07 MARS E t a t C i v i l. F o r m a t i o n i n i t i a l e. Date limite de dépôt du dossier :

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1 Date limite de dépôt du dossier : 07 MARS 2016 (sélections 17 et 18 mars 2016) à retourner FAL44 Formation Valérie PRIOL 9 rue des Olivettes BP Nantes cedex 1 E t a t C i v i l Nom Photo à agrafer Prénom Nom de jeune fille Date de naissance lieu de naissance Nationalité N Sécurité sociale Adresse N de téléphone fixe port. Etes-vous adhérent à la Ligue de l enseignement-fal44 ou FOL85? OUI NON Si oui, êtes-vous : bénévole responsable de section membre du Conseil d administration Avez-vous suivi une formation à la Ligue de l enseignement ou y avez-vous travaillé? (BAFA, CQP, PSC1, formation bénévole, service civique, ) précisez : F o r m a t i o n i n i t i a l e Dernière classe suivie : Diplôme(s) scolaire(s) et /ou universitaire(s) obtenu(s) le plus élevé :

2 F o r m a t i o n s p r o f e s s i o n n e l l e s Diplômes dans le champ de l éducation sportive : PSC1 (formation aux premiers secours) Tronc commun 1er degré diplôme(s) fédéral (aux) préciser :.... Brevet d Etat d Educateur Sportif spécialité : C.Q.P. (Certificat de qualification professionnelle) - spécialité «animation de loisirs sportifs» Autre(s) (à préciser) :.. Expérience ( p r a t i q u e p e r s o n n e l l e, e n c a d r e m e n t, b é n é v o l a t ) Pratique sportive : Sport(s) pratiqué(s) : Expérience dans l animation sportive : OUI NON Si oui précisez : M o t i v a t i o n Votre motivation pour le BP APT :

3 A v e z - v o u s u n p r o j e t p r o f e s s i o n n e l? (fonctions, type de structure envisagée, public souhaité, ) E X P E R I E N C E Connaissance du métier d animateur Expliquez en une dizaine de lignes, ce qu est pour vous Le métier d animateur A.P.T. : Expliquez en une dizaine de lignes, ce qu est pour vous Le métier d animateur L.T.P. : S t r u c t u r e d e s t a g e Quelle sera votre structure de stage (si vous l avez déjà trouvée ou seulement des contacts) pour :

4 V o t r e s i t u a t i o n a c t u e l l e Vous êtes salarié(e) et/ou le serez au début de la formation Comment envisagez-vous de financer la formation? en C.I.F. (Congé individuel de Formation) autre :.. Si vous êtes toujours salarié(e) à l entrée en formation et que votre employeur est impliqué dans votre parcours (finance tout ou partie de la formation), merci d indiquer ses coordonnées : Nom de la structure Employeur adresse précise de l employeur N de téléphone fixe port. Caractéristiques de l emploi : Vous n avez jamais travaillé : nature de votre poste : à temps plein : soit. h/semaine à temps partiel : soit. h/semaine vous êtes en C.D.I. vous êtes en C.D.D (date de fin du contrat) :../../... Contrat spécifique ( contrat de professionnalisation, Contrat Avenir, ) Préciser quel type de contrat :.(date de fin du contrat) :../../.. Vous êtes demandeur d emploi Vous êtes dans un dispositif spécifique (précisez : RSA, ASS ) : En tant que demandeur d emploi : Vous êtes inscrit(e) au Pôle emploi : OUI NON * Si oui, depuis quelle date : /. /. *si vous souhaitez l aide de la Région, vous devrez être inscrit(e) avant les sélections de mars au Pôle emploi ou mission locale ou Cap emploi) n ARE : n identifiant :. vous bénéficierez de droits Assedic à l entrée en formation (mai 2016) OUI NON vos droits Assedic s interrompent le / / A c c è s f i n a n c e m e n t R é g i o n P D L e t F o n d s S o c i a l E u r o p é e n Pour pouvoir prétendre à l aide de la Région (prise en charge de 15 stagiaires pour 100 % du coût de formation), il vous faut répondre aux critères suivants : demandeur d emploi détenteur d une «fiche de liaison» (Il est nécessaire que vous vous rapprochiez de l organisme auprès duquel vous êtes inscrit(e) (Pole emploi, Mission Locale, Cap emploi, etc..) pour un accompagnement à la construction et la sécurisation du parcours de formation. La «fiche de liaison» qui vous sera délivrée par cet organisme, devra impérativement être jointe au présent dossier) qualification ou certification professionnelle inférieure ou égale au niveau IV (bac), sorti du cursus scolaire depuis au moins 6 mois à l entrée en formation satisfaire aux tests de sélections Attention : «public ciblé» ne veut pas dire «automatiquement financé». «j atteste sur l honneur que toutes les informations indiquées dans le présent dossier sont exactes» Date :.. signature :

5 REUNION D INFORMATION DU BP JEPS A 17H à la Maison des sports de la Roche sur Yon le jeudi 03 MARS 2016 Je serai présent(e) à la réunion d information et accompagné(e) de. personne(s) Je ne pourrai pas participer à la réunion d information DROIT A L IMAGE Je soussigné(e)..autorise la Ligue de l enseignement - FAL 44 à utiliser les photos et vidéos prises pendant la formation pour toutes publications et diffusions sans limitation de durée. Signature : COMMENT AVEZ-VOUS SU QUE CETTE FORMATION ETAIT MISE EN PLACE SITE INTERNET DRDJS BOUCHE A OREILLE POLE EMPLOI/MISSION LOCALE AUTRE :.. REMARQUE(S) : R é c a p i t u l a t i f des pièces à joindre au dossier POUR L ENSEMBLE DES CANDIDATS Le présent dossier complété avec 1 photo d identité agrafée page 1 (indiquer nom et prénom au dos) Un C.V. actualisé Copie du PSC1 (si non titulaire, devra impérativement être acquis avant le 05 avril 2016) à anticiper Si titulaire d un BAC pro (seulement s il est délivré par le ministère de l Agriculture), joindre la copie IMPERATIF si vous êtes demandeur d emploi : o copie du courrier d inscription auprès du Pôle emploi, Mission Locale o *Fiche de liaison de la mission locale, Pôle emploi ou Cap emploi (accompagnement à la construction de la formation ou processus d orientation) si elle n a pas déjà été transmise directement par le prescripteur Si vous êtes salarié(e) : courrier de prise en charge du coût de formation par l employeur *Vous n avez pas accès au financement possible de la Région PDL, si cette fiche n est pas fournie A FOURNIR EN COMPLEMENT, SELON VOTRE SITUATION Vous êtes dispensé(e) des exigences préalables à l entrée en formation (T.E.P. - passage des tests physiques), dans les cas suivants : Vous êtes titulaire : d un diplôme délivré par une fédération sportive agréée par le ministère des sports du brevet d aptitude professionnelle d assistant animateur technicien de la jeunesse et des sports (BAPAAT) de tout diplôme de niveau IV ou supérieur dans le champ du sport du certificat de qualification professionnelle animateur de loisirs sportifs (CQP ALS) copie(s) du ou des diplôme(s) à fournir impérativement pour être exempté(e) Vous avez déjà validé les T.E.P. sur une précédente formation - si oui : date ou période de passage..... Organisme de formation concerné : Vous devez passer les tests d exigences préalables Joindre obligatoirement un certificat médical de non contreindication à la pratique du sport datant de moins de 3 mois à la date des épreuves physiques Attention : si vous êtes admis aux sélections, les documents suivants doivent être fournis au plus tard pour le 05 AVRIL 2016 Attestation du PSC1 (passage à anticiper selon dates des sessions) Certificat médical daté de moins de 3 mois informations et documents demandés importants et indispensables- Tout dossier incomplet ne sera pas instruit renseignements : FAL Formation