MERCI DE COMPLÉTER CE DOCUMENT EN LETTRES MAJUSCULES

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1 RECUEIL DE VOS EXIGENCES ET DE VOS BESOINS En application de article du Code de aurance Code barre Le préent document et à remplir préalablement à la concluion d un contrat d'aurance vie ou de capitaliation et à l occaion d une opération (par exemple reverement, arbitrage uceptible d entraîner une modification ignificative du contrat. La complète et incère communication de information demandée et une condition indipenable à la délivrance d un coneil adapté par l'intermédiaire en aurance.ce information lui permettent d'identifier le exigence et beoin du oucripteur dan le cadre de la oucription ou de l'opération enviagée, et de précier le raion qui le conduient à coneiller un produit d'aurance vie ou de capitaliation déterminé. A ce titre, l'intermédiaire en aurance e doit d accompagner le oucripteur en lui fourniant le reneignement lui permettant de comprendre le quetion et leur finalité. Le oucripteur et invité à apporter le modification néceaire lorque le information fournie préentent entre elle de incohérence manifete. Le répone aux quetion de ce document ne préjugent pa de l'acceptation de la oucription ou de l'opération enviagée, qui rete conditionnée au repect de règle déontologique et de modalité d acceptation de contrat prévue par le organime d aurance. Le quetion uivante et la propoition d évaluation ont une aide à l appréciation de votre approche financière du client, elle ne e ubtituent pa au devoir de coneil de l intermédiaire. n ETAT CIVIL : Titre : M Mme Mlle Nom : Prénom : Date de naiance : / / N d adhéion (i contrat exitant: Pay de naiance : MERCI DE COMPLÉTER CE DOCUMENT EN LETTRES MAJUSCULES n PERSONNE POLITIQUEMENT EXPOSÉE* : OUI NON Si oui, origine de la qualité PPE : * je ui une peronne politiquement expoée i : J exerce ou j ai ceé d exercer au cour de 12 dernier moi une fonction politique, juridictionnelle ou adminitrative pour le compte d un autre Etat que l Etat belge, ou je ui un membre direct de la famille d une peronne exerçant ou ayant exercé une telle fonction, ou je ui étroitement aocié(e à une peronne exerçant ou ayant exercé une telle fonction. n PERSONNE AMERICAINE : Ete-vou citoyen de Etat-Uni d Amérique? Oui ** Non Je refue de répondre *** Ete-vou oumi à de obligation ficale aux Etat-Uni d Amérique? Oui ** Non Je refue de répondre *** Si oui, merci de nou communiquer votre numéro d identification fical américain (TIN : ** Vou avez coché "oui" à l'une de deux quetion ci-deu vou ête donc une "peronne américaine" au en de la règlementation ficale américaine ***Vou avez coché "je refue de répondre à l'une ou l'autre ou à ce 2 quetion" : vou ête conidéré comme "Récalcitrant" au en de la règlementation ficale américaine Si vou ête dan l'une ou l'autre de ce ituation, nou omme dan certain ca légalement tenu au regard de la réglementation FATCA, de faire une déclaration à l'adminitration ficale belge qui informera, conformément à e obligation, l'adminitration ficale américaine. Vou et votre environnement peronnel : à remplir en ca de nouvelle adhéion/ oucription ou i votre ituation peronnelle a changé n SITUATION FAMILIALE : Célibataire Marié(e Cohabitant légal Séparé(e Divorcé(e Veuf(ve PACS Régime matrimonial : Communauté réduite aux acquêt (régime légal Séparation de bien Communauté univerelle (5 (facultatif Communauté de meuble et acquêt (ancien régime légal Participation aux acquêt Régime étranger Nombre d enfant : dont à charge : (facultatif n PROTECTION JURIDIQUE : Si vou bénéficiez d un régime de protection juridique, cochez la cae correpondant à votre régime : Tutelle Curatelle Sauvegarde de jutice Autre : n SITUATION PROFESSIONNELLE : Situation profeionnelle (1 SEUL CHOIX POSSIBLE : Salarié(e Indépendant Penionné(e San activité Profeion (antérieure i penionné ou an activité : Code CSP / famille de profeion : Code Secteur d activité : n COORDONNÉES : Adree ficale (réidence principale : Rue : N : Code potal : Localité : Pay: Téléphone Domicile : + Téléphone Profeionnel : + Téléphone Portable : + Paraphe du client Paraphe du Coneil 1/4

2 RY132 Votre ituation financière 1 Quelle et l etimation du patrimoine financier de votre foyer? (hor immobilier (k = millier d euro 0 30 k 50 k 100 k 200 k 400 k > 400 k Tableau facultatif Votre foyer - Montant Placement an rique (livret,... Répartition de votre patrimoine financier (hor immobilier Aurance vie, contrat de capi, Epargne penion, Epargne... Aurance, compte-titre... 2 Quelle ont vo reource financière perçue et celle de votre foyer (bae annuelle? Vou : 0 30 k 45 k 75 k 150 k > 150 k Origine de reource : alaire retraite/penion revenu foncier autre Foyer : 0 30 k 45 k 75 k 150 k > 150 k 3 Votre foyer fical et-il impoé? Oui Non 4 Quelle part de vo revenu conacrez-vou à vo charge financière régulière (loyer, rembourement d emprunt, crédit,? 0% 20% 40% 60% 80% 100% 5 Ete-vou propriétaire d un bien immobilier (réidence principale, econdaire, immobilier locatif? Oui Non Votre connaiance et expérience de marché financier 6 Sur quel( upport( financier( avez-vou déjà réalié de opération en direct ou via de( upport( en Unité de compte (Branche 23 ur un contrat d aurance vie ou de capitaliation? Action OPCVM action OPCVM à formule FCPI / FIP / FCPR Aucun Obligation OPCVM obligation OPCVM monétaire OPCVM immobilier / SCI / SCPV / OPCI 7 Quel et votre niveau d expérience ur le placement financier*? Je ne réalie pa d opération ur de placement ou upport financier...0 pt J ai déjà réalié de opération ur de placement ou upport financier et j en connai le rique de fluctuation à la haue comme à la baie aini que le rique de perte en capital....2 pt J ai de compétence en matière de placement ou upport financier de par mon expérience profeionnelle...4 pt * action, obligation, OPCVM 8 La valeur de votre invetiement baie de 20%, comment réagiez-vou? Je préfère déinvetir 0 pt Je préfère patienter 3 pt J en profite pour réinvetir...6 pt 9 Quel et votre niveau de connaiance de marché financier? Vou n avez aucune connaiance de marché et de placement financier. Vou avez quelque connaiance de marché et de placement financier. Vou avez une bonne compréhenion du fonctionnement de marché et de placement financier. 10 En matière de placement financier, le upport le plu uceptible de générer de la performance peuvent également connaître de baie, entraînant de rique de perte en capital. Parmi le orientation uivante, laquelle vou correpond le mieux? Un rique faible et un objectif de performance faible (hypothèe indicative de rendement : de -5% à + 5% par an**...0 pt Un rique modéré, dan un objectif de performance modérée (hypothèe indicative de rendement : de -10% à + 10% par an**...2 pt Un rique élevé, dan un objectif de performance élevée (hypothèe indicative de rendement : de -20% à + 20% par an**...3 pt ** La progreion ou la baie peuvent être upérieure aux pourcentage indiqué Paraphe du client Paraphe du Coneil 2/4

3 RY133 Vo objectif 11 Dan le cadre d une oucription ou d un reverement, quel erait le montant de votre verement 12 Enviagez-vou d alimenter votre contrat par de verement régulier? Oui Non i oui, quel montant enviagez-vou de verer? / moi trimetre emetre an 13 Quel et votre objectif principal? (une eule répone poible Compléter vo revenu Valorier votre capital Tranmettre un capital Epargner en vue d un projet Préparer votre retraite : le critère de liquidité et-il important? Je doi pouvoir dipoer de mon épargne à tout moment. Non, j ai d autre économie diponible rapidement. 14 Quel et l horizon de placement de votre objectif principal? 0 pt 1 pt 3 pt 4 pt an* 8 an 15 an > 15 an * Horizon peu cohérent en ca de oucription d un contrat d aurance vie auf ca particulier, notamment, dan le cadre d une oucription proche de votre date prévue de départ à la retraite, en ca de tranfert Fourgou, Dan quelle tranche d âge vou ituez-vou? 3 pt 2 pt 1 pt 0 pt an 74 an 85 an > 85 an Aide au diagnotic de l approche financière de votre client : Entre 1 et 8 point : Prudence ; Entre 9 et 12 point : Equilibre ; Entre 13 et 20 point : Performance Votre approche financière L approche financière que vou électionnez doit être cohérente avec vo connaiance, votre expérience financière, votre ituation familiale et patrimoniale, et le objectif que vou avez partagé avec votre coneiller. La complète et incère communication de information demandée et une condition indipenable à la délivrance d un coneil adapté par l intermédiaire en aurance. Mon coneiller me préconie l approche financière la mieux adaptée à ma ituation concernant l opération enviagée : PRUDENCE : pa ou peu de rique** en capital en contrepartie d une rémunération faible mai régulière du placement. EQUILIBRE : une prie de rique** plu marquée dan le choix de placement financier dan la recherche d'une rémunération potentiellement upérieure à l'approche 1. PERFORMANCE : une prie de rique** fondée ur un choix de placement financier réolument tourné ver le marché riqué dan la recherche d'une rémunération potentiellement upérieure aux approche 1 et 2. ** Rique : poibilité de perte en capital Préciion( complémentaire( éventuelle( motivant la recommandation : Total de Point :... Votre choix J accepte l approche financière préconiée par mon Coneiller. Je ne choii pa l approche financière préconiée par mon Coneiller et j opte pour l approche uivante (un eul choix poible : Prudence Equilibre Performance En fonction de information que j ai fournie ur le préent document concernant ma ituation financière et de l objectif principal que je me ui fixé pour ce placement, mon coneiller me préconie le contrat collectif multiupport d aurance ur la vie, oucrit auprè de Société d aurance Aviva Vie et Aviva Epargne Retraite. J accepte la recommandation de mon Coneiller qui me propoe le contrat collectif d aurance vie multiupport AFER Europe. Remarque Si votre régime matrimonial et la communauté univerelle avec claue d attribution intégrale de la communauté au dernier vivant, vou reconnaiez avoir été informé(e de la poibilité de oucrire une adhéion conjointe. Toute peronne mariée ou un régime de communauté et qui ouhaite réinvetir dan un contrat d'aurance vie de omme qui lui appartiennent en propre, an que ce omme oient réputée appartenir aux deux époux, a intérêt à e ménager la preuve de l origine de omme notamment en rédigeant une décalaration de remploi de fond propre. Paraphe du client Paraphe du Coneil 3/4

4 RY134 Le choix de répartition Mon coneiller me préconie la répartition uivante* au regard de l approche et du contrat d aurance vie multiupport Afer dan le cadre de l opération enviagée: SUPPORT EN UNITÉS DE COMPTE APPROCHES GARANTIE PRUDENCE ÉQUILIBRE PERFORMANCE AUTRE CHOIX* Fond Garanti en euro 100 % 70 % 35 % AFER Patrimoine 10 % 10 % % AFER Diverifié Durable 5 % 15 % 20 % % AFER SFER 10 % 15 % 20 % % AFER Oblig Monde Entreprie 5 % 10 % % AFER Action Monde 15 % 20 % % AFER Action Amérique 10 % % AFER Marché émergent 10 % % AFER Action Euro 20 % % TOTAL 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % * Répartition non contractuelle, la répartition retenue dan le cadre de cette opération et celle formaliée dan le bulletin d adhéion ou du document lié à l opération J accepte la répartition préconiée par mon coneiller entre le différent upport d'invetiement. Cette répartition era indiquée ur mon Bulletin d Adhéion ou ur le document lié à l'opération. Je n'accepte pa la préconiation de mon coneiller et reconnai que la répartition que je retien peut préenter une epérance de rendement plu faible ou un niveau de rique plu important que la répartition qui m a été préconiée. Votre déclaration n J ai bien noté que le information et donnée que je vou communique font l objet d un traitement informatique et ont detinée aux organime dont l intervention et néceaire pour l enregitrement et la getion de mon adhéion, à mon intermédiaire d aurance qui et en charge de on uivi, et le ca échéant au autorité adminitrative et judiciaire pour atifaire au obligation légale et réglementaire en vigueur, notamment relative à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorime. n Le traitement de donnée à caractère peronnel umentionnée et, conformément (à l article 5c de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard de traitement de donnée à caractère peronnel, modifiée par la loi du 11 décembre 1998 (dénommée ci-aprè «la loi ur la protection de la vie privée», néceaire afin de atifaire à l obligation d information prévue dan la loi du 27 mar 1995 relative à l intermédiation en aurance et en réaurance et à la ditribution d aurance, modifiée par la loi du 22 février 2006 et à laquelle notre bureau et oumi en tant que reponable du traitement. n Conformément à la loi ur la protection de la vie privée, vou dipoez d un droit d accè aux donnée peronnelle qui vou concernent et de rectification de ce donnée. Vou pouvez obtenir de information complémentaire auprè de la Commiion de la protection de la vie privée, à 1000 Bruxelle, Rue Haute 139. Je ouhaite m oppoer à l utiliation à de fin de propection notamment commerciale de me donnée peronnelle, ou réerve de mon choix concernant l utiliation de mon adree Oui Non Épargne ou invetiement par le biai d une aurance vie POUR TOUTES VOS QUESTIONS, VOUS POUVEZ VOUS ADRESSER EN PRIORITÉ À LA SUCCURSALE BELGE D AVIVA VIE ( De plainte peuvent également être dépoée auprè du Service Ombudman Aurance, à 1000 Bruxelle, quare de Meeû 35. Tél. : 02/ Fax : 02/ Fait en troi exemplaire dont un et remi au client. Le coneil m ayant été fourni en fonction de information que j ai tranmie dan le préent document, il m et recommandé d informer mon Coneil en aurance de tout changement concernant ce information. Fait à, le / / Signature de l adhérent Signature et cachet du Coneiller Aviva Vie Siège ocial 70 avenue de l Europe Boi-Colombe RCS Nanterre Société Anonyme d Aurance Vie et de Capitaliation Société anonyme de droit françai, (Aviva Vie S.A., apériteur Entreprie régie par le code françai de aurance au capital de ,67 Succurale belge : Avenue Louie 279, 1050 Bruxelle - RPM Bruxelle - BCE Aviva Epargne Retraite Siège ocial : 70 avenue de l Europe Boi-Colombe RCS Nanterre - Société Anonyme au Capital ocial de Société anonyme de droit françai, (A.E.R. Succurale belge : Avenue Louie 279, 1050 Bruxelle RPM Bruxelle - BCE AISBL AFER EUROPE + Avenue Louie 523, 1050 Bruxelle - RPM Bruxelle Code apporteur : Code FSMA : Coordonnée apporteur : AVIVA VIE (Succurale belge Avenue Louie Bruxelle RPM Bruxelle - BCE /4

5 - A I D E M É M O I R E - Code Catégorie Socioprofeionnelle 10 Agriculteur exploitant 21 Artian 22 Commerçant et aimilé 23 Chef d entreprie de 10 alarié ou plu 24 Chef d entreprie moin de 10 alarié 31 Profeion libérale 33 Cadre de la fonction publique, profeion intellectuelle et artitique 37 Cadre d'entreprie 42 Profeion intermédiaire de l eneignement, de la anté, de la fonction publique et aimilé 46 Profeion commerciale 47 Technicien 48 Contremaître, agent de maîtrie 52 Employé de la fonction publique 53 Policier et militaire 54 Employé adminitratif d entreprie 55 Employé de commerce 56 Peronnel de ervice direct aux particulier 62 Ouvrier 85 Peronne an activité profeionnelle (autre que retraité, étudiant Code Secteur d activité 02 Activité récréative, art et pectacle (hor jeux de haard et d argent 03 Activité immobilière 08 Activité financière et d aurance 09 Activité d eneignement, de la anté, de la fonction publique, agriculture, pêche et aimilé 09 Commerce de gro et de détail (hor réparation de véhicule automobile et motocycle 09 Indutrie du textile et de l habillement 10 Commerce de gro et de détail; réparation de véhicule automobile et motocycle 10 Indutrie automobile (contruction et aemblage de véhicule automobile, de remorque et emi-remorque 13 Information et communication 14 Contruction de bâtiment; promotion immobilière 14 Indutrie extractive de minerai métallique 14 Production et ditribution d électricité, de gaz, de vapeur et d air conditionné 15 Production et ditribution d eau; aainiement, getion de déchet et dépollution 16 Eneignement 17 Activité pécialiée, cientifique et technique 18 Activité de organime extra-territoriaux 18 Adminitration publique et défene; écurité ociale obligatoire 19 Hôtellerie et retauration 22 Activité de ervice : organiation aociative, réparation de bien 22 Indutrie manufacturière (autre 26 Indutrie extractive (hor extraction de minerai métallique 29 Contruction; autre travaux : génie civil 30 Activité récréative, organiation de jeux de haard et d argent 30 Informatique, indutrie de produit électronique et optique 30 Information et communication : télécommunication 31 Santé humaine et action ociale 36 San activité profeionnelle (auf retraitée et étudiant 37 Activité de ervice adminitratif et de outien 37 Travailleur indépendant (an alarié 40 Tranport et logitique