Demande de retraite de réversion

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1 Deman retraite réversion Cette notice a été réalisée pour vous air compléter votre man Informations / Contacts / Renz-vous rubrique Assurés / Retraite retraites@secuspm.com Nous sommes l pour vous air Caisse Prévoyance Sociale Service Retraite Angle s Bds Colmay et Thélot BP Saint-Pierre et Miquelon Tél. : retraites@secuspm.com

2 Notice : quelques informations pratiques Votre conjoint ou ex-conjoint décédé avait exercé une activité salariale, agricole, libérale, artisanale et/ou commerciale ou culturelle Vous pouvez obtenir, avec cette seule man, votre retraite réversion auprès du : Régime général s salariés, Régime s salariés et s non salariés agricoles (MSA), Régime social s indépendants (RSI), Régime base s professions libérales sauf avocats (CARCDSF, CARMF, CARPIMKO, CARPV, CAVAMAC, CAVEC, CAVOM, CAVP, CIPAV, CRN, IRCEC), Régimes s cultes (CAVIMAC). Un seul régime contacter : votre man doit être remise préférence la caisse du régime rnière activité votre conjoint. Toutefois, vous pouvez la déposer auprès l un s autres régimes indiqués ci-ssus au(x)quel(s) votre conjoint a cotisé. Si vous ne souhaitez pas vous déplacer, envoyez-nous votre man complétée, signée et accompagnée s pièces joindre. Important : Cette man ne vous permet pas d obtenir la retraite réversion auprès d autres régimes que ceux indiqués ci-ssus, notamment les régimes spéciaux, le régime s avocats, les régimes retraites complémentaires salariés, les régimes retraites complémentaires s professions libérales. Vous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre man retraite réversion une man retraite réversion compléter, une déclaration ressources, s informations ci-après sur les conditions remplir pour y avoir droit, la liste s pièces justificatives joindre. Vous avez droit une retraite réversion aux conditions suivantes : vous avez été marié(e) avec la personne décédée (la vie maritale et le PACS ne permettent pas d obtenir une retraite réversion), vous avez au moins 55 ans, vous disposez ressources ne dépassant pas un plafond autorisé. À titre indicatif, en 2017, ce plafond est fixé annuellement : ,80, si vous vivez seul(e), ,28, si vous vivez en couple. Vous vez fixer le point départ votre retraite réversion : Si vous faites votre man dans les 12 mois suivant le décès : le point départ votre retraite réversion peut être fixé au 1er jour du mois suivant le décès et, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant vos 55 ans. Si vous faites votre man au-l s 12 mois suivant le décès : le point départ votre retraite réversion peut être fixé au 1er jour du mois suivant le dépôt votre man et, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant vos 55 ans. Important : Si vous ne fixez pas le point départ, votre retraite réversion prendra effet au plus tôt au 1 er jour du mois suivant le dépôt votre man. II

3 Quelles sont les ressources que vous avez déclarer? Vous vivez seul(e) : vous vez déclarer vos ressources en France et/ou l étranger. Vous vivez en couple (suite remariage, PACS, concubinage) : vous vez également déclarer les ressources votre conjoint actuel ou concubin ou partenaire PACS perçues en France et/ou l étranger car nous retenons les ressources du ménage. En règle générale, vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez. Toutefois, si cet examen aboutit au rejet votre man, nous apprécierons vos ressources sur une pério 12 mois. Important : certaines ressources d origine française ou étrangère ne sont pas déclarer, notamment : Pour vous-même et votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS) : l allocation veuvage la pension d invalidité veuf ou veuve la pension veuve guerre les rentes réversion s contrats Malin et les rentes survie s régimes complémentaires d invalidité décès les retraites réversion complémentaires associées aux régime général, agricole, RSI (Régimes social s indépendants), aux régimes s professions libérales (sauf avocats) et au régime s cultes. Concernant votre conjoint décédé, sont exclus : ses revenus d activité, remplacement et ses retraites d origine française ou étrangère, l ensemble ses biens mobiliers et immobiliers (ex : assurance-vie/décès). Vous ne vez pas indiquer les biens issus la communauté suite au décès. Sont déclarer les : 1 et 2 salaires, gains assilimilés et revenus professionnels non salariaux, Remarque : partir 55 ans, vos revenus d activité feront l objet d un abattement 30 % par nos soins. 3 et 4 revenus remplacement : inmnités versées par la caisse d assurance maladie ou par le Pôle Emploi. 5 retraites réversion et retraites réversion complémentaires autres que celles exclure (voir point Important ci-ssus). Dans tous les cas, veuillez nous préciser le nom du conjoint décédé vous donnant droit retraite réversion. 6 pensions, retraites, rentes et retraites complémentaires personnelles tous régimes ainsi que les prestations diverses telles que les pensions d invalidité, les rentes d accint du travail, les rentes d ascendant, etc. 7 allocations : l allocation spéciale vieillesse, le revenu solidarité active (RSA), l allocation amiante, l allocation aux adultes handicapés, etc. 8 autres revenus, tels que : prestations compensatoires suite divorce, rentes viagères obtenues titre personnel issues d un contrat d assurance vie ou d une vente en viager, revenus la mise en gérance d un commerce ou d un fonds artisanal, avantages en nature (si ces avantages en nature vous sont versés sous la forme d une inmnité compensatrice, précisez son montant), etc. 9 et 11 biens immobiliers, ce sont notamment les maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux mis en location) dont vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS) êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation, l exclusion votre habitation principale et s bâtiments exploitation agricole. - Si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale du bien, votre part et/ou celle votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS). - Si vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS) êtes commerçant(s) ou artisan(s) ou exploitant(s) agricole(s) en activité ou si le commerce/l entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur s murs. 10 et 11 biens mobiliers dont vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS) êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation. Ce sont principalement s placements d argent, d actions ou d avoirs tels que les SICAV, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, inmnités départ attribuées certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti la vente d un bien, etc. III w

4 Pièces justificatives obligatoires joindre dans tous les cas : Une relevé d intité bancaire (RIB) ou caisse d épargne (RICE). Les photocopies l acte naissance votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e), comportant les mentions marginales. Une photocopie votre rnier avis d impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du rnier avis d impôt votre concubin. Pièces justificatives obligatoires joindre selon votre situation : En fonction votre situation Si vous êtes nationalité française, Si vous êtes d une autre nationalité Si vous êtes veuf(ve); divorcé(e); séparé(e), remarié(e) ou si vous avez conclu un PACS Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé s enfants Pour les enfants recueillis Vous vez présenter l original ou fournir une photocopie lisible : votre carte d intité ou passeport ou tout autre pièce justificative d état civil et nationalité toute pièce justifiant votre état civil et la régularité votre séjour, en cours validité : titre séjour, ou récépissé votre man votre livret famille tenu jour ou un jugement séparation ou une attestation d enregistrement d un pacte civil solidarité votre livret famille tenu jour ou un extrait d acte naissance s enfants la décision justice vous confiant le ou les enfants Important : Après l attribution votre retraite réversion, vous vez nous faire connaître toute modification vos ressources et/ou votre situation familiale. En effet, votre retraite réversion est révisable jusqu : votre âge légal d ouverture du droit retraite personnelle, ou, si vous avez s droits personnels retraite, jusqu la fin du 3 ème mois suivant la date laquelle vous percevrez la totalité vos retraites personnelles base et complémentaires. Informations / Contacts / Renz-vous rubrique Assurés / Retraite retraites@secuspm.com Nous sommes l pour vous air IV

5 Important : merci remplir ce formulaire en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Madame Monsieur Votre nom famille (nom naissance) : Votre nom d usage (facultatif - Exemple : nom du ou la conjointe) : Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) : Votre date naissance : Votre nationalité : Commune naissance : Département : Pays : (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Téléphone ou (pour nous permettre vous contacter en cas nécessité) Votre adresse : Co postal : Commune : Pays : Votre adresse mél : Votre n sécurité sociale : Votre situation famille actuelle Marié(e) Remarié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Depuis le Depuis le Conjoint(e) porté(e) disparu(e) puis le. Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e), décédé(e) ou disparu(e) Cette rubrique concerne : votre conjoint(e) décédé(e) j si vous êtes veuf(ve) votre ex-conjoint(e) décédé(e) j si vous êtes divorcé(e) ou remarié(e) Son nom famille (nom naissance) : Son nom d usage (facultatif - Exemple : nom du ou la conjointe) : Ses prénoms (soulignez votre prénom courant) : Sa date naissance : Sa nationalité : Commune naissance : Département : Pays : (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Date mariage : Sa date décès ou disparition : Son n sécurité sociale : Votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) Son nom famille (nom naissance) : Son nom d usage (facultatif - Exemple : nom du ou la conjointe) : Ses prénoms (soulignez votre prénom courant) : Sa date naissance : Sa nationalité : Commune naissance : Département : Pays : (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Son n sécurité sociale : 1

6 Avez-vous mandé ou percevez-vous actuellement une pension d invalidité veuve ou veuf?* Oui Non Si oui, complétez ci-ssous : Nom l organisme qui vous verse cette prestation : Son adresse : * Le cumul d une pension d invalidité veuve ou veuf et d une pension réversion n est pas possible. Seul le montant le plus important ces 2 pensions est servi. Vos enfants et ceux que vous avez élevés Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux votre conjoint(e), ou votre (vos) précént(e)s, conjoint(e)s, les enfants recueillis, adoptés y compris les enfants mort-nés ou décédés. * Si vous n avez pas assez place dans le tableau, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. Nom famille* Prénom Lien parenté Pério durant laquelle vous avez élevé cet enfant Date Date naissance Date naissance décès ou Date fin (le cas échéant) Date d adoption prise en charge ou ou au plus tard Date prise en charge Date du 16 e anniversaire du... au... du... au... du... au... du... au... Vous avez actuellement s enfants charge Une majoration peut vous être versée sous certaines conditions * Si vous n avez pas assez place dans le tableau, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. Percevez-vous s prestations d orphelin servies par un régime retraite base? Nom famille l enfant* Prénom Date naissance Oui Non Votre conjoint(e) décédé(e) a élevé un ou plusieurs enfants atteints d une incapacité d au moins 80% donnant droit l une s allocations suivantes : l allocation d éducation l enfant handicapé et son complément, l allocation d éducation l enfant handicapé et la prestation compensation du handicap, l allocation d éducation spéciale et son complément, l allocation spéciale aux mineurs grands infirmes, l allocation d éducation spécialisée s mineurs infirmes, l allocation s mineurs handicapés Oui Non Si oui : précisez l allocation dont il s agit : votre conjoint décédé a-t-il perçu personnellement cette allocation? Oui Non 2

7 L activité en France et/ou l étranger votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) ou disparue Complétez selon la situation. Précisez l activité votre conjoint et si possible les années début et fin d activité dans chaque régime Nom et adresse la rnière caisse laquelle il était inscrit N cotisant Votre conjoint percevait ou avait mandé sa retraite Salarié du régime vieillesse CPS/SPM Salarié du régime général Salarié agricole Non salarié agricole Artisan Commerçant Profession(s) libérale(s) Ministre du culte ou religieux Autres régimes français (SNCF, fonctionnaires,...) Régimes étrangers

8 Votre man Indiquez les régimes auprès squels vous souhaitez obtenir votre retraite réversion en cochant la ou les case(s) correspondant votre choix : Régime vieillesse CPS/SPM Oui Non Régime s cultes Oui Non Régime général sécurité sociale Oui Non Régime s artisans Oui Non Régime s salariés agricoles Oui Non Régime s commerçants Oui Non Régime s non salariés agricoles Oui Non Régime base s professions libérales (sauf avocats) Oui Non À quelle date souhaitez-vous fixer le point départ votre retraite réversion? 01 Vos dépenses santé sont-elles prises en charge par un organisme sécurité sociale autre que celui la CPS/SPM? Oui Non J atteste sur l honneur que les renseignements portés sur cette man sont exacts. Je m engage : vous faire connaître immédiatement toute modification ma situation faciliter toute enquête pour les vérifier. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu s déclarations et l authenticité s documents produits l appui ma man, peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L L du co la sécurité sociale. Votre signature : Fait Le La loi n du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. La loi rend passible d amen et d emprisonnement quiconque se rend coupable fraus ou fausses déclarations en vue d obtenir ou tenter d obtenir s avantages indus (art , , 441-1, et du Co pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L du co la sécurité sociale. Vous venez remplir votre man retraite réversion. N oubliez pas joindre votre man les justificatifs en page IV la notice jointe ainsi que votre déclaration ressources. Réservé au conseiller retraite 1 ère intervention le Deman délivrée le réception le Je soussigné(e) certifie avoir vérifié l ai s pièces justificatives valables que le manur m a présentées, la conformité s renseignements fournis sur sa nationalité, son état civil, celui son (sa) conjoint(e), son partenaire pacs ou son (sa) concubin(e), celui s (nombre en toutes lettres) enfants mentionnés ci-ssus. Cachet l organisme Signature du conseiller retraite : Fait le Caisse Prévoyance Sociale Service Retraite Angle s Bds Colmay et Thélot BP Saint-Pierre et Miquelon Tél. : retraites@secuspm.com

9 Vos nom et prénoms : Votre n sécurité sociale : RETRAITE DE RÉVERSION - Déclaration ressources Madame, Monsieur, Pour me permettr d examiner d examiner vos droits retraite réversion, je dois connaître vos ressources. Vous vez donc compléter et signer ce questionnaire en déclarant : - si vous vivez seul(e), vos ressources perçues en France et/ou l étranger, - si vous vivez en couple, suite remariage, PACS ou concubinage, vos ressources et celles votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS perçues en France et/ou l étranger. Les ressources indiquer sont celles s 3 mois précédant le point départ choisi (page 4 la man). Par exemple, si vous fixez le point départ votre retraite réversion au 1 er février 2017, vous vez indiquer vos ressources s mois novembre, décembre 2016 et janvier Pour vous air établir votre déclaration ressources, reportez-vous aux informations figurant sur la page III la notice jointe, notamment le détail s ressources exclure. S il vous manque la place pour certaines rubriques, utilisez une feuille blanche que vous joindrez votre déclaration. Enfin, n oubliez pas joindre la photocopie votre rnier avis d impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, la photocopie du rnier avis d impôt votre concubin. Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. Votre correspondant, Caisse Prévoyance Sociale Service Retraite Angle s Bds Colmay et Thélot BP Saint-Pierre et Miquelon Tél. : retraites@secuspm.com

10 Avant compléter votre déclaration ressources, lisez attentivement les informations figurant en 1 ère page Vos revenus perçus en France et/ou l étranger s 3 mois précédant le point départ choisi (Page 4 la man) y compris ceux versés par un organisme international. Inscrivez, ci-ssous, le montant brut vos ressources. Mois Mois Mois Précisez les 3 rniers mois concernés : Salaires et/ou gains assimilés Revenus professionnels non salariaux retenus par l administration fiscale Inmnités journalières payées par votre caisse d assurance maladie Allocation chômage, préretraite Retraites réversion et retraites réversion complémentaires* ( y compris la majoration pension réversion) autres que celles exclure (voir point important page III la notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références. N oubliez pas préciser le nom du conjoint décédé vous donnant droit la retraite réversion.... Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles.* Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références.... Allocations* Indiquez la nature, les noms et adresses s organismes, vos références. Autres revenus, Précisez :... * dont vous êtes titulaire ou avez fait la man. 6

11 Les revenus votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) perçus en France et/ou l étranger s 3 mois précédant le point départ choisi (Page 4 la man) y compris ceux versés par un organisme international. Inscrivez, ci-ssous, le montant brut vos ressources. Mois Mois Mois Précisez les 3 rniers mois concernés : Salaires et/ou gains assimilés Revenus professionnels non salariaux retenus par l administration fiscale Inmnités journalières payées par sa caisse d assurance maladie Allocation chômage, préretraite Retraites réversion et retraites réversion complémentaires* ( y compris la majoration pension réversion) autres que celles exclure (voir point important page III la notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références.... Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles.* Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références.... Allocations* Indiquez la nature, les noms et adresses s organismes, ses références. Autres revenus, Précisez :... * dont il ou elle est titulaire ou a fait la man. 7

12 Vos biens et, si vous vivez nouveau en couple, les biens votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) Les biens issus la communauté avec votre conjoint(e) décédé(e) ne sont pas déclarer. Avez-vous et/ou votre conjoint, concubin, partenaire PACS, s biens mobiliers et/ou immobiliers en France et/ou hors France? Oui Y complétez ci-après. Non Y passez directement au point Biens immobiliers précisez s il y a lieu indivis, nue-propriété, ou usufruit) : maisons, appartements, terrains, commerces,... l exclusion votre habitation principale et s bâtiments d exploitation agricole. Précisez la nature du bien déclaré Adresse chaque bien déclaré valeur actuelle Personnels... Communs au ménage De votre conjoint, concubin, partenaire PACS Habitez-vous la maison dont vous et/ou votre conjoint, concubin partenaire PACS êtes propriétaire Oui Non En louez-vous une partie? Oui Non Si oui, valeur actuelle la partie louée : Biens mobiliers titres, actions, obligations, capitaux d assurance vie/décès,... Précisez la nature du bien déclaré valeur actuelle Personnels Communs au ménage actuel..... De votre conjoint actuel, concubinin, partenairere PACS Biens dont vous et/ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire PACS avez fait donation puis moins 10 ans l exclusion votre habitation principale et s bâtiments d exploitation agricole. Biens immobiliers : Qui est le donateur? vous même votre conjoint actuel, concubin ou partenaire PACS vous et votre conjoint actuel Précisez la nature du bien déclaré Adresse chaque bien déclaré valeur actuelle Maison, appartement, terrain Date l acte donation Lien parenté avec le bénéficiaire la donation :... Biens mobiliers : Qui est le donateur? vous même votre conjoint actuel, concubin ou partenaire PACS vous et votre conjoint actuel Précisez la nature du bien déclaré valeur actuelle Titres, actions, obligations, etc. :.... Date l acte donation Lien parenté avec le bénéficiaire la donation :... J atteste sur l honneur que les renseignements portés sur cette man sont exacts. Je m engage : vous faire connaître immédiatement toute modification ma situation faciliter toute enquête pour les vérifier. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu s déclarations et l authenticité s documents produits l appui ma man, peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L L du co la sécurité sociale. Fait Le Votre signature : La loi n du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. La loi rend passible d amen et d emprisonnement quiconque se rend coupable fraus ou fausses déclarations en vue d obtenir ou tenter d obtenir s avantages indus (art , , 441-1, et du Co pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L du co la sécurité sociale. 8