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1 WORKSHOPS Analyse AMDEC Retour d expérience du Centre Hospitalier de Luxembour Delphine MORLOT Gestionnaire des risques / Assesseur certifié EFQM Centre Hospitalier de Luxembourg 4 Rue Barblé L Luxembourg DECT: Mail: morlot.delphine@chl.lu Bruxelles, 7 novem

2 Historique de la démarche gestion des risques au CH En 2003, mise en place d un système de signalement des événements indésirables (système électronique, déclaration intranet, n=73 au commencement) En 2005, nomination d un gestionnaire de risques. Sa missio mettre en place une gestion des risques dans l établissemen santé La même année, décision d utiliser la méthode AMDEC pour compléter les analyses a posteriori des risques avec une mé plus prédictive des risques, complétant le signalement des événements indésirables

3 Retour d expérience AMDE Depuis 6 ans, utilisation de l AMDEC Cet historique nous permet : - D identifier les barrières pouvant freiner la démarche - De mettre en évidence les facteurs clés de réussite de cette démarche

4 Présentation de ce retour d expérience Pour chaque étape de réalisation d une AMDEC, présentation selon la structure suivante: - Comment avons-nous mené cette étape? - Idées clés pour réussir cette étape - Illustration par des exemples

5 Les étapes de réalisation d une AMDEC ETAPE 1: Le choix du processus et la description du process ETAPE 2: La constitution de l équipe d analyse ETAPE 3: Les échelles de mesure ETAPE 4: L analyse de risque (AMDEC) ETAPE 5: La validation des analyses de risque (AMDEC) ETAPE 6: La présentation des analyses de risque (AMDEC) ETAPE 7: La conduite des améliorations

6 Le choix du processus à analy E 1 sus Comment avons-nous mené cette étape? Décision d utiliser l AMDEC pour analyser les risques liés à un changement d organisation (exemple: déménagement d un se Utilisation de l AMDEC dans le cadre de l ouverture d un servi (nouvelle offre de soins, avec description du processus de pris charge attendu) Analyse de risque AMDEC menée pour les processus où des événements indésirables graves ont été déclarés, où des plain ont été déposées Utilisation de l AMDEC dans le cadre des itinéraires cliniques Utilisation de l AMDEC dans le cadre des certifications ISO

7 Le choix du processus à analy E 1 sus Idées clés pour réussir cette étape Identifier dès le départ quelles sont les sources d information pouvant am conduire une AMDEC (exemple: incident grave, itinéraires cliniques, cer ISO, nouveau projet, déménagement d un service, plainte, insatisfaction indicateurs etc ) Cela permet une utilisation régulière de cette méthode et générer ensuit automatismes (changement d organisation: on fait une AMDEC!) Formaliser cette étape avec le comité de direction (même principe, avoir automatismes de gestion: nouveau projet, alors on fait une analyse AMD

8 La description du processus E 1 sus Comment avons-nous mené cette étape? Le niveau de détail du processus à analyser: Craintes d oublier des étapes dans le processus à décrire Craintes d être trop descriptif et de se perdre dans les détails Se mettre d accord sur le périmètre à analyser (où s arrêter?) La lecture du processus: L utilisation du même code pour tous (losange=décision) Utilisation du même sens de lecture (horizontal? Vertical?)

9 La description du processus E 1 sus Idées clés pour réussir cette étape Définir le périmètre du processus à analyser. Ce périmètre détermine le n détail du processus Avant de commencer l analyse du processus, définir les objectifs à attein résultats attendus (cela permet de donner du sens à l analyse) Utiliser une codification à utiliser pour toute analyse de processus Pour les IC: les premières étapes sont de définir les objectifs et les indica ensuite vient la description des étapes de prise en charge. Reprendre ce étapes pour l analyse AMDEC!

10 La description du processus E 1 sus Illustration :exemples

11 La description du processus E 1 sus Illustration :exemples La cartographie des processus (Vue macro de l ensemble des processus)

12 PM1 éveloppement stratégique PM2 Gestion des budgets PM3 Continuité des soins PM4 Prévention des infections PM5 Legal PM6 Ethique PM7 Partenariat PM8 Enseignement / Recherche PM9 Audit & évaluation PM11 Gestion des plaintes O1 rétrée PO2 Gestion de l entrée Entrée Examen clinique PO3 Investigations Sortie - entrée diagnostic PO4 Traitements Sortie Surveillance clinique PO5 Gestion de la sortie PO6 Relations client PO7 Déplacement patient PO8 Dossier patient PS1 GRH PS2 Système information PS3 Achat PS5 Bâtiment & installation technique & médico-technique PS7 Restauration Hé gesti

13 La description du processus E 1 sus Illustration :exemples Processus transversal: Le circuit du médicament

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16 La description du processus E 1 sus Illustration :exemples Processus service: Le processus de prise en charge a bloc opératoire

17 2- Transfert du patient en salle OP 3- Préparation du patient à l anesthésie= conditionnement 4- Préparation de la table d intervention 5- Surveillance anesthésique 6- Intervention chirurgicale 7- Transfert du patient en salle de réveil 8- e rise en charge du patient au bloc opératoire: Macro Processus Niveau 1

18 La description du processus E 1 sus Illustration :exemples Processus activité: Le circuit des dispositifs médicaux réutilisables au bloc opératoire

19 ost- opératoire PO Stérilisation PO Stérilisation PO S tement du ouillé en fin rvention 2- Lavage du matériel 3- Conditionnement du matériel 4- Stérilis maté PO 4.3 Intervention chirurgicale PO Stérilisation 5- Déchargement du matériel et livraison PO 4.3 Intervention chirurgicale PO Pré- opératoire 6- Rangement et stockage du matériel PO 4.3 Intervention chirurgicale PO Pré- opératoire 7- Préparation du matérie pour une intervention chirurgicale Circuit des DMR au bloc opératoire HM 31/10/201

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21 La constitution de l équipe E 2 pe Comment avons-nous mené cette étape? En 2005, l équipe d analyse se constituait de professionnels du terrain (médecins, infirmiers) avec le gestionnaire des risques. (en 5 à 6 personnes au total). Professionnels expérimentés, ayant vé différentes situations à risque Problème: manque le point de vue du (des) manager(s) du serv (le propriétaire du processus!) Difficulté dans la validation des criticités (points de vue différen Les rôles de chacun n étaient pas définis

22 La constitution de l équipe E 2 pe Idées clés pour réussir cette étape Définir au préalable les professionnels qui doivent faire partie de l an (chef soignant, responsable médical, process owner) et les profils d professionnels indispensables à la qualité des analyses (expérimen connaissance de la loi etc) Définir précisément le rôle de chacun: - Rôle du gestionnaire de risque - Rôle du management - Rôle des professionnels

23 La constitution de l équipe E 2 pe Illustration: exemples Rôle chefs d unité: Promouvoir l identification des risques dans l unité av personnel (leader), inciter et développer au niveau de l équipe un comportement individuel de sécurité (Détection de risques, signalem implication ds l élaboration de mesures de sécurité) Rôle du personnel: retour d expérience sur des situations à risque vécues apporte leur expertise et connaissance relatives au processus cliniqu l unité, s impliquer ds l application et l élaboration des mesures de sé Rôle des chefs de département: Aide à l estimation de la criticité. Suivi du p d amélioration concernant le (les) département(s) clinique(s) Rôle de la cellule qualité: Support méthodologique, apport d un point de vue expertise gestion des risques, apport statistique

24 Les échelles de mesure E 3 les Comment avons-nous mené cette étape? Proposition de différentes échelles de mesure (gravité, fréquen non détection) Echelles de différents niveaux (gravité de 1 à 10 ou de 1 à 4 ) choix des échelles appartenait aux équipes MAIS, problème de comparaison des criticités! Difficulté de lect de réaction L utilisation de l échelle de détection ne nous permettait pas d apprécier si des mesures de prévention existaient déjà afin d év défaillance identifiée

25 Les échelles de mesure E 3 les Idées clés pour réussir cette étape Définir une échelle de gravité, une échelle de fréquence, une échelle détection (et éventuellement une échelle de sécurité permettant d a niveau de sécurité actuel) Etablir une matrice de criticité, avec les seuils de tolérances (risque acceptables/ non acceptables) Valider ces échelles + matrice de criticité au comité de direction Utiliser la même échelle de gravité pour classer les événements indé déclarés (cela permet de comparer les risques que l on avait prévu incidents survenus)

26 Les échelles de mesure E 3 les Illustration: exemples

27 Les échelles de mesure E 3 les Illustration: exemples Echelle Fréquence Exceptionnel, rare Une fois par an Une fois par semestre / trimestre Une fois par mois Une fois par semaine Chaque jour Note Echelle de détection Détection certaine (contrôle à 100% ou détection automatique) Risque faible de non détection (contrôle par audit sur un échantillon) Risque élevé de non détection (contrôle non systématique) Absence de contrôle ou de détection Note

28 Les échelles de mesure E 3 les Illustration: exemples Echelle de prévention : Mesures de prévention Mesures de prévention (règles, protocoles, procédures ) mises en place + Formation du personnel. Evaluations réalisées Mesures de prévention (règles, protocoles, procédures ) mises en place + Formation du personnel. Evaluations non réalisées Mesures de prévention non formalisées, ou pas connues, ou non appliquées. Absence de formation/ sensibilisation au risque identifié Absence de mesures de prévention. Absence de sensibilisation. Absence de formation Note Criticité = Gravité Fréquence Détection (ou préve

29 Les échelles de mesure E 3 les Illustration: exemples Matrice criticité HIERARCHISATION DES RISQUES Niveau de détection/ prévention De 1 à 5 De 6 à 10 De 11 à 15 De 16 à 20 De 21 à 25 De Criticité brute (gravité * fréquence)

30 L analyse de risque: tableau AMD E 4 se Comment avons-nous mené cette étap Le processus est décrit (objectifs à atteindre, étapes ou actions pour atteindre ces objectifs)- Etape 1 Analyse AMDEC: Identifier les défaillances pouvant nuire à l atteinte des objectifs (défaillances pour chaque étape) Identifier les causes et les conséquences possibles Mesurer la gravité, la fréquence, la non détection et les mesures de prévention pour chacune des défaillances Calculer la criticité Elaborer un plan d amélioration pour les événements les plus critiques (priorité d action)

31 L analyse de risque: tableau AMD E 4 se Exemple tableau AMDEC que nou utilisons Objectifs Indicateurs Etap es clés Activités Evénement redouté (mode de défaillance) Causes possibles Conséquences possibles Mesures de sécurité existantes Gravité Fréque nce Niveau de sécurité Cr ci

32 L analyse de risque: tableau AMD E 4 se Idées clés pour réussir cette étape Elaborer une trame de tableau AMDEC 1 événement redouté peut avoir plusieurs causes et plusieurs cons Eviter d identifier une cause ou conséquence comme un événemen Afin d identifier un maximum de causes, s aider de l outil d analyse causes (utilisé dans l analyse des événements indésirables. Pour l ALARM, facteurs patient, facteurs équipes, facteurs tâches etc) Evaluation de la criticité en consensus

33 L analyse de risque: tableau AMD E 4 se Illustrations: exemples Analyse AMDEC: cartographie des risques de l établissement Circuit des dispositifs médicaux réutilisables au bloc opératoire Analyse AMDEC prise en charge dans un service clinique (SAMU, urgences pédiatriques)

34 La validation des analyses AMDE E 5 tion Comment avons-nous mené cette étap Nous avons défini les étapes de validation des analyses AMDE - Identification des risques (groupe de travail) Validation par n+1 - Quantification des risques (groupe de travail) - Hiérarchisation des risques (groupe de travail) - Identification du plan de prévention des risques à mener (groupe de travail) Validation par n+1 Validation par directeur référent/ concerné

35 La validation des analyses AMDE E 5 tion Idées clés pour réussir cette étape Définir les étapes qui nécessitent une validation par le supérieur hiérarchique La validation des analyses AMDEC implique également l avis des pa prenantes du processus (valable pour les risques identifiés aux inte clients et fournisseurs Le périmètre de l analyse détermine le niveau hiérarchique à sollicit (notion de portefeuille de risque des responsables) pour la validatio l AMDEC

36 La présentation des analyses AMD E 6 tion Comment avons-nous mené cette étap La communication des analyses AMDEC est importante car elle in directement l implication des professionnels dans la prévention des risques que l on redoute. Au CHL, la communication se fait par: Une présentation du processus (représentation graphique) avec identification des points critiques. Un tableau reprenant les événements les plus critiques avec les de prévention à mener Les analyses AMDEC sont présentées in fine en réunion de ser dans les équipes, et en comité de direction (suivant le périmètre d analyse)

37 La présentation des analyses AMD E 6 tion Idées clés pour réussir cette étape Présenter le résultat de l analyse AMDEC à l ensemble des professio impliqués dans le processus concerné Eviter d exposer le détail de l analyse AMDEC (le mettre à dispositio ne présenter que les événements les plus critiques et les plans d amélioration Dans la mesure du possible, comparer la cartographie des événeme déclarés et la cartographie des événements redoutés (permet de dév la culture sécurité)

38 La conduite des améliorations E 7 ation Comment avons-nous mené cette étap Lors de la présentation (aux supérieurs hiérarchiques) de l analyse et du plan d amélioration, les responsables des actions mener sont identifiés. Les échéances des actions sont définis également. Les moyens à mettre en œuvre pour mener ces améliorations sont également discutés et négociés La cellule qualité (gestionnaire des risques) assure un suivi régulier de ces plans d actions, et fait un reporting au comité de pilotage qualité

39 La conduite des améliorations E 7 ation Idées clés pour réussir cette étape Définir les responsables des actions à mener Définir les échéances des actions à mener Clarifier où le suivi de ces améliorations est mené (com spécifiques? Comité de direction? Réunions cadres

40 WORKSHOPS ATELIER PRATIQUE Analyse AMDEC du circuit du médicament - Constitution de différents groupes de travail (circuit à distribution nominative, circuit de distribution globalisée, informatisation du circuit ) - Description des étapes du processus (macro) - Identification des événements redoutés - Quantification et hiérarchisation de ces événements (utilisation des échelles de mesure distribuées) - Présentation des résultats