité. Keywords: Nucleotomy Laser Disc herniation Efficacy. La nucléotomie au laser (Percutaneous Laser Disc Decompression [PLDD]) s est développée dans les années 1980, le premier patient ayant été traité pour une hernie discale lombaire en février 1986 et la première publication datant de 1987 (1). On est surpris par le nombre de patients traités et de séries publiées et par la diffusion exponentielle de cette technique, tant aux États-Unis qu en France. En effet, à cela s opposent l absence d étude contrôlée en près de 20 ans d expérience et une validation discutable de la technique et de ses résultats. Le concept de discectomie au laser repose sur l introduction percutanée, dans le disque intervertébral, d une fibre optique par l intermédiaire d une aiguille de faible diamètre et sur l administration d une énergie laser permettant une vaporisation d un faible volume du nucleus pulposus dans la partie centrale du disque (figure) et, de ce fait une réduction sensible de la pression intradiscale et une disparition de la radiculalgie (2-7). * Université François-Rabelais de Tours ; service de rhumatologie, hôpital Trousseau, CHRU de Tours. Technique et modalités pratiques La technique varie selon les auteurs (4, 7-9), mais elle a bien été décrite par Gangi et al. (7). La PLDD est habituellement réalisée sous fluoroscopie (9) ; celle-ci présente l avantage de permettre une imagerie dans tous les plans, mais non de visualiser les tissus mous, et impose une irradiation non négligeable au patient et à l opérateur. La tomodensitométrie permet de guider la position de l aiguille en visualisant de façon satisfaisante les structures osseuses et les parties molles, et évite certaines complications (atteintes vasculaires, nerveuses et viscérales), mais elle n autorise l imagerie que dans un plan. Ainsi, combiner la fluoroscopie et la tomodensitométrie offre la possibilité de visualiser les structures anatomiques en trois dimensions (10-12). L équipe de Gangi utilise un laser Nd:YAG nm, une aiguille de 18 G, une fibre optique de 400 µm de diamètre permettant la transmission de l énergie laser au disque ; la procédure est réalisée en externe (7). Le patient est placé sur la table de tomodensitométrie en procubitus, un billot sous l abdomen pour réduire la lordose lombaire ; le point d entrée, marqué sur la peau, et le trajet sont précisés par repérage tomodensitométrique ; pour le disque L5- S1, une aiguille courbe est souvent nécessaire. Une fois le point Figure. Nucléotomie au laser. Vaporisation de la partie centrale du nucleus pulposus permettant une réduction de la pression intradiscale. 20

2 d entrée déterminé, une vue latérale en fluoroscopie permet de contrôler l angulation et le trajet de l aiguille. L anesthésie générale est contre-indiquée et une anesthésie locale est réalisée avec une aiguille de 22 G, la racine nerveuse ne devant pas être anesthésiée (ce qui permet la coopération du patient en cas de positionnement incorrect de l aiguille). L aiguille de 18 G est ensuite placée parallèlement à celle de 22 G sous contrôle fluoroscopique latéral continu. Le patient est régulièrement questionné quant à la survenue d une douleur irradiant dans le membre inférieur, obligeant alors à un repositionnement de l aiguille ; le positionnement correct de celle-ci dans le disque (à mi-chemin entre les deux plateaux vertébraux, pénétrant l annulus fibrosus (AF) et atteignant le nucleus pulposus) est vérifié en tomodensitométrie. La fibre optique, connectée au laser, est introduite dans le disque, sa partie distale devant dépasser l extrémité de l aiguille de 18 G de 5 mm. Lorsque le positionnement correct est obtenu, la procédure par laser peut débuter. Une puissance de 15 W est produite, avec des impulsions de 0,5 à 1 seconde et des pauses de 4 à 10 secondes. Les doses recommandées pour la PLDD sont : à J pour les disques L1-L2, L2-L3, L3-L4 et L5-S1, et à J pour le disque L4-L5. Une imagerie en tomodensitométrie est réalisée tous les 200 J pour visualiser la zone de vaporisation. Une douleur peut survenir, due à la chaleur ou à une hyperpression discale par accumulation de gaz, conduisant à augmenter les temps de pause et à réaliser une aspiration pour réduire la pression discale. Une fois la procédure terminée, l aiguille et la fibre optique sont retirées et le patient est conduit en salle de repos, puis il regagne son domicile avec des recommandations (prescriptions d antalgiques, AINS, myorelaxants ; repos pour quelques jours ; interdiction des positions favorisant une hypercyphose pendant deux semaines et limitation des activités sportives) ; 3 semaines après la PLDD, une physiothérapie est instaurée et le patient est revu à 6 semaines. Parmi les variantes, on peut noter les éléments suivants : pour Choy et al., utilisation d un laser Nd:YAG nm, à une puissance de 20 W en administration continue par impulsions de une seconde, suivies de pauses de une seconde, allant de à J (pour les patients de plus de 85 kg) [8] ; pour Davies, utilisation d un laser KTP/532, à une puissance de 10 à 15 W par impulsions de 0,5 seconde, suivies de pauses de 0,5 seconde, jusqu à J (13) ; pour Sherk, utilisation d un laser Ho:YAG nm, 0,17 J par impulsions allant de à J (14). Pour Choy, la procédure dure 30 mn. Après retour à domicile, un alitement de 24 heures est conseillé, la reprise de la marche s effectuant 2 à 3 jours après et les sédentaires pouvant reprendre le travail 6 jours plus tard ; à 1 mois, une physiothérapie avec étirements et une rééducation pour 6 semaines peuvent commencer (6, 15). Les échecs dus à des problèmes techniques sont très rares, de l ordre de 1,5/1 000 sur PLDD (16). Une autre technique, proche mais faisant appel à un endoscope (Percutaneous Endoscopic Laser Discectomy ou PELD) et employant habituellement un laser Ho:YAG, a été utilisée (17-23) ; le concept est le même, mais un endoscope permet de visualiser l espace discal. Indications et contre-indications Elles ont été synthétisées par Gangi et al. (tableau I) [7]. Pour Quigley, le respect de ces indications et contre-indications ramène le taux des candidats à moins de 5 % de l ensemble des lomboradiculalgies discales candidates à la chirurgie (4). Le respect de critères stricts de sélection des patients est l un des facteurs prédictifs essentiels d un bon résultat (7, 24, 25). Tableau I. Critères de sélection pour la nucléotomie au laser (7). Critères d inclusion (les patients doivent remplir les 3) 1. Hernie sous-ligamentaire en IRM ou TDM 2. Signes neurologiques témoignant d une atteinte monoradiculaire Radiculalgie d intensité supérieure à la lombalgie Présence d un signe de Lasègue Troubles sensitifs, moteurs ou réflexes 3. Échec d un traitement conservateur de 6 semaines Critères de non-inclusion Spondylolisthésis Sténose canalaire Chirurgie antérieure au même étage Troubles psychologiques Pincement discal important Recherche d un bénéfice secondaire (notamment accident de travail) Grossesse Syndrome de la queue de cheval Avantages, complications et limites Avantages La PLDD est une technique peu invasive qui évite les inconvénients de la chirurgie classique [agression des muscles lombaires et des tissus mous, durée de l hospitalisation, durée de convalescence] et dont les suites sont simples (tableau II). Complications Les complications potentielles sont la survenue de discites infectieuses et aseptiques, une fragmentation discale, un hématome épidural, une blessure de l AF ou de la racine nerveuse ; dans Tableau II. Avantages et inconvénients de la nucléotomie au laser. Avantages Pas de lésions des parties molles Pas de cicatrice intracanalaire et de risque de fibrose postopératoire Sous anesthésie locale en ambulatoire Instrumentation simple Durée courte d intervention (15-30 mn) Convalescence et arrêt de travail courts Pas de risque de déstabilisation secondaire Possibilité de chirurgie en cas d échec Inconvénients Indications limitées aux HD sous-ligamentaires 21

3 l expérience de Gangi, des lombalgies surviennent ou se majorent chez environ 60 % des patients (7) et, sur 412 patients traités entre mars 1992 et janvier 2001, ont été observés une discite infectieuse, une discite thermique, un fragment libre, une phlébite (26). Le taux de complications, évalué dans une importante série (3 377 patients traités entre novembre 1989 et avril 2002 [27]), est de l ordre de 0,5 % ; Choy a observé un cas de discite infectieuse sur 577 PLDD (8) et Quigley, dans sa revue, fait état de 3 cas de perforation abdominale et d un syndrome de la queue de cheval partiel (4). Limites Les auteurs insistent sur le respect strict des critères de sélection, garants d un résultat favorable. De ce fait, le nombre de patients pouvant être traités par cette technique est faible. évaluation de l efficacité Depuis la publication princeps de 1987 (1), de nombreuses séries ont été publiées (6, 8, 13, 14, 17, 18-22, 24, 26, 28-52), mais nous ne disposons que d études ouvertes. En 1987, Choy et al. ont rapporté la première expérience de PLDD chez 12 patients souffrant de lombosciatique par hernie discale (1 en L3-L4, 8 en L4-L5 et 3 en L5-S1), en échec du traitement médical et candidats à la chirurgie (1) ; le laser était un Nd:YAG nm (aiguille de 18 G, fibre optique de 400 µm, puissance de 40 W par impulsions de 0,4 seconde suivies de pauses de une seconde ; anesthésie locale). Neuf ont eu une disparition de leur radiculalgie dans les 2 mn suivant la procédure ; parmi eux, 5 ont été opérés pour une récidive, l intervention révélant la présence de fragments discaux exclus et 4 sont restés asymptomatiques pendant 7 à 16 mois. En 1992, Davis a présenté des résultats préliminaires avec le laser KTP (potassium-titanyl-phosphate)/532 (aiguille de 18 G, fibre optique de 400 µm, puissance de 15 à 40 W, impulsions de 0,5 seconde, suivies de pauses de 0,5 seconde) chez 6 patients (13) ; 2 ont ensuite été opérés, ces échecs étant rapportés à la localisation sous-ligamentaire de la hernie. En 1992, Choy et al. ont rapporté leur expérience du traitement de 377 hernies discales chez 333 patients (8). Les patients avaient tous une hernie discale contenue, non séquestrée (IRM ou TDM), avec une symptomatologie clinique concordante et un échec d un traitement médical de 3 mois ; les exclusions étaient : sténose canalaire, neuropathie périphérique, antécédents de chirurgie discale, spondylolisthésis et recherche de compensation. Les caractéristiques de la population étaient : 192 hommes de 23 à 81 ans ; 226 disques L4-L5, 119 L5-S1, 30 L3-L4 et 2 L2-L3 ; procédures multiples pour 11 patients. Les patients ont été évalués immédiatement après la procédure, puis à un jour, une semaine, 1, 3 et 6 mois et tous les 6 mois (suivi moyen de 26 mois, maximum de 62 mois), et une IRM a été réalisée à 6 mois pour une partie d entre eux. Deux cent soixante-dix-neuf patients (84 %) ont été traités par un laser Nd:YAG nm et 54 (16 %) par un laser Nd:YAG nm (impulsions de une Tableau III. Critères de MacNab (53). Bon Récupération d une fonction normale Lombalgie ou radiculalgie occasionnelle Pas de dépendance à des traitements médicamenteux Activité normale Pas de signe objectif d atteinte radiculaire Moyen Peut être sans activité professionnelle si la situation est inchangée comparativement à l état préopératoire Épisodes intermittents de radiculalgie ou lombalgie d intensité modérée Pas de dépendance à des traitements médicamenteux Activité normale Pas de signe objectif d atteinte radiculaire Mauvais Subjectifs Non productif professionnellement Douleur chronique Abus de médicaments Oisiveté Litige et/ou recherche de bénéfice Objectifs Signes objectifs d atteinte radiculaire seconde, suivies de pauses de une seconde ; énergie de à J). Les résultats ont été évalués selon les critères de MacNab (tableau III) [53]. Parmi les 261 cas (78,4 %) considérés comme des succès (résultats bons ou moyens), 166 patients ont eu une disparition de la radiculalgie pendant la procédure et 21 ont eu une amélioration progressive aboutissant à une disparition de la radiculalgie en 4 semaines ; 71 patients ont eu une récidive partielle de la radiculalgie, régressant progressivement en 2 à 3 semaines. Tous les patients ont eu des lombalgies au site d insertion de l aiguille pendant 2 à 3 jours. La plupart de ces 261 patients ont repris leur travail après 4 jours d arrêt. Les 72 patients (21,6 %) considérés comme des échecs ont tous été opérés avec un bon résultat ; à peine un tiers des IRM refaites à 6 mois ont montré une réduction minime ou modérée de la hernie discale. En 1994, Ohnmeiss et al. ont évalué 204 patients traités par laser KTP/532 afin de préciser l importance des critères de sélection (24) ; 2 évaluateurs indépendants ont repris les données obtenues avant traitement par laser et ont classé les patients en 3 groupes : 1) critères de sélection clairement vérifiés ; 2) patients ne remplissant pas les critères de sélection ; 3) données incomplètes ne permettant pas de trancher. Au moins un an après traitement par laser (13,2 mois en moyenne), les patients ont reçu un questionnaire permettant de connaître leur activité professionnelle, de savoir si le traitement avait été bénéfique et s ils avaient dû être secondairement opérés. Sur les 204 patients traités, 164 (80,4 %) ont pu être contactés, dont 41 (25 %) dans le groupe 1, 42 (25,6 %) dans le groupe 2 et 81 (49,4 %) dans le groupe 3 (les 40 non contactés étant répartis de façon identique dans les 3 groupes). Le succès était défini comme l association des éléments suivants : pas de chirurgie ultérieure, bénéfice 22

4 reconnu par le patient, reprise du travail. Le taux de succès était significativement plus bas dans le groupe 2 (12 patients sur 42, soit 28,6 %) que dans les groupes 3 (45 patients sur 81, soit 55,6 %) et surtout 1 (29 patients sur 41, soit 70,7 %) [à noter que cela donne un total de 86 sur 164 succès, soit 53 %], ces résultats soulignant l importance des critères de sélection ; 39 patients sur 164 ont été secondairement opérés. En 1995, Liebler a rapporté ses résultats avec le laser KTP/532 (32) chez 117 patients, 46 revus à 1 an et 23 répondant à un questionnaire à 2 ans. Chez les 46 patients, les critères de MacNab étaient bons (75 %) ou moyens (15 %) dans 90 % des cas, mauvais pour les 10 % restants. À 2 ans, les résultats bons, moyens et mauvais étaient respectivement de 72, 15 et 13 %. En 1995, Casper et al. ont évalué le laser Ho:YAG chez 223 patients revus à une semaine, 3, 6 et 12 mois par un évaluateur indépendant, selon les critères de MacNab modifiés (tableau IV) [54]. Tous les patients avaient une radiculalgie (durée moyenne d évolution de 24,8 mois), avec ou sans lombalgies, rebelle à un traitement conservateur de 6 semaines, et étaient récusés en cas d antécédents de chirurgie discale ou de présence d une sténose canalaire, d un fragment séquestré ou d une recherche de bénéfice secondaire. À un an, le taux de succès (résultats excellents et bons) était de 84 % (21, 38). Tableau IV. Critères de MacNab modifiés (54). Excellent Absence de douleur Pas de limitation des mobilités Retour au travail et à des activités normales Moyen Capacité fonctionnelle améliorée Handicapé et/ou sans travail Succès Échec Bon Douleur non radiculaire occasionnelle Amélioration des symptômes initiaux Reprise d une activité professionnelle différente Médiocre Persistance de symptômes objectifs d atteinte radiculaire Chirurgie nécessaire L évaluation des résultats à 2 ans, par entretien téléphonique, chez 100 patients (50 hommes et 50 femmes ; âge moyen de 43,3 ans [18-75 ans]) faisait état d un taux de succès de 86,9 % (20). Les résultats n étaient pas influencés par le sexe, l âge, l étage traité, la durée des symptômes, l existence de troubles neurologiques déficitaires, la recherche de bénéfices secondaires, l existence d antécédents de chirurgie lombaire. Choy a fait état, en 1995, de résultats favorables dans 75 % des cas (résultats bons et moyens de MacNab) après réalisation de 389 PLDD chez 322 patients (35). Le taux de complications était de 1 % et 33 patients ont dû être secondairement opérés. Une étude a été réalisée grâce à une fiche de recueil standardisée chez 236 patients (135 hommes ; âge moyen de 43 ans ; intervention à plusieurs étages pour 46 d entre eux) traités par laser Nd:YAG (36). Les résultats sont fournis chez 231 patients, soit 272 PLDD (dont 148 en L4-L5, 81 en L5-S1) ; 8 complications (4 %) ont été observées : un cas de discite et 7 cas de lombalgies, probablement d origine thermique ; 13 patients (5,6 %) ont été opérés. Le traitement par laser KTP/532 (puissance de 10 W par impulsions de 0,2 seconde, suivies de pauses de 0,5 seconde, J) de 61 patients suivis en moyenne pendant 31,75 mois (20 à 45 mois) a montré une disparition de la radiculalgie chez 44 d entre eux (72 %) et de la lombalgie chez 33 (54 %) [39] ; 36 patients (59 %) ont repris leur travail à 4 semaines. L équipe de Siebert a obtenu 72,8 % de succès pour ses 180 premiers patients traités par PLDD entre 1989 et 1993 (40). Gangi a traité, entre 1992 et 1994, 119 patients (4 en L3-L4, 53 en L4-L5, 62 en L5-S1 ; 67 hommes et 52 femmes âgés de 12 à 71 ans) avec un suivi moyen de 13 mois (maximum de 35 mois) [7] ; 91 patients (76,5 %) étaient considérés comme des succès (résultats bons et moyens de MacNab) et 72 (79 %) d entre eux ont eu une amélioration immédiate pendant la procédure, l état des 19 autres s améliorant progressivement, avec une disparition de la radiculalgie après 4 à 6 semaines. Sur les 91 succès, une réduction de la hernie discale a été constatée en IRM ou TDM après 6 mois pour 61 %. Chez les 28 échecs, seuls 7 ont été opérés. Un traitement par laser assisté par endoscopie chez 100 patients a été comparé à la nucléolyse à la papaïne (n = 100) et à la nucléotomie automatisée (n = 100) [41]. À un an, 68 % des patients du groupe laser-endoscopie considéraient le résultat comme excellent ou bon, 23 % comme modéré, les chiffres étant respectivement de 55 et 27 % pour la nucléolyse et de 48 et 32 % pour la nucléotomie automatisée. Neuf patients du groupe laser-endoscopie ont eu une microdiscectomie ou continuaient à souffrir de lombosciatique, contre 18 % dans le groupe nucléolyse à la papaïne et 20 % dans le groupe nucléotomie automatisée. Le suivi de 2 à 5 ans (moyenne de 2 ans et 8 mois) de 50 patients (38 hommes ; âge moyen de 34 ans [18-45] ; durée moyenne des symptômes de 33 mois [4 mois à 10 ans]), traités par laser au dioxyde de carbone, a montré 74 % de succès (30 [60 %] excellents et 7 [14 %] bons) [42]. Sur le contrôle d imagerie (IRM ou TDM), la taille de la hernie n était pas modifiée chez 29 patients (58 %), était légèrement réduite chez 14 (28 %) et plus nettement chez 7 (14 %). Aucune corrélation entre l évolution en imagerie et l évolution clinique n était observée. Quatre complications, à type d irritation radiculaire, probablement d origine thermique, ont été notées. Gangi, en 1998, a rapporté ses résultats avec le laser Nd:YAG nm chez 169 patients (93 hommes ; âge moyen de 42 ans [12-71] ; 87 en L5-S1, 71 en L4-L5 et 11 en L3-L4, avec un suivi de 19 mois [maximum de 6 ans]) [55]. Le taux de succès était de 76 % (55,6 % de bons et 20,2 % de moyens selon les critères de MacNab). À 6 mois, une réduction de la hernie discale était objectivée (IRM ou TDM) chez 69 % des patients traités avec succès. La série la plus importante est une étude ouverte, non randomisée de Choy évaluant 752 PLDD chez 518 patients (699 hernies discales lombaires [9 L1-L2, 32 L2-L3, 65 L3-L4, 25

5 329 L4-L5 et 264 L5-S1] chez 497 patients, 53 PLDD cervicales [47] ou thoraciques [6]) en 12 ans (6). Le laser était un Nd:YAG nm (1 000 à J ; puissance de 20 W par impulsions de une seconde, suivies de pauses de 4 à 5 secondes). Un suivi était réalisé en consultation à un jour, à une semaine, à un, 3, 6 et 12 mois, puis tous les ans par téléphone, la durée moyenne de suivi étant de 84 mois (3 mois à 12 ans). Les critères de sélection étaient : hernie discale en IRM, de niveau concordant avec les données cliniques, signes neurologiques et/ou signe de Lasègue, échec d un traitement médical de 3 mois, les patients étant candidats à la chirurgie. Les patients ayant une lombosciatique non discale, une sténose osseuse, un spondylolisthésis, un fragment herniaire libre, une recherche de bénéfice secondaire ou des antécédents de chirurgie lombaire n étaient pas retenus. De façon surprenante, l auteur annonce que l analyse statistique porte uniquement sur les 350 patients traités entre 1993 et 1998, soit 210 hommes et 140 femmes d un âge moyen de 50,4 ans (19-92 ans), ce qui réduit considérablement la portée de cette analyse. L intensité moyenne initiale de la radiculalgie était de 7,27 ± 1,77 cm. Deux étages étaient traités au cours de la même procédure chez 56 patients (16 %), 3 étages chez 15 (4 %), 4 étages chez 3 (0,8 %) et 5 étages chez 1. Le taux global de succès (résultats bons et moyens selon les critères de MacNab) était de 75 % ; le taux de rechutes était de 5 %, une chirurgie ultérieure ayant été nécessaire chez 6 % des patients. Les résultats n étaient pas influencés par l âge, le sexe, l étage traité et la durée des symptômes. Le taux de complications était de 1 % (5 patients sur 518) : 2 discites aseptiques et 2 discites infectieuses lombaires, un abcès rétro-œsophagien pour une PLDD cervicale. Gevargez et al. ont évalué, en 2001, un nouvel appareil, le laser diode Ceralas-D (980 nm, fibre optique de 200 µm, puissance de 4 W par impulsions de 0,1 à 1 seconde suivies de pauses de une seconde, énergie totale de à J, contrôle scanographique) chez 26 patients (âge moyen de 64,5 ans [31-82]) souffrant de lombosciatique par hernie discale (signe de Lasègue, hernie discale compressive en L3-L4, L4-L5 ou L5-S1, en IRM ou TDM, échec d un traitement médical d au moins 8 semaines), en excluant ceux ayant une sténose canalaire centrale ou latérale, une hernie exclue et une fibrose postopératoire (43). Le suivi à une, deux et quatre semaines comportait les données cliniques et l évaluation de l intensité douloureuse sur une EVA. Ainsi, 12 patients (46 %) n avaient plus de douleurs (plus de 85 % d amélioration sur l EVA), 8 (31 %) n avaient plus de radiculalgie mais des lombalgies intermittentes ; 4 patients (15 %) avaient une légère amélioration de la radiculalgie (moins de 50 % d amélioration sur l EVA), 2 (8 %) n avaient aucune amélioration (moins de 25 % d amélioration sur l EVA). En 2002, Knight et Goswami ont rapporté leur expérience de l utilisation du laser KTP/532 (45), et rappellent, à cette occasion, que le mécanisme de réduction de la pression intradiscale n explique sans doute pas totalement l impact du laser. En effet, celui-ci est probablement en partie expliqué par une réduction de l inflammation intradiscale (45). Cinq cent soixante-seize patients (687 étages) ont été traités entre 1992 et 1997 pour une protrusion discale douloureuse, une déchirure de l annulus fibrosus ou une douleur discogénique, tous les patients ayant une discographie reproduisant la douleur habituelle, et suivis pendant au moins 3 ans. Le critère d évaluation principal était le score d Oswestry. Toutes les données étaient disponibles à un an, mais l évolution de la radiculalgie n était connue que pour 310 patients à 3 ans. Pour celle-ci, les résultats excellents et bons (score d Oswestry supérieur à 50) ou satisfaisants (score supérieur à 20) étaient respectivement de 60 % et 19 % à un an, mais de 51 % et 22 % à 3 ans. Douze pour cent des patients n avaient plus aucune douleur, 51 % avaient une diminution d au moins 50 % de l intensité douloureuse (EVA) et 61 % des patients étaient satisfaits du traitement à 3 ans. Une étude publiée en 2003 avait pour objectif d évaluer les résultats à long terme (50). Deux cents patients (âge moyen de 46 ± 12 ans [20-81] ; 110 femmes) ayant une hernie discale lombaire sous-ligamentaire et traités entre 1991 et 1997 par un laser Nd:YAG nm ont été suivis pendant 4 ± 1,3 ans ; 146 patients (73 %) avaient une réduction ou une disparition des douleurs (disparition pour 42, réduction pour 29 et réduction très nette pour 75), 17 (8,5 %) une aggravation et 30 (15 %) des douleurs inchangées. Les troubles sensitivo-moteurs, observés initialement chez 165 patients, avaient disparu ou étaient améliorés chez 148 (74 %). Soixante-quatorze pour cent des patients se déclaraient satisfaits de l efficacité du traitement et 81,5 % auraient à nouveau réclamé ce traitement. Les premiers résultats italiens, avec le laser Nd:YAG chez 92 patients (53 hommes et 39 femmes, âgés de 21 à 79 ans), ont été évalués à 5 mois (durée maximale de suivi de 12 mois) selon les critères de MacNab et ont montré 82,8 % de succès et 17,2 % d échecs (48). L équipe de Choy a même évalué cette technique chez 32 patients souffrant de lombalgies d origine discale (reproduction de la douleur en discographie) [49]. Selon les critères de MacNab, 14 patients (44 %) bénéficiaient d un bon résultat, 14 (44 %) d un résultat moyen, considérés comme des succès, alors que 4 (12,5 %) avaient un mauvais résultat. Les auteurs, assez optimistes, concluaient que les lombalgies d origine discale constituaient une bonne indication de PLDD. Une autre équipe a évalué à court terme (3 mois) l efficacité d un laser Nd:YAG chez 32 patients souffrant de lombalgies d origine discale (critères discographiques), avec ou sans radiculalgie associée (51). Chez les 30 patients ayant une radiculalgie associée, 24 (80 %) ont rapporté une amélioration des symptômes, en moyenne de 68 % (score de l American Academy of Orthopedic Surgery). Chez les 32 patients ayant une lombalgie d origine discale, 24 (75 %) ont rapporté une amélioration, en moyenne de 44 % ; 63 % des patients ont constaté l apparition de lombalgies modérées dans les suites de l application du laser, régressives avec ou sans traitement selon les auteurs. De 1992 à 2001, Gangi et al. ont traité 412 patients avec un suivi moyen de 29 mois et ont observé 76 % de succès (critères de MacNab) [26]. Parmi ceux-ci, une amélioration immédiate était constatée dans 61,6 % des cas, la disparition de la radiculalgie étant obtenue dans tous les cas en 4 à 6 semaines. Les auteurs 26

6 rappellent les trois critères principaux de réussite : la sélection des patients, le positionnement de l aiguille et l obtention de la vaporisation. Une revue générale sur la nucléotomie au laser assistée par endoscopie (23) a évalué 12 études (17-22) et conclu à la médiocrité des données, tant pour la quantité que pour la qualité des informations disponibles. Analyse critique des résultats de la littérature L analyse des études publiées soulève des questions non résolues. La plupart des séries font état d un taux de 75 % de succès (selon les critères de MacNab, en regroupant les bons [environ 50 %] et les moyens [environ 25 %]), de 0,4 à 1 % de complications (surtout des spondylodiscites, thermiques ou infectieuses) et d environ 5 % de rechutes. La méthodologie de ces études est très critiquable sur plusieurs points. Si les critères d inclusion des patients sont assez homogènes et paraissent acceptables, d autres points cruciaux le sont beaucoup moins. En reprenant comme exemple caricatural la série la plus importante publiée par Choy (6), on peut relever : l analyse restreinte à un sous-groupe de patients sélectionnés sur des critères imprécis : Choy donne les caractéristiques détaillées (âge, sexe, durée de suivi, disque traité, etc.) de la population totale (752 PLDD chez 518 patients), puis indique sans explication crédible ( Because more detailed data are available from the latter group, statistical analysis was carried out only for these patients ) que l analyse ne porte que sur 210 patients ; d autres résultats sont fournis dans la discussion ; l évaluateur est souvent l opérateur lui-même ; les critères d évaluation sont peu adaptés, l intégration des résultats moyens selon les critères de MacNab dans les succès étant difficilement acceptable. Surtout, plus de 15 ans après le développement de la PLDD, aucun essai contrôlé (versus traitement conservateur ou nucléolyse à la papaïne notamment) n a été réalisé. Enfin, la banalisation ou la validation prématurée de cette technique peu invasive et attrayante fait courir le risque d une extension abusive des indications, comme le suggèrent les dernières séries publiées (49, 51), incluant des patients souffrant de lombalgies d origine discale avec ou sans radiculalgie, diagnostiquées sur la discographie, dont la fiabilité est très discutable. Conclusion Ainsi, si le concept théorique de la nucléotomie au laser permet de la proposer comme une alternative à la nucléolyse à la papaïne, qui n est plus disponible, ou à la chirurgie classique, la méthodologie médiocre des études ouvertes publiées et l absence d essai contrôlé ne permettent pas actuellement de la considérer comme une thérapeutique validée de la lombosciatique par hernie discale rebelle au traitement médical. R é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s 1. Choy DSJ, Case RB, Fielding W, Hughes J, Liebler W. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disks. 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