T3 T N 58 : : M

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1 CAS CLINIQUE Monsieur M âgé de 58 ans MOTIF D HOSPITALISATION : découverte d un nodule pulmonaire unique chez un patient avec ATCD de néoplasie pulmonaire ANTECEDENT : - pneumonectomie G en 2009 pour un adénocarcinome à prédominance acineuse classé pt3n2m0 traité par chimiothérapie et radiothérapie adjuvante -tabagisme sevré depuis 2 ans évalué à 20PA - cardiopathie ischémique et 2 stents coronarien - pneumopathie atypique d évolution favorable TRAITEMENT : plavix kardegic

2 Histoire de la maladie CLINIQUE : Bon état général Activité physique régulière TDM thoracique : du mois de juin 2010 est normal du mois de janvier 2011 retrouve une opacité nodulaire unique de 17mm postero-basale du LID TEP SCAN : fixation isolée de l opacité avec un SUV à 4.7 IRM CEREBRAL : normal

3

4 QUE LUI PROPOSEZ VOUS?

5 1 - Bronchoscopie souple 2 - Ponction trans-thoracique sous scanner 3 - Chirurgie thoracique 4 - Diagnostic anatomopathologique non nécessaire pour la suite de la prise en charge

6 Ponction trans-thoracique sous guidage scanner : - Méthode de référence - Sensibilité 90% pour les tumeurs malignes, 65% pour les bénignes - mais risqué chez ce patient avec atcd de pneumonectomie - Risque de pneumothorax 25% dont 5% de drainage Chirurgie thoracique : - Uniquement si tumeur résécable et si le patient est opérable - Uniquement si tumeur résécable et si le patient est opérable - Poumon unique ne CI pas la chirurgie - Résection atypique possible sous ECMO, si T périphérique et EFR correct - Localisation de la T chez ce patient obligerait à une lobectomie, chirurgie non envisageable

7 Preuve anatomopathologique pas obligatoire : - si critères morphologiques de malignité - si patient non opérable - si aucun examen ne permet d obtenir le diagnostic histologique -étude sur la radiothérapie stéréotaxique 57 patients inclus 19 sans histologie ( J ClinOncol by American Society of Clinical Oncology) - autre étude sur la radiothérapie stéréotaxique 69% des patients traités sans histologie(int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 3, pp , 2008,FRANK J. LAGERWAARD) 7

8 1 - Bronchoscopie souple standard 2 - Bronchoscopie souple sous scopie 3 - Bronchoscopie souple avec navigation virtuelle 4 - Bronchoscopie souple avec guidage électromagnétique 5 - Bronchoscopie souple avec mini-sonde d échographie radiale

9 Bronchoscopie souple standard : - sensibilité 34% pour des lésions < 2cm

10 Guidage électromagnétique permet d obtenir le dg histologique : - cellules adénocarcinomateuse TTF1+

11 Indication : - lésion périphérique - situation où la ponction trans-thoracique sous scanner est risquée (emphysème, IRC, atcd de pneumonectomie ) Risque d échec : - nodule non bronchocentré (navigation virtuelle préalable avec le CD du TDM) - lésion < 20 mm CI : pace maker, défibrillateur Réalisé à l endoscopie sous sédation, patient coopérant et pouvant rester alité

12 Possibilité d utiliser une mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au travers d un guide positionné dans le canal opératoire du bronchoscope - Localisation de la lésion : Tissu tumoral : aspect plus homogène et plus sombre

13

14 Rendement diagnostic de ces techniques Eberhardt R, Anantham D, Ernst A, et al. Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:36-41

15 15

16 Quelle est votre proposition thérapeutique?

17 1 - Chimiothérapie 2- Radiothérapie conventionnelle 3 - Chirurgie 4- Radiothérapie stéréotaxique 5 - Ablation par radiofréquence 6- Abstention thérapeutique

18 Radiothérapie conventionnelle : - nodule localisé au niveau du lobe inférieur on privilégie la radiothérapie stéréotaxique ou la radiofréquence, en raison de la mobilité du lobe inf Radiofréquence: - Risque de 20 à 30% de pneumothorax 18

19 Décision Radiothérapie stéréotaxique

20 La radiothérapie stéréotaxique DEFINITION «technique de radiothérapie externe, délivrant de manière très préciseune dose élevéede rayonnement à une cible extra-crânienne, en utilisant soit une dose uniquesoit un petit nombre de fractions.»

21 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Etudes Janvier 2000-Décembre études ; 4418 patients Prospectives = 35 ; Rétrospectives = 33 Age (années) moyen = 71.1 Suivi (mois) Moyen = 19.7

22 Critères d inclusion Preuve histologique Inopérables ou refus de la chirurgie Taille de la tumeur < 7 cm Fonction pulmonaire Espérance de vie minimale l'oms 0-2

23 Contrôle local Résultats

24 TOXICITE Fréquents - Fièvre : % - Douleur : 10 % - Œsophagite : grade 1 - Pneumopathie - grade 1 : % dans le volume irradié en TDM sans tr. fonctionnel. - grade 3 : 0

25 Conclusion Tumeur T1-2 N0 M0 Patient inopérable ou opérable mais refusant l intervention 54 Gy 3-4 séances 2 semaines Les doses totales, par fraction, et le fractionnement doivent encore faire l objet d études afin d optimiser le rapport efficacité/tolérance.

26 Epilogue TepScan à 3 mois de la radiothérapie stéréotaxique: bonne réponse À 6 mois maintien d une réponse, absence d une atteinte fonctionnelle surajoutée

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