Régime Elite. Adhérents CFE - États-Unis Tableau des prestations. Détails du régime Réseau Conventionné Réseau non-conventionné

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1 Régime Elite Adhérents CFE - États-Unis Tableau des prestations Détails du régime Zone de couverture États-Unis États-Unis Montant annuel maximal des garanties Illimité Illimité Franchises annuelles USD / Personne USD / Famille USD / Personne USD / Famille Co-assurance 90% 50% Reste à Charge maximum annuel (Franchises + Co-assurance + Co-paiement : remboursés par la CFE)* USD / Personne USD / Famille USD / Personne USD / Famille Hospitalisation et actes chirurgicaux Établissements hospitaliers Services hospitaliers de Rééducation et de Réadaptation Services médicaux (Tous lieux) Chirurgie ambulatoire Consultations externes en hôpital CFE_Elite_1000_0515 Page 1

2 Urgences Consultation d un service d urgence Co-paiement assuré 50 USD* Co-paiement assuré 100 USD* Service d urgence (Non applicable en cas d hospitalisation) Co-paiement assuré 250 USD* Co-paiement assuré 250 USD* Transport médical d urgence Co-paiement assuré 100 USD* Co-paiement assuré 100 USD* Consultations externes Consultations de Médecins Généralistes Co-paiement assuré 20 USD* Consultations de Médecins Spécialistes Co-paiement assuré 40 USD* Services préventifs Soins préventifs et de bien-être (soins, mammographies, vaccinations) 100% 100% Soins dentaires et d optique pour enfants de moins de 19 ans Examen de routine de la vue pour enfants (optométrie ou ophtalmologie), (dans la limite de 1 visite / an) Lunettes pour enfants (1 paire par an) 100% 100% Examens dentaires pour enfants (dans la limite de 2 visites / an) CFE_Elite_1000_0515 Page 2

3 Services de diagnostics médicaux Laboratoire d analyses cliniques indépendant Imagerie médicale simple (ex : radiographies, échographies) Co-paiement assuré 50 USD* Imagerie médicale avancée (ex: scanner, IRM, ARM) Co-paiement assuré 100 USD* Services ambulatoires de réeducation et de réadaptation Services de Réeducation (dans la limite de 20 consultations par an) Co-paiement assuré 30 USD* Services de Réadaptation (dans la limite de 20 consultations par an) Co-paiement assuré 30 USD* Soins infirmiers spécialisés Co-paiement assuré 250 USD / jour (à hauteur de 750 USD par hospitalisation)* Équipement médical durable Thérapies & Manipulations vertébrales (Limite des consultations applicable) Soins à domicile Soins palliatifs Troubles psychiatriques, addictions Consultations de spécialistes (dans la limite de 25 consultations) Co-paiement assuré 40 USD* Établissement de soins hospitaliers CFE_Elite_1000_0515 Page 3

4 Soins obstétriques Consultations prénatales et postnatales 100% Accouchement - Séjour à l hôpital Maternité Co-paiement assuré 300 USD* Soins postnataux Anomalies congénitales - Fentes labiales et palatines Procréation médicalement assistée Autres garanties Traitements médicaux anticancéreux, y compris chirurgie reconstructrice post-cancer du sein Dialyses Co-paiement assuré 300 USD, puis prise en charge à 100% après la Franchise et la CFE_Elite_1000_0515 Page 4

5 Médicaments sur ordonnance Montant maximal pour la pharmacie Montant compris dans le montant maximal médical Médicaments génériques - Niveau 1 (vente en pharmacie ou par correspondance) Médicaments préventifs (ex : contraceptifs oraux) 0 USD / 0 USD Autres médicaments génériques Co-paiement assuré 5 USD* Médicaments de marque - Niveau 2 (vente en pharmacie ou par correspondance) Médicaments à prescription médicale obligatoire (asthme, cholestérol, diabète, hypertension) Co-paiement assuré 10 USD* Toutes autres marques recommandées Co-paiement assuré 20 USD* Marques de médicaments non recommandées - Niveau 3 (vente en pharmacie ou par correspondance) Marques non recommandées Co-paiement assuré 50 USD* Médicaments spécialisés - Niveau 4 (vente en pharmacie ou par correspondance) Médicament spécial (achat en pharmacie spécialisée) Co-paiement assuré 100 USD* * Selon ses barèmes, la CFE remboursera le montant restant à la charge de l assuré. Remarques: 1. Les garanties WellAway sont complémentaires à la garantie CFE 2. Âge limite de souscription : 64 ans 3. Les non-fumeurs bénéficient d une réduction de 10% sur le montant de leurs cotisations CFE_Elite_1000_0515 Page 5

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