Dyslipidémies. Chol TG Lp Athérogénicité Fréquence Type. majeure Mécanismes physio-pathologiques des dyslipidémies

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1 Dyslipidémies I) Classification de Frederickson Aspect du sérum à jeun Chol TG Lp Athérogénicité Fréquence Type I Lactescent CM - <1% II a II b Clair >2,5g/l N LDL % Opalescent VLDL + LDL Hypertriglycéridémie Hypercholestérolémie % Dyslipidémie mixte III Opalescent IDL +++ <1% Dyslipidémie mixte Hypertriglycéridémie IV Trouble N VLDL + 45% V Opalescent VLDL Hypertriglycéridémie + 5% + CM II) Mécanismes physio-pathologiques des dyslipidémies - Type I Résulte d un défaut de synthèse de la LPL ou de la synthèse d une LPL anormale ou d un défaut d activation par l apocii - Type IIa Mutation du R-apoB/E ou de l apob100 qui provoque l augmentation du taux des LDL. - Type IIb Augmentation de synthèse de l apob100 - Type III Mutation du gène de l apoe : synthèse d une apoe2 moins bien reconnue par le R-apoB/E (ralentissement du catabolisme des IDL) - Type IV Augmentation de synthèse des VLDL (+/- défaut de leur catabolisme) - Type V Correspond à l association du type I et du type IV DRIOICHE Aziz Página 1

2 Diagnostic biologique : quel bilan réaliser? I) Bilan lipidique de 1ère intention Le bilan initial d une EAL (exploration des anomalies lipidiques) doit toujours être réalisé après 12H de jeûne et comprend : Aspect du sérum à jeun après décantation à 4 C Dosage des triglycérides Dosage du cholestérol total Dosage du cholestérol HDL Calcul du cholestérol LDL Formule de Friedwald : LDL cholestérol (g/l) = cholestérol total (g/l) HDL cholestérol (g/l) (TG (g/l) / 5) LDL cholestérol (mmol/l) = cholestérol total (mmol/l) HDL cholestérol (mmol/l) (TG (mmol/l) / 2,2) Cette formule n est applicable que si les TG sont <4g/L (4,6mmol/l). Dans le cas contraire, il faudra réaliser un dosage direct du LDL cholestérol. Un rapport (cholestérol total / cholestérol HDL) >5 est considéré comme un marqueur de risque cardiovasculaire. II) Bilan de 2 ème intention Dosage de l apo AI Dosage de l apo B Dosage de la Lpa Lipidogramme : cette technique a tendance à être abandonnée : son intérêt porte sur le diagnostic d une dyslipidémie de type III : présence d une fraction d IDL. Diagnostic biologique : interprétation I) Calcul du nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire Facteurs de risque Score Age : >50ans pour l homme et >60ans pour la femme + 1 ATCD familiaux de maladies coronaires précoces : IDM ou mort subite chez un parent du premier degré de sexe masculin de moins de 55ans ou de sexe féminin de moins de 65ans + 1 Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans + 1 Hypertension artérielle permanente, traitée ou non + 1 Cholestérol HDL < 0,4 g/l facteur protecteur : cholestérol HDL > 0,6g/l 1 II) Calcul de la cible du cholestérol LDL DRIOICHE Aziz Página 2

3 Absence de facteur de risque Catégories de patients Cible du cholestérol LDL < 2,2g/l (5,7mmol/l) 1 facteur de risque < 1,9g/l (4,9mmol/l) 2 facteurs de risque < 1,6g/l (4,1mmol/l) > 2 facteurs de risque < 1,3g/l (3,4mmol/l) Antécédent de maladie cardio vasculaire < 1g/l (2,6mmol/l) Attention, la prise en charge du sujet diabétique ne suit pas exactement les mêmes critères : prise en charge de la dyslipidémie du sujet diabétique III) Facteurs de risque n influençant pas la cible de chol-ldl Apo B Seuil 0,9g/l : elle serait un meilleur marqueur que le cholestérol LDL Lp a LDL dont l apob100 est liée par un pont disulfure à une apoprotéine (a) dont la structure est proche de celle du plasminogène (inhibition compétitive de la transformation du plasminogène en plasmine à influence prothrombotique) : son taux est défini génétiquement, c est un facteur de risque indépendant de maladie cardio-vasculaire (seuil : 0,3g/l) TG 2 seuils sont proposés en fonction des études : 2,20g/l ou 1,5g/l Hyperuricémie Hyperhomocystéinémie Elle peut être limitée par l apport alimentaire de B9 et de B12 Fibrinogène, CRP Ces différents facteurs ont à l heure actuelle une place limitée dans la prise en charge de l hypercholestérolémie. IV) Conclusion - La réalisation d un bilan lipidique n est pas justifiée au delà de 80ans - Si le bilan lipidique est normal : TG < 1,5g/l (1,7mmol/l), LDL-cholestérol <1,6g/l (4,1mmol/l) et HDLcholestérol >0,4g/l(1mmol/l) : il ne sera pas répété plus d 1 fois tous les 5 ans (sauf en cas d apparition de nouveaux facteurs de risque cardio-vasculaire, d augmentation importante du poids, modification des habitudes alimentaires ) - Le bilan lipidique est à interpréter en fonction du nombre de facteurs de risque de maladie cardiovasculaire - Devant un bilan lipidique perturbé : éliminer les causes de dyslipidémies secondaires : hypothyroïdie, syndrome néphrotique, IRC, cholestase, alcoolisme, iatrogène (corticoïdes, oestroprogestatif, â-bloquants, diurétiques ) - Toujours traitement hygiéno-diététique en 1ère intention (sauf prévention secondaire ou risque de maladie cardio-vasculaire très élevé). DRIOICHE Aziz Página 3

4 Facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire et cible du cholestérol LDL I) Facteurs de risque cardio-vasculaire selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé («Prise en charge du diabète de type 2. mai 2006) - âge (> 50 ans chez l homme et > 60 ans chez la femme) - antécédents familiaux d accident cardio-vasculaire précoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin - antécédents familiaux d AVC constitué précoce (< 45 ans) - tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) - HTA permanente traitée ou non - HDL - cholestérol < 0,4 g/l quel que soit le sexe - LDL - cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l) - microalbuminurie > 30 mg/24 heures Un cholestérol HDL >0,6g/l est un facteur protecteur de maladie cardio-vasculaire : on retranche donc un point au calcul du nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire pour déterminer la cible de cholestérol LDL à atteindre. II) Autres facteurs à prendre en compte (mais n influençant pas la cible du cholestérol LDL) - obésité abdominale (périmètre abdominal > 94 cm chez l homme et 80 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2) - sédentarité (absence d activité physique régulière : soit environ 30 minutes, 3 fois par semaine) - consommation excessive d alcool (plus de 3 verres de vin/jour chez l homme et 2 verres/jour chez la femme) - aspects psychosociaux (activité professionnelle, problèmes psychologiques, psychosociaux, troubles de l alimentation, dynamique familiale, facilité d adaptation, éducation, emploi). III) Cible du cholestérol LDL Profil clinique Objectif Patients sans autre facteur de risque additionnel au diabète, dépourvu de microangiopathies et dont le diabète évolue depuis moins de 5 ans Patients ne répondant pas aux critères précédents et présentant au plus 1 facteur de risque additionnel au diabète Patients présentant au moins 2 facteurs de risque additionnel à un diabète évoluant depuis moins de 10 ans Patients avec antécédents cardiovasculaires : De maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM LDL chol < 1,9g/l LDL chol < 1,6g/l LDL chol < 1,3g/l LDL chol < 1g/l DRIOICHE Aziz Página 4

5 silencieux documenté) ou De maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique stade II ou supérieur). Patients sans antécédents cardiovasculaires mais à haut risque cardiovasculaire défini par : Soit une atteinte rénale (définie par une albuminurie > 300 mg/24 h ou par un débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockcroft-Gault < à 60 ml/min Soit un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux des facteurs de risque additionnel au diabète L équivalent prévention secondaire concerne aussi les patients ayant un risque > 20 % de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d une équation de risque) IV) Traitement Le traitement de choix visant à diminuer le taux de LDL-cholestérol est un médicament de la famille des statines. En cas d hypertriglycéridémie : TG>2g/l et LDL cholestérol <1g/l ou TG>4g/l : on recommande un régime restreint en graisse d origine animale, une intensification du traitement du diabète et éventuellement la prescription d un fibrate (en respectant les contre-indications et interactions médicamenteuses). L administration d aspirine à faible dose (75-150mg) est recommandée chez les diabétiques présentant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire associé. Dyslipidémies : traitements A) Instauration d un traitement médicamenteux En prévention primaire : si l objectif thérapeutique n est pas atteint après 3 mois de régime adapté et bien conduit En prévention secondaire ou en cas de risque cardio-vasculaire très élevé : d emblée, en association au régime diététique et à la correction des autres facteurs de risque B) Traitement hygiéno-diététique Régime alimentaire (quelques règles générales) : - Diminuer les acides gras saturés : AGS (graisses animales : beurre, fromage, viandes grasses, charcuterie) au profit des acides gras monoinsaturés AGMI ou acides gras polyinsaturés AGPI (huiles végétales) - Augmenter la consommation d AGPI omega3 (poissons) - Augmenter la consommation de fibres et de micronutriments naturels (vitamine E, folates, caroténoïdes ) : fruits, légumes, céréales - Limiter le cholestérol alimentaire voir des stérols végétaux - Limiter la consommation d alcool (consommation optimale entre 10-30g/j chez l homme et 10-20g/j chez la femme) - Réduction des apports de sels si HTA associée - Contrôle du poids (cible : IMC <25 ; cinétique : 10% en 6 mois) DRIOICHE Aziz Página 5

6 - Pratique régulière d activités physiques en rapport avec l état physiologique du patient (30min de marche/j) C) Traitements médicamenteux 1) Mécanisme d action Mécanisme d action - diminution de la synthèse hépatique du cholestérol par inhibition de l HMG Statines CoA réductase - aumgentation du catabolisme des LDL par surexpression des R-LDL hépatique - diminution de la synthèse hépatique - augmentation du catabolisme VLDL Fibrates - augmentation de la lipolyse par stimulation de la LPL - fixation sur des récepteurs nucléaires (PPAR) apparentés aux récepteurs des hormones stéroïdes - diminution de l'absorption intestinale du cholestérol alimentaire - diminution du cycle entéro-hépatique des acides biliaires et du cholestérol - augmentation de la demande hépatique en cholestérol pour la synthèse des Résines acides biliaires à expression hépatique des R-LDL - diminution de l'absorption des vitamines liposolubles et de certains médicaments (prise hors des repas et intervalle de 2H avec les autres médicaments) - Inhibition de l absorption du cholestérol alimentaire et biliaire sans modification de l absorption des vitamines liposolubles, des triglycérides, des Ezetimibe acides biliaires et des médicaments par interaction avec une protéine membranaire de transport du cholestérol au niveau des entérocytes de la bordure en brosse de l intestin grêle. - Action directe sur la fibre lisse artériolaire Ac. - Action hypocholestérolémiante : effet sur le métabolisme des catécholamines, nicotinique oxydation accrue du cholestérol (augmentation du taux et de l activité des enzymes respiratoires (NAD, NADP)) 2) Impact sur le bilan lipidique Fraction Statines Fibrates Résines Ezetimibe lipidique (+Ezetimibe) Ac. nicotinique Cholestérol total 20-50% 10-30% 7-10% 13% 10-20% Cholestérol LDL 15-60% (+25%) 10-30% 15-18% 19% 8-22% Cholestérol HDL 5-12% 10-15% 3% 3% 16-26% Triglycérides 15-30% 40-50% 5% 8% 11-34% D) Quelle thérapeutique choisir? La thérapeutique ne doit jamais précéder le respect des normes hygiéno-diététiques. - En cas d hypertriglycéridémie : fibrate (régime axé sur l élimination des sucres rapides et de l alcool) - En cas d hypercholestérolémie (type IIa, IIb, III) : statine (+ régime hypocholestérolémiant) puis Si taux des LDL n est toujours pas contrôlé : ajout d une résine ou d ézétimibe ou Si taux de HDL reste faible : ajout d acide nicotinique DRIOICHE Aziz Página 6

7 Association Fibrate Statine déconseillée : risque de rhabdomyolyse. Cette association ne doit être réalisée que par une équipe de spécialiste et avec un suivi clinico-biologique rapproché. DRIOICHE Aziz Página 7

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