Le PET Scan modifie t il le traitement des métastases des CCR?

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1 Le PET Scan modifie t il le traitement des métastases des CCR? 7 ième Journée scientifique Annuelle 31/ 05/ 2014 Clinique Atlas Dr ALJ AMINA Médecin Nucléaire

2 IMAGERIE EN CANCEROLOGIE - La place de l imagerie en cancérologie est capitale: Diagnostic positif Bilan d extension local et à distance Surveillance pendant et après TRT curatif ou palliatif - La TDM-TAP est l examen clé. - Possibilité de recours à d autres moyens d imagerie (IRM, Echographie de contraste, TEP-TDM..) - La Tomographie émission de positons au 18FDG constitue une approche complémentaire de l imagerie morphologique. - Identifier des lésions non vues (Contraste insuffisant // tissus environnants) et de caractériser des lésions connues.

3 Données Générales - Cancer colorectal est le 4 ième cancer le plus fréquent aux USA, 2ième en France et le 7 ième au Maroc. - Deuxième cause de mortalité après cancers pulmonaires - Le taux de survie à survie à 5 ans est 41%. - Bilan d extension des tumeurs rectales nécessite IRM pelvienne: Infiltration tumorale pariétale, Infiltration de méso rectum, Marges latérales et limites longitudinales proximales et distales, Evaluer l atteinte ganglionnaire. - IRM CE avec des séances de diffusion, en cours d évaluation en cancérologie, résultats prometteurs pour les lésions secondaires ganglionnaires et péritonéales.

4 TEP- TDM au 18FDG TEP constitue un nouvel outil au service des oncologues et des chirurgiens spécialisés en cancérologie Principal traceur : 18F-FDG - Analogue du glucose ou le groupement OH est remplacé par 18F - 18F : produit cyclotron, ½ vie 110 min

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6 - Les tumeurs colorectales donnent régulièrement lieu à un hypermétabolisme du FDG, ce qui permet d avoir recours à la technique TEP dans leurs PEC. Métabolisme du FDG - Le FDG analogue de glucose, rentre dans la cellule après une liaison aux proteines de transport membranaires (Glut), subit l action de l héxokinase pour donner FDG-6-phosphate, qui n est pas un substrat des autres enzymes de la glycolyse et reste donc bloqué dans la cellule. - L accumulation du FDG est d autant plus importante que les cellules tumorales sont peu différenciées et que leur prolifération est importante. - A l exception des certains types histologiques (Tumeurs avec composante mucineuse).

7 Bilan d extension initial - Indication toujours discutée - L intérêt potentiel: identifier les métastases qui pourraient bénéficier d un TRT radical ou d une chimioth en complément. - Alors que l on dispose de données relatives en BE en situation de récidive, la littérature est pauvre en BEI en préopératoire. - Si la découverte d un hypermétabolisme focalisé au niveau colique ou rectal constitue une indication à un examen endoscp. La TEP étant donné qu elle ne peut identifier les lésions qu au delà de certaine taille, elle ne saurait constituer un outil de détection précoce des lésions colo-rectales.

8 Bilan de récidive de CCR - Indication importante de la TEP est la différenciation entre récidive locale (hypermétabolisme) et fibrose après chirurgie ou radiothérapie qui ne fixent pas le FDG (Respect des délais de réalisation: 3 à 4 mois). - Even- Sapir (Radiology 2004): SS: 98%; SP: 96%; VPP: 97%; VPN: 93% - En matière de récidive avérée, le BE conditionne la PEC thérapeutique. Existe-t-il des lésions accessibles à un geste chirurgical?

9 BILAN RECIDIVE RECTUM Elévation ACE patiente opérée ADK rectum en 2011, TRT: Radiothérapie + chimiothérapie. TDM: Epaississement paroi rectale au niveau de l anastomose colorectale. Rectoscopie: Formation polypoïde ulcérée. Biopsies: négatives. TEP-TDM: Epaississement actif intense au niveau du site d anastomose. Reprise chirurgicale: Récidive confirmée histologiquement.

10 Truant et al (BR.J;Surg 2005): Ne retrouvent pas également de différence entre TEP et imagerie conventionnelle en terme SS pour les L hépatiques, Mais retrouvent une SS nettement sup pour l identification des lésions abdominales extrahépatiques (63% Versus 25%). Diagnostic des lésions métastatiques TEP a retrouvé une ou plusieurs lésions supplémentaires chez 25% à 39% des patients qui ne représentait selon la TDM qu un seul site de récidive (selon les études). La sensibilité de la TEP vis-à-vis des lésions hépatiques est limitée par la taille des lésions, elle est moins sensible que l échographie per-opératoire. Flamen et al: la TEP permet de caractériser correctement des lésions indéterminées en imagerie morphologique.

11 Tumeur colique opérée en Apparition d une lésion douteuse splénique à la TDM. TEP-TDM ( ): Lésion active intense intéressant le pôle inférieur de la rate, associée à une infiltration du muscle oblique interne et de l arc moyen gauche de K11. Patient réopéré en 04-11: Lésion secondaire splénique avec infiltration costo-pariétale.

12 Suspicion de récidive ADK rectal traité il y a 2 ans, chez un patient âgé de 65ans. Urétérohydronéphrose gauche inexpliquée. ACE: Normal. TDM-TAP: RAS. TEP-TDM (20.03;13): Récidive active secondaire isolée lytique de l hémicorps droit de S2.

13 Suspicion de Récidive ACE élevé avec bilan morphologique négatif: l intérêt est d identifier le plus précocement possible les lésions susceptibles d être accessible à un TRT chirurgical Shen YY et al (Hépatogastroentérology 2006): Pop 50 pers ACE sup à 5ng/ml: VPP:96% (lésions) VPP: 95,3% (patients) (2 lésions faussement +, 2 lésions FX -) La sensibilité de ACE vis-à-vis du diagnostic de récidive n est pas optimale: Délais 3 à 9 mois entre augmentation ACE et l identification de ou des lésions récidivantes. Sarikaya et al (Word.J.Surg.oncol.2007): Valeur TEP chez 39P suspects de récidive avec ACE:N: VVP: 84,6%; VPN: 61,5% (Deux patients avec récidive confirmée: ACE est devenu anormal 2 mois après la TEP).

14 SUSPICION RECIDIVE CANCER COLON - F, 61 ans, Tm colon DT opérée en Hépatectomie en : Foyer secondaire unique segment IV - Actuellement élévation modérée ACE à 22 CA 19-9 à 44 - TDM TAP: RAS - TEP ( ): Bilan récidive Petit foyer ganglionnaire isolé infracentimétrique en interaortico-cave, à hauteur L2- L3, (SUVmax: 8,3).

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16 Evaluation de la réponse thérapeutique La TEP est proposée dans l évaluation de la réponse à la chimiothérapie. Une application prometteuse concernant le rectum, pour lequel l échographie endorectale et IRM se montrent peu performantes pour évaluer la réponse. Cascini et al (J.Nucl.Med 2006) ont montré sur 33 patients ayant un ADK du rectum (inf 5cm MA): TEP-FDG réalisé 12jours après début RCC // à l examen initial apportait des informations pertinentes, identifier les répondeurs (baisse SUV max à 62%) et non répondeurs (baisse SUV max à 22%). identifier les patients susceptibles de bénéficier d une chirurgie préservatrice sphinctérienne.

17 1 TEP 2 TEP 3 TEP BEI ERT B Récidive

18 Evaluation de la réponse thérapeutique TEP-TDM est pertinente pour l évaluation la réponse thérapeutique après TRT d une lésion hépatique par Radiofréquence, pour faire la part entre éventuelles lésions résiduelles et lésions liées aux remaniements secondaires au TRT lui-même.

19 Cas clinique Patiente âgée de 40 ans, opérée il y a 2 ans d un ADK rectal avec métastase hépatique S2 ayant reçu une chimiothérapie adjuvante de type Folfox. Lors du suivi, on découvre une augmentation de l ACE à 123, avec à la TDM des lésions hépatiques des segments 6 et 7.

20 Questions 1) Quel est l intérêt de réaliser un TEP dans cette situation de récidive avérée? 2) Quelles sont les données de l examen TEP? 3) L aspect des images hépatiques découvertes par la TEP permet il d affirmer la nature tumorale? 4) Le fait que l ensemble des lésions aient été retrouvées sur le scanner à postériori permet-il de conclure que la sensibilité de la TDM est aussi bonne que la TEP? 5) Est-il correct de considérer qu un examen TEP doit toujours être réalisé en présence d une récidive avérée?

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22 Comment positionner les données d imagerie fonctionnelle? Les données de la TEP doivent être prises en compte à la lumière des données morphologiques (TDM/IRM) et vice versa; cette démarche doit se faire par confrontation entre médecins radiologues et médecins nucléaires qui doivent absolument participer aux RCP.

23 SOR édités FNCLCC TEP standard dans deux situations - Bilan préopératoire des récidives locales et métastatiques des cancers colorectaux. - Localisation des récidives en cas d élévation confirmée de l ACE chez les patients déjà opérés d un CCR. TEP option - Evaluation de la réponse à la chimiothérapie néoadj ou d une RCC pour le cancer du rectum. - Mieux délimiter les volumes cibles pour la radioth et exclure les lésions non accessibles (Rectum, C anal).

24 Impact médicoéconomique TEP TDM: Examen onéreux!! Son impact sur PEC thérapeutique impose de prendre en compte le coût dans la prise en charge globale du malade du diagnostic initial à la fin de prise en charge et non entant qu examen d imagerie unitaire. Etudes coût- efficacité TEP était économiquement rentable en raison de sa capacité à éviter des gestes invasifs ou des chirurgies devenus inutiles. Busombe et al, 18FDG PET CT Cost effective in lung cancer Expert Rev Anticancer Ther 2007

25 Merci pour votre attention

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