C.A.T. devant des troubles de la conscience chez le diabétique

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1 C.A.T. devant des troubles de la conscience chez le diabétique Dr P. ASSOUAKON SAMU EPU les jeudis du samu 27 Mai

2 PLAN Introduction Généralités Régulation et prise en charge SMUR Prise en charge Hospitalière Hypoglycémies Comas diabétiques Autres comas non traumatiques Conclusion EPU les jeudis du samu 27 Mai

3 Introduction-Généralit ralités Diabète = problème de santé publique Prévalence en C.I. = 7-10% 7 Incidence en C.I. =?? Nécessité d I.E.C. ou de C.C.C Rôle du SAMU dans la prise en charge des troubles de la conscience Comas non traumatiques, intrications possibles EPU les jeudis du samu 27 Mai

4 Régulation et prise en charge SMUR (1) Régulation de l appel malaise Motif de l appel Coma Interrog. rapide Age, ATCD, médcts en cours signes de gravité Envoie de moyens médicalisés et préparation accueil patient EPU les jeudis du samu 27 Mai

5 Régulation et prise en charge SMUR (2) Régulation de l appel Examen et bilan du médecin du SMUR Orientation Diagnostique Etat de csce (Glasgow) Etat respiratoire (SpO2) Etat hémodynamique (PANI) Glycémie capillaire, Bandelettes urinaires: Ketodiastix Glycémie basse < 0,5 g/l Hypoglycémie Glycémie > 2,5g/l Hyperglycémie Glycémie normale Urgence Thérapeutique +++ Acido cétose Coma Hyperosmolaire Acidose lactique Autres étiologies de comas non traumatiques EPU les jeudis du samu 27 Mai

6 Régulation et prise en charge SMUR (3) Régulation de l appel Examen et bilan du médecin du SMUR Orientation Diagnostique Mise en condition et évacuation Voie veineuse périphérique avec Sérum Salé Isotonique ou SG10% Transfert vers Urgences médicales ou Service de réanimation Si Hypoglycémie: Sucre per os, 20 cc de SG30% IVD, perfusion de SG10% ou Glucagon IM Attention si Sulfamides hypoglycémiants EPU les jeudis du samu 27 Mai

7 Prise en charge Hospitalière (1) Patient venu de lui même Patient évacué par SMUR Examen clinique + Glycémie capillaire + bandelettes urinaires Hypoglycémie Comas diabétique Autres comas non traumatiques EPU les jeudis du samu 27 Mai

8 Hypoglycémie 1- Signes cliniques Prise en charge Hospitalière (2) Hypoglycémies Palpitations Tremblements Sueurs palmaires, diffuses Fringales Troubles de la vue, de la parole, convulsions, syndromes confusionnels, coma 2- Traitement 3- Rechercher une cause déclenchante: Erreur thérapeutique, alcool, écart de régime Sucre per os, 20 cc de SG30% IVD, perfusion de SG10% ou Glucagon IM isque de séquelles cérébrales chez enfant < 7ans, et personne âgée > 70 ans +++ EPU les jeudis du samu 27 Mai

9 Prise en charge Hospitalière (3) Comas diabétiques Acido cétose yperglycémie Coma hyperosmolaire Acidose Lactique Acido cétose diabétique 1- Signes cliniques Glycémie> 3g/l Cétonurie+++ Glycosurie+++ Urgence! Mortalité élevée ~ 5% Carence profonde en insuline Etat de conscience variable Polypnée (dyspnée de Küssmall) Nausées, vomissements, douleurs abdominales Déshydratation (intra et extra cellulaire), hypotermie, crampes EPU les jeudis du samu 27 Mai

10 Prise en charge hospitalière (4) comas diabétiques 2- Traitement Principes: Réhydratation hydro électrolytique Insulinothérapie Traitement causes déclenchantes 2 risques majeurs: Hypokaliémie!! Œdème cérébral!! EPU les jeudis du samu 27 Mai

11 Réhydratation Prise en charge hospitalière (5) Comas diabétiques Soluté de remplissage = SSI, si glycémie < 2g/l SGI 0 à 2h 1000cc/h 2à 6h 500 ml/h 6à12h 250 ml/h Insulinothérapie 2 modes d administration: PSE, ou en fonction de l acétonurie et glycosurie (Méthode Pr Lokrou) Au PSE: si glycémie capillaire> 2g/l dose de 0,1 UI/Kg/H Ex: Patient 60Kg 6 UI/H ou 3 UI/H. Dilution: 100 UI QSP 50 cc 2UI/cc si glycémie< 2g/l dose = 0,05 UI/Kg/H EPU les jeudis du samu 27 Mai

12 Prise en charge Hospitalière (6) Comas diabétiques Méthode Pr Lokrou: utile si pas de PSE glycosurie Quel que soit Le nombre de Croix 0 croix Acétonurie ou 0 Insuline ordinaire 20 UI IVD 15 UI IVD 10 UI IVD 5 UI IVD Stop bolus, Glycémie en urgence puis SGI + Kcl Evaluation horaire glycémie, glycosurie, acétonurie Perfusion de bicarbonates si PH < 7 EPU les jeudis du samu 27 Mai

13 Prise en charge hospitalière (7) Comas diabétiques 3- Recherche et traitement des facteurs déclenchants Infection+++ Hémoc. ECBU etc.. Coma Hyperosmolaire Complication DNID, sujet âgé, Décès dans 20 à 30% des cas 1- Signes cliniques roubles de la csce = Coma ableau de DeH2O majeure intra cellulaire d installation progressive EPU les jeudis du samu 27 Mai

14 Prise en charge hospitalière (8) Comas diabétiques 2- Physiopathologie Facteur déclenchant Hyperglycémie Polyurie osmotique Hyperosmolarité majeure Absence de compensation Déshydratation Insuffisance rénale Perte H2O > Na + EPU les jeudis du samu 27 Mai

15 Prise en charge hospitalière (9) Comas diabétiques 3- Traitement * Correction de l hypovolémie et de la déshydratation (SSI) * Réduction de l hyperglycémie Insulinothérapie * Prévention des complications (collapsus, accidents thrombo emboliques, pancréatites aiguës, rhabdomyolyses, 4- Facteurs déclenchants Infection, Diarrhée, vomissements, Troubles neurologiques cérébraux Diurétiques, corticoïdes.. EPU les jeudis du samu 27 Mai

16 Prise en charge hospitalière (10) Comas diabétiques Acidose lactique Accumulation pathologique d acide lactique dans l organisme avec un taux plasmatique > 5mmol/l. Urgence médicale vitale+++ Mortalité > 30% Les biguanides (phenformine, metformine, buformine) diminuent la néoglucogénèse et potentialisent les effets de l alcool. Peuvent acidose lactique si association à l alcool, doses élevées, ou Insuffisance rénale. Signes cliniques Sont non spécifiques. Symptomatologie initiale = acidose métabolique sévère faisant évoquer une acidocétose. Pas d odeur acétonémique de l haleine. DeH20 modérée, syndrome polyalgique (myalgies, douleurs thoraciques) état de choc. EPU les jeudis du samu 27 Mai

17 Prise en charge hospitalière (11) Autres comas Autres causes de comas non traumatiques Infectieuse Toxique Métabolique Neurologique -Paludisme grave -Méningites et méningoencéphalites -Abcès cérébral - Thrombophlébite cérébrale Intoxication volontaire (alcool, benzodiazépin es barbituriques.) - Insuffisance Hépatique -Urémie majeure -Hypoxie, Hypercapnie -AVC -Epilepsie -Hémorragies méningées -PEIC EPU les jeudis du samu 27 Mai

18 Conclusion Troubles de la conscience chez diabétique Conséquences pronostic vital Intérêt d identifier d le mécanisme m en cause Nécessité d éduquer les patients Collaboration SAMU et diabétologues pour meilleure prise en charge des urgences chez diabétique EPU les jeudis du samu 27 Mai

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