MEMORYS. Réseau de Santé «Personnes Agées» Paris

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1 MEMORYS Réseau de Santé «Personnes Agées» Paris Dr Hélène BLAQUART, praticien attaché, médecin évaluateur Dr Pierre BERT, Dr Jean Constantin AMADEI, Mme Marie BOUCHAUD

2 GENESE ET HISTORIQUE DU RESEAU UN CONSTAT DEMOGRAPHIQUE UNE DIFFICULTE DANS L EXERCICE DES MEDECINS LIBERAUX UN SOUHAIT DES PATIENTS ET DE LEURS FAMILLES UNE DIFFICULTE DE COORDINATION DE LA PRISE EN CHARGE AU DOMICILE

3 LE RESEAU MEMORYS PORTE PAR L ASSOCIATION MEMORYS créée le 3 novembre 2005 (JO du 24/12/2005) Président : Docteur Jean-Constantin AMADEI DEPUIS 1997 : RESEAU «INFORMEL» MEDECINS LIBERAUX / BROCA / ASSOCIATIONS (AG13 et AGEPLUS) 2005: travail formel d un projet de réseau de santé avec 4 groupes de travail (formation, dossier patient/parcours du patient, évaluation, communication) 2006 : avis favorable au CRR du 9 mai novembre 2006 : début d activité

4 LE BASSIN DE POPULATION 5 ème, 6 ème, 13 ème arrondissements de Paris POPULATION TOTALE : hab. > 60 ANS = hab. (20,1%) ANS = hab. > 75 ANS = hab.

5 UNE DIFFICULTE DE LA COORDINATION AU DOMICILE AUXILIAIRES MEDICAUX : - IDE, Kiné, Orthophonistes - SSIAD MEDECINS SPECIALISTES Associations Maintien Au Domicile LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE HOPITAL CLIC MEDECIN TRAITANT AUTRES AIDES - Aides sociales au logement (APL ) -Portage des repas -Téléalarme FAMILLES et AIDANTS Conjoint/Enfants/ Voisins

6 LE RESEAU MEMORYS : UNE REPONSE PROPOSEE AUX DIFFICULTES DE PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE OBJECTIF GENERAL FACILITER UNE PRISE EN CHARGE EN VILLE COORDONNEE POUR LES SUJETS AGES DE PLUS DE 75 ANS FRAGILES ET DEPENDANTS EN APPORTANT UN REEL APPUI AUX MEDECINS DE VILLE ET AUX EQUIPES DE PROXIMITE.

7 EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE STANDARDISEE AU DOMICILE Etat somatique Autonomie Facteurs psychiques personnalité, résilience état psycho-thymique trajectoire de vie culture, valeurs Sujet âgé Facteurs économiques et sociaux ressources financières aides matérielles aides humaines Environnement familial communautaire technologique

8 LE FONCTIONNEMENT DU RESEAU UN NUMERO DE TELEPHONE UNIQUE ( ) VERIFICATION DES CRITERES D INCLUSION * géographiques * médicaux ( réorientation / liens entre réseaux) accord du patient ou de son référent accord du médecin traitant (signature de la Charte) INCLUSION DANS LE RESEAU MEMORYS

9 LA POPULATION BENEFICIAIRE DU RESEAU CRITERES D INCLUSION 1 CRITERES GEOGRAPHIQUES : 5 ème, 6 ème, 13 ème 2- AGE > 75 ANS (par dérogation < 75 ans) 3- ACCORD DU PATIENT OU DU REFERENT LEGAL 4- ACCORD DU MEDECIN TRAITANT 5- CRITERES MEDICAUX * POLYPATHOLOGIE * AVEC SITUATION MEDICO-SOCIALE COMPLEXE METTANT EN PERIL LE MAINTIEN AU DOMICILE A COURT OU MOYEN TERME * NECESSITE D UNE EVALUATION GLOBALE PLURI-DISCIPLINAIRE

10 EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE AU DOMICILE REUNION DE COORDINATION PLURI-DISCIPLINAIRE (Gériatre, Psychologue, Médecin Traitant, Assistante Sociale, professionnels associatifs, PPE ) PLAN D INTERVENTION PERSONNALISE TRANSMIS AUX DIFFERENTS ACTEURS INTERVENANT AUPRES DU PATIENT COORDINATION DU SUIVI (REEVALUATION)

11 LA REUNION HEBDOMAIRE DE COORDINATION PLURIDISCIPLINAIRE LES MEMBRES DE L EQUIPE MEMORYS LE MEDECIN TRAITANT DU PATIENT 1 REPRESENTANT DES CLIC-PPE DES ARRONDISSEMENTS CONCERNES 1 RESPONSABLE D UN SERVICE D AIDE MANDATAIRE 1 RESPONSABLE D UN SERVICE D AIDE PRESTATAIRE 1 RESPONSABLE DE SSIAD AUTRES MEMBRES INVITES EN FONCTION DE LA SITUATION

12 PA FRAGILE OU DEPENDANTE AVEC DIFFICULTE DE PRISE EN CHARGE MEDECIN TRAITANT PERMANENCE TELEPHONIQUE MEMORYS CRITERES D INCLUSION OUI NON Avis d Expertise téléphonique Evaluation gériatrique standardisée au domicile Réunion de Coordination Médecin Traitant EQUIPE DE COORDINATION 1 MEDECIN GERIATRE COORDONNATEUR 2 MEDECINS GERIATRES 1 PSYCHOLOGUE 1 SECRETAIRE Information Orientation Suivi Réévaluation HOPITAL PARTENAIRES SOCIAUX PPE-CLIC HAD PARTENAIRES ASSOCIATIFS

13 ACTIVITE DU RESEAU MEMORYS (1 er Novembre octobre 2007 = 12 mois) 372 PATIENTS SIGNALES AU RESEAU 205 PATIENTS EN FILE ACTIVE AGE MOYEN = 84 ANS Lieu de résidence des patients signalés : - 56,18% dans le 13 ème - 14,38% dans le 5 ème - 14,04% dans le 6 ème - 12,37% dans le 14 ème

14 MEMORYS - CONCLUSION 1- LA PLACE CENTRALE DU MEDECIN TRAITANT reste le référent médical du patient et de sa famille est le prescripteur du Plan d Intervention Personnalisé (plan de soins et plan d aide) un souhait : plus grande participation dans l évaluation et la coordination (sous réserve de rémunérations spéficiques) 2- MEMORYS NE SE SUBSTITUE PAS A L OFFRE DE SOINS ET AUX SERVICES MEDICO-SOCIAUX ET SOCIAUX DEJA EN PLACE 3- LIENS PRIVILEGIES AVEC LES PPE 5-6, 13 ET 14 dans le respect de la configuration de chaque PPE 4- LIENS ET MUTUALISATION AVEC LES RESEAUX DE PROXIMITE

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