réalités en gynécologie-obstétrique # 168_Mars/Avril/Mai 2013 L'année en gynécologie-obstétrique

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1 L'année en gynécologie-obstétrique réalités en gynécologie-obstétrique # 168_Mars/Avril/Mai 2013 Chirurgie pelvienne : quoi de neuf? F. SERGENT Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU, GRENOBLE. Ces derniers mois, les scandales sanitaires avec procès médiatisés à la clé se multiplient : prothèses mammaires PIP, prothèses articulaires Ceraver, Médiator, pilules de 3 e et de 4 e générations, Diane 35 La liste commence à devenir conséquente. Les conflits d intérêts suspectés dans certains cas entre médecins et industrie pharmaceutique ont fini de dégrader une part de notre crédibilité vis-à-vis d un grand public qui ne veut plus endosser le rôle du patient docile, mais d un consommateur de soins éclairé qu il est devenu de facto grâce à un accès dorénavant facile à l information. En conséquence, prochainement en France, les politiques projettent de faire voter une loi pour créer des class actions ou actions de groupes à l instar de ce qui existe aux Etats-Unis. Il s agi- rait d offrir la possibilité d un recours en justice collectif déposé par un grand nombre de personnes estimant avoir subi le même préjudice. Ces actions de groupe émaneraient d un ensemble de plaignants à l encontre d un groupe industriel. Chacun des plaignants ne serait donc plus contraint d engager une procédure individuelle. Ainsi, aux Etats- Unis, si l entreprise accusée est condamnée, toutes les victimes reçoivent les mêmes dommages et intérêts, y compris celles qui n ont pas porté plainte mais qui prouvent qu elles ont subi le même préjudice. Il faut bien entendre qu à terme, la loi s appliquera également aux produits pharmaceutiques et aux dispositifs médicaux. Nous pouvons aisément imaginer les conséquences d une telle évolution des relations qui régissent les rapports entre l industrie pharmaceutique, les médecins et les malades vis-à-vis de l innovation médicale. Loin de nous l idée de défendre les brebis galeuses, qui doivent répondre de leurs actions frauduleuses, mais prenons garde à l excès de menace qui est en train de s abattre sur la profession et risque de figer l idée même de l innovation. Le public ne doit pas perdre de vue que, dans l immense majorité des cas, sa santé tire avantage de cette collaboration entre médecins et industriels. Est-il nécessaire de rappeler car ces temps ne sont pas si anciens qu avec un tel climat, le TVT ( Tension-Free Vaginal Tape ), plus à risque de plaie vésicale que les techniques de colpocystopexies indirectes par laparotomie, n existerait pas? De même, l hystérectomie laparoscopique plus à risque de plaie vésicale ou urétérale n aurait jamais pu être développée. L énumération deviendrait vite lassante si nous devions évoquer pour notre spécialité, depuis 20 ans, toutes les avancées chirurgicales assorties de leurs complications ; aussi nous nous en garderons bien. Pourtant, ces interventions font maintenant partie de nos pratiques routinières et les bénéfices qu elles apportent aux patients et à la collectivité ne sont certainement plus contestables [ Statique pelvienne Dans ce domaine, nous pouvons dès à présent mesurer concrètement les conséquences du contexte médicolégal présent. En juillet 2011, l Agence fédérale américaine des produits alimentaires et médicamenteux (US Food and Drug Administration FDA) a publié une mise au point sur les prothèses transvaginales utilisées dans la cure des prolapsus génitaux [1]. L agence signalait que la survenue de complications graves associées à la mise en place de prothèses transvaginales dans la chirurgie des prolapsus génitaux n était pas un événement rare. Des cas d exposition prothétique, douleur, infection, saignement, dyspareunie, perforation d organe et trouble urinaire avaient été régulièrement rapportés auprès de l agence entre 2008 et 2010 (fig. 1). L exposition prothétique représentait la complication la plus fréquente. Selon les données de 110 études totalisant femmes ayant eu une réparation prothétique transvaginale de leur prolap- 57

2 Chirurgie pelvienne Fig. 1 : Large exposition prothétique au niveau du fond vaginal. sus, environ 10 % des prothèses s exposaient dans les 12 mois suivant la chirurgie [2]. Pour plus de la moitié des femmes ayant eu une érosion prothétique, une excision chirurgicale au bloc opératoire était nécessaire, certaines ayant même dû subir deux à trois reprises chirurgicales [2]. En outre, selon la FDA, il n était pas établi, après analyse de la littérature disponible, que la réparation prothétique transvaginale des prolapsus était plus efficace que la chirurgie traditionnelle non prothétique et qu en tout cas, elle exposait tous les patients à un risque accru de complications. Depuis, suite à la dernière réactualisation des données de la Cochrane Database, nous savons que l efficacité des matériaux prothétiques non résorbables de type polypropylène dans la chirurgie transvaginale des prolapsus génitaux a été démontrée [3]. En effet, la méta-analyse Cochrane rapporte, une augmentation très nette du risque de récidive anatomique, en particulier sur l étage antérieur après réparation par tissu natif versus interposition prothétique (RR = 3,15 ; IC 95 % : 2,50-3,96), le ressenti de la récidive par la patiente elle-même étant plus marqué en l absence de correction prothétique (28 % versus 18 %, RR = 1,57 ; IC 95 % : 1,18-2,07). Quoi qu il en soit, suite à cette mise au point de la FDA sur les complications Fig. 2 : Firme d avocats spécialisés dans les plaintes médicales. des prothèses et suite à l émergence de recours collectifs à l encontre des médecins et des laboratoires de prothèses, clairement encouragée par certaines sociétés d avocats bien sûr non désintéressées (fig. 2), la filiale Gynecare-Ethicon de la Société Johnson & Johnson a décidé en juillet 2012 d interrompre de façon unilatérale la fabrication du Prolift ; on rappelle qu il s agissait du produit sans doute le plus utilisé à travers le monde dans la correction prothétique transvaginale des prolapsus. Il est vrai que ces dernières années, au motif fallacieux d une simplification de la chirurgie des prolapsus grâce au recours aux techniques prothétiques transvaginales, en particulier avec le développement de kits de pose, il y a eu une explosion du nombre de prothèses posées, accompagnée d un glissement de la correction par voie abdominale vers la correction par voie vaginale. C est précisément le cas aux Etats-Unis. En effet, dans ce pays en 2010, cures de prolapsus ont été pratiquées avec des prothèses dont par voie transvaginale [1]. Autrement dit aux Etats- Unis, en 2010, il se posait trois prothèses par voie vaginale pour une prothèse par voie abdominale. L acquisition de la sacrocolpopexie promontorienne et sa déclinaison laparoscopique sont certes difficiles et chronophages, tant du point de vue des courbes d apprentissage que des temps opératoires. Pour autant, c est un leurre que de penser que les techniques prothétiques transvaginales sont plus faciles à acquérir et plus rapides à réaliser que les techniques laparoscopiques. Nul doute que ce défaut d appréciation soit responsable de l augmentation du nombre des complications et, par voie de conséquence, de l explosion des plaintes vis-à-vis de la chirurgie prothétique transvaginale aux Etats-Unis. Toutefois, les excès rencontrés outre- Atlantique doivent-ils pénaliser le reste de la planète en entraînant un désinvestissement des laboratoires du champ de la statique pelvienne? Assurément, il existe des indications pour la chirurgie prothétique transvaginale qui, rappelons-le, a maintenant fait la preuve de son efficacité [3]. Ces indications sont spécifiques et doivent par conséquent demeurer raisonnables en termes de volume. En France, dès 2006, notre Haute autorité de santé (HAS) nous a mis en garde contre une utilisation libérale des implants de renfort dans le traitement du prolapsus des organes pelviens posés par voie vaginale. L HAS considérait cependant que le recours à la réparation prothétique transvaginale pouvait s envisager en deuxième intention après échec d un traitement chirurgical antérieur ou bien si un élément clinique particulier faisait craindre un risque élevé de récidive [4]. Dans un précédent numéro de Réalités en Gynécologie-Obstétrique, nous avions défini ces situations à risque élevé de récidive, à savoir : les prolapsus récidivés après réparation par tissu autologue, les volumineux prolapsus des trois étages, les cystocèles majeures ou bien encore les contre-indications aux autres techniques, notamment la promontofixation qui reste plus que jamais la référence dans la chirurgie des prolapsus [5]. 58

3 Il faut comprendre que la chirurgie prothétique transvaginale est une chirurgie difficile qui ne se satisfait pas d improvisation. Elle nécessite une parfaite connaissance des espaces de dissection pelviens, une rigueur dans la conduite de la procédure opératoire, le choix des matériaux utilisés et un soin méticuleux pour limiter le risque infectieux. Plusieurs études ont pu démontrer que les taux de complications enregistrés avec les prothèses étaient inversement proportionnels à l expérience des opérateurs. Nous savons aussi que l expérience des équipes américaines dans la chirurgie prothétique transvaginale est relativement récente Dans une revue de la littérature, van Geelen et Dwyer [6] annoncent effectivement des taux d expositions prothétiques de 3 à 5 % pour les équipes européennes pouvant atteindre 14 à 19 % pour les équipes américaines. Il tombe sous le sens que les équipes qui maîtrisent cette chirurgie n affichent pas des taux de complications tels que ceux annoncés par la FDA. Le risque d exposition prothétique dans ces équipes devient comparable à celui de la chirurgie abdominale sans ouverture vaginale [7]. Nous-même, affichions des taux d expositions de 6 % à propos d une série de 101 patientes ayant eu une réparation prothétique transvaginale pour un suivi de 57 mois [8]. L équipe lilloise qui vient de publier ses résultats fait encore mieux, avec des taux d expositions de 2,5 % pour 524 patientes et un suivi de 38 mois [9]. Dans cette série, ce ne sont pas les expositions de matériel prothétique qui sont la principale indication de réintervention, mais l incontinence urinaire (6,9 %). Les auteurs concluent également que le taux de complications pour ce type de chirurgie est faible pour des équipes expérimentées. Ajoutons pour clore ce chapitre, qu à la maîtrise de la technique, si l on associe le respect des indications, le degré de satisfaction des patientes est élevé [8]. [ Incontinence urinaire Les bandelettes sous-urétrales (BSU) constituent la chirurgie de référence de l incontinence urinaire d effort féminine (IUE). Elles sont actuellement qualifiées d interventions dites de type 2 de l IUE par opposition aux techniques plus anciennes de colposuspension dites de type 1. Dans les interventions de type 2, il se confirme une moindre efficacité de la voie transobturatrice (TOT) par rapport à la voie rétropubienne (TVT) [10]. Pour autant, la durée dans le temps de l efficacité des BSU continue de nous surprendre, puisque dans une majorité des cas, cette efficacité apparaît sans limite ; ce qui n était pas le cas avec les interventions de colposuspension comme le Burch, pour lesquelles bien souvent au-delà de 10 ans la récidive était au rendez-vous. En effet, Nilsson et al. [11] qui étudient de façon prospective, depuis 1995 (date de la mise en place des premiers TVT), une cohorte de 90 femmes, nous rapportent des résultats sur une période de 17 ans. Soixante-dix-huit pour cent de cette population initiale de 90 femmes a pu être réexaminée. Plus de 90 % d entre elles sont toujours objectivement continentes au moment du test à la toux (fig. 3). Quatre-vingt-sept pour cent sont subjectivement guéries ou nettement améliorées après analyse des questionnaires de qualité de vie et évaluation par échelle visuelle analogique (EVA). Globalement, dans les cinq ans qui suivent une chirurgie d IUE, isolée ou associée à une cure de prolapsus, le taux de % de test négatif Résultats du test à la toux préop. 5 85/90 61/64 61/64 42/46* Nombre d années de suivi * nombre de tests effectués par femmes disponibles Fig. 3 : Test à la toux à 17 ans de la mise en place d un TVT d après Nilsson et al [11]. réinterventions pour récidive d IUE a été évalué à un peu moins de 10 % [12]. Il n y avait pas à ce jour de consensus sur la procédure de choix pour traiter la récidive d IUE. La méta-analyse de Pradhan et al. [13] apporte maintenant des éléments de réponse. A partir de 430 patientes, ayant récidivé de leur IUE après tout type de cure d IUE (plicature sous-urétrale, injections péri-urétrale, colposuspension, BSU) et un intervalle de six semaines à deux ans entre la chirurgie initiale et la réintervention par BSU, le taux global de guérison, quelle que soit la technique première de cure d IUE, était de 78,5 % (IC 95 % : 69-88) pour un recul de 29,72 ± 29,49 mois. Le taux de guérison après échec d une BSU était de 73,3 % (IC 95 % : 55-97). Dans cette indication de BSU pour récidive d IUE, il y a une fois de plus un avantage à la voie rétropubienne puisque le taux de guérison des BSU rétropubiennes était supérieur à celui des BSU transobturatrices : 80 % versus 54 % respectivement. Cette notion mérite d être retenue. Selon les auteurs, l effet fronde dans l approche transobturatrice étant moins marqué et la dissection péri urétrale plus large offrant la possibilité d un déplacement secondaire de la bandelette, cela explique cette différence de résultat en faveur de l approche rétropubienne. En outre, la conservation de la mobilité urétrale en préopératoire optimiserait le taux de réussite, qui était de 90 % en présence d un urètre mobile versus 33 % en cas d urètre fixé. A propos des mini-bandelettes sousurétrales que l on qualifiera désormais d interventions dites de type 3 (fig. 4), Fig. 4 : Mise en place d une mini-bandelette sousurétrale avec incision unique TVT-Secur. 59

4 Chirurgie pelvienne Abdel-Fattah et al. [14] ont publié une méta-analyse de 9 essais randomisés comparant les mini-bandelettes aux cures d IUE de type 2. Cette méta-analyse incluait 758 femmes se répartissant en 548 TVT-Secur, 160 MiniArc, 50 Ophira pour un suivi de 9,5 mois. Significativement, les mini-bandelettes offraient des possibilités de guérison, tant ressentie par la patiente qu objectivée cliniquement, plus faibles par rapport au BSU classique (RR = 0,83 ; IC 95 % : 0,70-0,99, et RR = 0,85 ; IC 95 % : 0,74-0,97, respectivement). Les risques de réintervention pour IUE (RR = 6,72 ; IC 95 % : 2,39-18,89) et d incontinence par urgenturie de novo (RR = 2,08 ; IC 95 % : 1,01-4,28) étaient plus importants dans le groupe mini-bandelette. Rappelons que selon le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de nos voisins britanniques, l utilisation des mini-bandelettes ne peut se concevoir que dans le cadre de programmes de recherche clinique avec enregistrement des patientes dans des registres nationaux. Soyons donc plus que prudents vis-à-vis de l utilisation de ces nouveaux dispositifs de cure d IUE également épinglés par la FDA qui ne valide pas leur utilisation dans la cure d IUE du fait de leur faible efficacité et de leur morbidité mal évaluée ; il y aurait en effet avec les interventions de type 3, plus d hématome et plus d hyperactivité vésicale qu avec les interventions de type 2. [ Hystérectomie Il se pratique encore aujourd hui en France hystérectomies annuelles, chiffre désespérément stable depuis des années malgré le développement d alternatives thérapeutiques conservatrices efficaces. Plus étonnant encore, la voie d abord chirurgicale la plus fréquemment utilisée reste la laparotomie, réalisée dans 39,6 % des cas, devançant la voie vaginale (38,5 %) ou laparoscopique (21,9 %). Les hystérectomies subtotales représentent moins de 10 % du total des hystérectomies et les ovaires sont conservés à peine plus d une fois sur deux [15]. Est-il nécessaire de rappeler les données de l Evidence Based Medecine (EBM)? Les pertes sanguines, la douleur, les infections, la durée d hospitalisation, le retour à l activité de vie quotidienne et le coût pour la collectivité, tout plaide en défaveur de la laparotomie [16]. Si l on se réfère à l EBM, l hystérectomie vaginale doit être réalisée de préférence à l hystérectomie abdominale et si cela n est pas possible, la cœlioscopie permet de ramener le nombre des laparotomies plus bas ; avec près de 40 % d hystérectomies réalisées par laparotomie, doutons que le message ait été bien compris. Concernant la conservation du col utérin au moment de l hystérectomie, la controverse demeure d actualité. Bien sûr, tout le monde est d accord pour considérer que le risque carcinologique sur un col restant est quantité négligeable (0,1 à 0,3 %) dès lors que les frottis cervicovaginaux réalisés antérieurement étaient normaux [17]. Pour autant, la dernière méta-analyse Cochrane sur le sujet, incluant aussi bien des hystérectomies par laparotomie que par cœlioscopie, ne confirme pas que la conservation du col améliore la fonction sexuelle, urinaire ou digestive [18]. Qui plus est, le col restant serait responsable de saignements persistants dans 5 à 22 % des cas et qui peuvent d ailleurs devenir inconfortables [19]. Des douleurs pelviennes peuvent également avoir pour origine ce col restant, si tant est qu un contexte d endométriose ou d adénomyose sousjacente soit présent [20]. Assurément, il s agit d arguments sérieux en faveur de l hystérectomie non conservatrice du col. A contrario, une étude récente s intéressant à la sexualité des patientes apporte des arguments tout aussi sérieux en faveur de l hystérectomie supracervicale, mais cette fois-ci par laparoscopie [21] (fig. 5). Sur une période de cinq ans, cinq techniques différentes d hystérectomie pour pathologie utérine bénigne ont été prodiguées dans cette étude à une population de 590 patientes. Il s agissait d hystérectomie totale par laparotomie, par voie vaginale complète ou cœliopréparée, d hystérectomie complète par laparoscopie ou d hystérectomie sub- Fig. 5 : Hystérectomie supracervicale laparoscopique. A : Mise en place d un lasso monopolaire. B : Section du corps utérin. C : Col restant après section en dessous de l isthme utérin. 60

5 totale par laparoscopie. Les patientes ont ensuite été évaluées sur leur sexualité, au minimum six mois après l hystérectomie par un questionnaire, le brief profil of female sexual function (B-PFSF), comportant six items qui permettaient d établir un score global ; dans ces items étaient abordés l intérêt pour les relations sexuelles, la qualité du désir sexuel, de l orgasme et le retentissement psychologique en cas d insatisfaction sexuelle. Plus le score était élevé, plus la sexualité était épanouie. Un score inférieur à 20 était le marqueur d une hypoactivité sexuelle pathologique. Un total de 304 questionnaires a pu être exploité. Les scores médians les plus élevés ont été observés pour l hystérectomie subtotale par laparoscopie (B-PFSF = 26) et l hystérectomie complète par laparoscopie (B-PFSF = 25). Les hystérectomies par voie vaginale et cœlio-préparée avaient des scores médians intermédiaires de respectivement 23,5 et 23. L hystérectomie totale par laparotomie avait le score le plus bas (B-PFSF = 21). Plus intéressant encore, l hystérectomie subtotale par laparoscopie représentait la catégorie d hystérectomie ayant le moins de scores B-PFSF < 20 (23,3 %) ; l hystérectomie totale par laparotomie était celle qui en possédait le plus (37,1 %). Les autres types d hystérectomie se situaient entre ces deux valeurs (27,4 à 29,4 %). Par conséquent, hors contexte de pathologie cervicale ou d adénomyose associée, il semble actuellement légitime de proposer après discussion avec la patiente quand l indication d une hystérectomie est posée, une technique subtotale laparoscopique. Même si sur le plan fonctionnel, le retentissement urinaire ou digestif est identique, sur le plan des complications, en particulier urinaires, la technique subtotale laparoscopique est moins morbide [22]. Ajoutons à cela qu en termes de satisfaction et de perception de l image de soi, la technique subtotale est préférée par les femmes [17]. Concernant la conservation des ovaires en période post-ménopausique, autre sujet de controverse, lors d une hystérectomie pour pathologie bénigne, chez les femmes non à risque majoré de cancer de l ovaire, le débat est une nouvelle fois relancé. Dans leur revue de la littérature, Ouldamer et al. [23] soulignent qu au risque de cancer ovarien voire mammaire que fait peser une chirurgie conservatrice, il faut opposer l impact cardiovasculaire et, in fine, l augmentation de la mortalité globale de l ovariectomie. Les auteurs concluent qu avant 65 ans, il semble déraisonnable de pratiquer une ovariectomie bilatérale systématique lors d une hystérectomie. En revanche, les auteurs rappellent qu il existe un intérêt à la réalisation d une salpingectomie prophylactique qui, en elle-même, réduit le risque tumoral ovarien ou péritonéal, attendu que 60 % de ces tumeurs prennent leur origine au niveau du pavillon de la trompe. L étude prospective de cohorte de la Nurses' Health Study [24] apporte sans doute des arguments forts en défaveur de l ovariectomie prophylactique systématique au temps de l hystérectomie. En effet, avec un suivi maintenant de plus de 28 ans, cette grande étude épidémiologique de niveau d évidence I, incluant femmes hystérectomisées pour pathologie bénigne, a permis d objectiver 16,8 % de décès, toutes causes confondues, en cas d ovariectomie bilatérale, versus 13,3 % en son absence (HR = 1,13, IC 95 % : 1,6-1,21). Bien sûr, dans cette étude, l ovariectomie était associée à un risque moindre de décès par cancer de l ovaire (4 femmes avec ovariectomie versus 44 femmes avec conservation ovarienne) et, avant l âge de 47,5 ans, à un risque plus faible de décès par cancer du sein, mais à aucun âge l ovariectomie n était associée à un risque plus faible de mortalité d une autre cause. Plus inquiétant, pour les femmes de moins de 50 ans au moment de l hystérectomie, l ovariectomie bilatérale était associée à des taux de mortalité considérablement augmentés chez celles qui n avaient jamais utilisé un traitement estrogénique quel qu il soit : mortalité de toute cause (HR = 1,41, IC 95 % : 1,04-1,92), mortalité par cancer du poumon (HR = 1,44, IC 95 % : 0,17-1,21) et mortalité par maladie cardiovasculaire (HR = 2,35, IC 95 % : 1,22-4,27). [ Endométriose Dans la chirurgie de l endométriose, certaines notions ont pu être précisées cette année. En cas d infiltration colorectale de la maladie, le débat qui opposait les partisans d une chirurgie radicale faite de résections larges et anastomoses digestives censées minimiser les récidives aux partisans d une chirurgie plus conservatrice faite de résections a minima (excision, shaving) sans anastomose, plus respectueuse du fonctionnement digestif, progresse enfin. Meuleman et al. [25] ont suivi pendant près de deux ans en moyenne après leur chirurgie, 203 femmes ayant eu une excision laparoscopique d une endométriose modérée à sévère avec (groupe d étude, 76/203 ; 37 %) ou sans (groupe témoin, 127/203, 63 %) résection intestinale et réanastomose immédiate. L évaluation s est faite par questionnaires de qualité de vie et échelle EVA pour les dysménorrhées, douleurs pelviennes chroniques et dyspareunies profondes en préopératoire et 6, 12, 18 et 24 mois après la chirurgie. Les complications postopératoires, réinterventions, récidives et résultats sur la fertilité ont été relevés. Les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne les caractéristiques de la population et les résultats cliniques, à l exception du score moyen AFSr, plus élevé dans le groupe d étude (73 ± 31) que dans le groupe témoin (48 ± 26) et du taux de complications mineures, plus élevé dans le groupe d étude (11 % ; n = 8/76) que dans le groupe témoin (1 % n = 1/127), p = 0,002. Dans les deux groupes, les scores de qualité de vie et l EVA ont été nettement améliorés et sont restés stables pendant 24 61

6 Chirurgie pelvienne mois après la chirurgie, avec un taux de grossesses obtenues de 51 %. Dans les 1, 2, et 3 ans éventuels de suivi, le taux de réintervention cumulé était de respectivement 1 %, 7 % et 10 %, avec des taux cumulés de récurrence de l endométriose qui étaient de respectivement 1 %, 6 % et 8 %. Les auteurs concluaient que les résultats cliniques après excision laparoscopique et destruction laser de CO 2 de lésions d endométriose modérée à sévère étaient comparables à une résection intestinale-anastomose et laser de CO 2, excepté pour le taux de complications mineures plus élevé en cas de résection intestinale-anastomose. Cette année, l intérêt du traitement combiné médicochirurgical, un temps remis en cause par certains après une chirurgie d endométriose, est relancé. L objectif de l étude menée par Alkatout et al. [26] était d évaluer trois stratégies de traitement de l endométriose : médicale pure (hormonothérapie), chirurgicale pure et combinée (chirurgie et hormono thérapie), définissant trois groupes. Pour cela, 450 femmes souffrant d endométriose génitale, âgées de 18 à 44 ans, ont été randomisées selon ces trois groupes de traitement. A l issue de ces diverses prises en charge, les patientes ont été réévaluées par une cœlioscopie de second look, deux à six mois après. Le taux global de guérison, toutes options de traitement réunies, dépassait 50 %, indépendamment du stade endoscopique initial de l endométriose. Un taux de guérison de 60 % a pu être obtenu avec le traitement combiné, 55 % avec le traitement exclusivement médical et 50 % avec celui exclusivement chirurgical. La réapparition des symptômes était la plus faible chez les patientes ayant reçu le traitement combiné, le bénéfice le plus important étant constaté pour les dysménorrhées et dyspareunies. Un taux global de grossesses de 55 % à 65 % était constaté, sans différence significative entre les différentes options thérapeutiques. Cette étude randomisée illustre bien l intérêt du traitement médical et chirurgical combiné pour diminuer l incidence des récidives. Elle montre, aussi, qu il existe une amélioration des taux de grossesses chez les femmes traitées médicalement avec ou sans chirurgie. Sur les pas de Possover [27], plusieurs équipes se sont engagées ces dernières années dans l appropriation des techniques de préservation nerveuse au cours de la chirurgie de l endométriose profonde (nerve sparing surgery), en particulier de la cloison recto-vaginale et/ou de la charnière recto-sigmoïdienne. Le but de la démarche est de respecter autant que possible, lors de la dissection de la région, l innervation autonome des viscères pelviens, en l occurrence dans le cadre de l endométriose, les plexus hypogastriques cheminant dans les ligaments utéro-sacrés. Le nonrespect de ces structures peut conduire à des séquelles fonctionnelles, tels l atonie vésicale, la constipation opiniâtre, la dyschésie, un ténesme, une dyspareunie, un défaut de lubrification, parfois plus invalidantes que les lésions d endométriose initiale elles-mêmes. L abord laparoscopique dans la chirurgie de l endométriose qui optimise la visualisation de ces plexus nerveux autorise cette dissection fine (fig. 6). Fig. 6 : Plexus nerveux hypogastrique supérieur. Ceccaroni et al. [28] ont comparé pour 126 femmes les résultats fonctionnels tant urinaires que digestifs ou sexuels après une chirurgie laparoscopique d endométriose profonde sans préservation nerveuse (groupe A, n = 65) et avec préservation (groupe B, n = 61). Les complications péri- et postopératoires étaient équivalentes entre les deux groupes. La moyenne des journées d auto-cathétérisme de vessie était significativement plus faible dans le groupe B (39,8 jours) que dans le groupe A (121,1 jours, p < 0,001). Le taux de rechute de la maladie endométriosique dans les 12 mois après la chirurgie était comparable entre les deux groupes. Dans les 6 mois suivant la chirurgie, les patientes du groupe A ont plus souvent souffert de rétention urinaire que celles du groupe B (p = 0,035) et n ont eu aucune amélioration entre 6 mois et 1 an (p = 0,018). Le taux global des dysfonctionnements vésicaux, rectaux et sexuels sévères, était significativement différent entre les deux groupes, en défaveur du groupe A et 56 patientes du groupe A (86,2 %) ont signalé un taux significativement plus élevé de graves dysfonctionnements pelviens neurologiques versus une seule patiente (1,6 %) pour le groupe B (p < 0,001). [ Avancées techniques Pour terminer, nous évoquerons les nouveautés techniques apparues au cours de l année écoulée et dont nous aurons vraisemblablement toutes les chances de profiter dans nos blocs opératoires prochainement. Etant donné les contraintes gestuelles qu elle impose, la chirurgie monotrocart (single-port), réservée à une élite de chirurgiens particulièrement habiles, poursuit son développement mais de façon plutôt confidentielle. Ainsi, Park et al. [29] ont présenté, en 2013, une série de 515 femmes opérées sur 3 années par voie d abord laparoscopique mono trocart d une hystérectomie totale (n = 274) ou subtotale (n = 26), d une annexectomie (n = 87), kystectomie ovarienne (n = 100), myomectomie (n = 17) et autre chirurgie (n = 11). Les taux de complications postopératoires 62

7 n étaient pas différents dans cette série de ceux d une chirurgie laparoscopique conventionnelle pour le même type d intervention, y compris en termes de hernie ou éviscération ombilicale. Ces prouesses techniques vont pouvoir maintenant se libéraliser grâce à l apport de la robotique. Le nouveau modèle de robot Da Vinci IS 3000 (Intuitive Surgical) est conçu pour une utilisation laparosccopique monotrocart. Le Da Vinci IS 3000 est capable d accueillir une caméra HD de 8,5 mm, deux trocarts pour instruments incurvés, un trocart assistant 5-10 mm, un tuyau d insufflation au niveau d une seule voie d abord munie de plusieurs entrées (fig. 7). Les avantages qu apporte le robot dans la chirurgie monotrocart sont comme d habitude une qualité de vision en 3D, une qualité de dissection, mais aussi de fixation dépourvue de tremblement et, plus spécifiquement pour la chirurgie monotrocart, l absence de conflit entre les instruments opératoires, donc un confort de la gestuelle pour le chirurgien et, de fait, des durées opératoires plus courtes après courbe d apprentissage. Le bénéfice esthétique n est pas négligeable, un seul trocart versus 4 à 5 habituellement. D un point de vue économique, la réduction du coût de la procédure est également intéressante, de pour la chirurgie laparoscopique robot-assistée multi-port à 900 pour la chirurgie laparoscopique robotassistée single-port. L équipe de l hôpital des Diaconesses (Paris) a récemment rapporté son expérience de ses 12 premières sacrocolpopexies robot-assistées single-port avec amarrage des prothèses par sutures du promontoire et du vagin, sans complication opératoire et avec une durée opératoire moyenne de 249 min (extrêmes : min) [30]. Même si l accès au robot Da Vinci ne sera pas possible pour tous les chirurgiens, personne ne sera oublié vis-à-vis de ces progrès technologiques à venir. En effet, des colonnes vidéo avec vision en 3D (Olympus, Viking systems) commencent à remplacer nos actuelles colonnes de cœlioscopie optimisant ainsi la qualité de dissection et la précision des sutures laparoscopiques. L arrivée d instruments manuels robotisés (robot Dextérité de chez Dextérité Surgical, système Kymerax de chez Terumo : fig. 8 et 9) complète parfaitement ce progrès notable portant sur la qualité de l image. Au moyen de pinces, ciseaux, crochets et porte-aiguilles articulés motorisés, des mouvements commandés par une poignée autorisant 7 degrés de liberté, la qualité de la dissection et de la suture laparoscopique se rapproche de celle du robot Da Vinci avec la rapidité d installation et la sensation du retour de force en plus. En revanche, la vision axiale du champ opératoire, l absence du tremblement et l ergonomie de la gestuelle chirurgicale demeurent des qualités propres au robot Da Vinci. Fig. 8 : Porte-aiguille robotisé Dextérité. Fig. 7 : Chirurgie monotrocart robot-assistée. Fig. 9 : Porte-aiguille robotisé Kymerax. 63

8 Chirurgie pelvienne Bibliographie 1. FDA safety communication : update on se rious complications associated with transva ginal Placement of surgical mesh for pelvic organ prolaps, July 2011, 2. Abed H, Rahn DD, Lowenstein L et al. Systematic Review Group of the Society of Gynecologic Surgeons. Incidence and management of graft erosion, wound granulation, and dyspareunia following vaginal prolapse repair with graft materials : a systematic review. Int Urogynecol J, 2011 ; 22 : Maher C, Feiner B, Baessler K et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev, 2013 ; 4 : CD Haute autorité de santé. Evaluation des implants de renfort pour traitement de l incontinence urinaire d effort féminine et pour traitement du prolapsus des organes pelviens de la femme, juillet 2007, 5. Sergent F, Gay-Crosier G, Resch B et al. Chirurgie pelvienne : quoi de neuf? Réalités en Gynécologie-Obstétrique, 2009 ; 137 : Van Geelen JM, Dwyer PL. 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