Le diabète gestationnel

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1 Le diabète gestationnel Nouvelles recommandations de dépistage et de prise en charge Fabienne Viala Carla Chatelet

2 Définitions OMS: «DG = trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la 1ère fois durant la grossesse, quels que soient le ttt. nécessaire et l évolution ultérieure».

3 Deux entités différentes Diabète patent, type 2, préexistant grossesse et découvert seulement lors de celle-ci et qui persistera par après. Anomalie tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse et disparaissant, au moins temporairement, en PP.

4 Complications du DG. Maternelles: - risque augmenté PE, césarienne. (corrélés façon linéaire et + au degré hyperglycémie initiale) - surpoids et obésité associés au DG augmentent d autant plus ces risques. (F.de risques PE et césarienne indépendants hyperglycémie).

5 Fœtales: - sur développement embryonnaire: augmentation modérée fréquence malformations, liée existence DT2 méconnu ( rôle perturbations glycémie périconceptionnelle, aussi multifactoriel). - sur métabolisme fœtal: hyperinsulinisme fœtal, polyglobulie, hypoxie (hyperglycémie et hyperinsulinisme augmentent consommation O2).

6 Néo-natales: - macrosomie et conséquences obstétricales. - détresse respiratoire. - métaboliques: hypoglycémies, hypocalcémies, hyperbilirubinémie.

7 Dépister: pourquoi? Augmentation complications maternelles et NN.liées à hyperglycémie mère. Existence test dépistage valide et fiable. Efficacité démontrée prise en charge sur incidence complications.

8 Dépister: comment? Ciblé / Systématique? option «ciblé» dont les objectifs sont: - repérer populations hautement à risques de DG. - limiter faux + et préserver patientes intervention excessive. - concentrer moyens thérapeutiques et diagnostiques. - limiter les coûts.

9 «Les loupés» du dépistage ciblé Proportion cas méconnus: 3 à 30%, mais bénéfice prise en charge en absence F.d R. discuté +++.

10 Dépistage ciblé sur facteurs de risques. CIBLE: - patiente > ou = 35 ans - IMC > ou = 25 Kg / m² - antécédents diabète au 1er degré - antécédents personnels de DG, macrosomie. INTERROGATOIRE MINUTIEUX et CALCUL IMC

11 Dépistage : quand et comment? Glycémie à jeûn en pré-conceptionnel. ( 1,10 HGM 1,26 diabète). T1: glycémie à jeûn - 0,92 g/l = DG - 1,26 g/l = diabète type 2 (HBA1C: équilibre préconceptionnel). - < 0,92 g/l : RAS refaire T2

12 T2: SA: HGPO 75 grs glucose -H0: 0,92 g/l -H1: 1,80 g/l -H2: 1,53 g/l 1 valeur atteinte ou dépassée = DG H0 1,26 = DT2

13 T3 : glycémie à jeûn HGPO 75 grs. - en présence hydramnios, macrosomie chez patiente sans facteurs de risques. - si aucun dépistage fait chez patiente avec facteurs de risques.

14 Avantages dépistage en 1 temps. Meilleure tolérance. Raccourcit délai prise en charge. Meilleure observance.

15 Prise en charge Règles hygiéno-diététiques. Activité physique régulière Auto-surveillance glycémies 4 à 6 x /j: - < 0,95 à jeûn et < 1,20 PP - objectifs non atteints après 7 à 10 jours : insulinothérapie. (pas ADO).

16 Surveillance Obstétricale «On allège» mais - DG sous régime et DG insuliné bien équilibré SANS patho associée: grossesse normale. - DG déséquilibré et / ou facteurs de risques associés: * 32 SA: écho T3 et RCF 2 x / semaine jusqu au terme. * 34 SA: HDJ / 15 jours. - DT2 : RCF et HDJ au même rythme ancien protocole. Risque MFIU valeurs glycémies moyennes >1,50!

17 Surveillance Echographique T1: DT2: datation précise ( 7 8 SA) et Do. Utérins. T2: DG et DT2:! Risques malformations Do. Utérins si pathologies ou facteurs risques associés. T3: dépister la macrosomie +++ ( si présente dès 30 SA: craindre les complications, se méfier si CCA > 360mm). revoir cœur +++ dans sa globalité ( SIV). DO si patho, facteurs risques ou DG déséquilibré.

18 Les Malformations Risque malformations congénitales et DG = population générale. Hausse risque décrite études: inclusion diabète type 2 méconnu.(pathogenèse multifactorielle) Surtout: système cardio-vasculaire, SNC, face et membres.

19

20 Accouchement Terme: * bien équilibré, par régime ou insuliné, sans retentissement fœtal ou maternel: pas indication déclenchement- terme + 5 possible. * DG mal équilibré ou DG avec retentissement fœtal ou maternel: déclenchement à partir de 39 SA. SA. * DT2 ou antérieur grossesse: déclenchement entre 38-39

21 Voie accouchement: * césarienne si EPF > grs (discussion+++) - RPM (?). dystocie! * VB acceptée.

22 Prise en charge NN Dépistage hypoglycémie. Alimentation précoce. Hypoglycémies transitoires. Hypoglycémies favorisées par complication associé au DG (HTA). Examen clinique approfondi du Nné.

23 Enfants et adolescents de mère DG Population à risque : risque métabolique. Obésité, surpoids. Surveillance croissance staturo-pondérale (P,T,IMC). Surveillance TA. (risques cardiovasculaires).

24 Post - Partum Vérification systématique de la glycémie. Ne pas ignorer la persistance d un diabète. Information de la patiente: Risque de récidive de DG: 30 à 84 % Risque de DT2 à long terme, patho. cardiovasculaires. Risque métabolique pour l enfant.

25 Allaitement Contraception. Peu d études concernent l influence de l allaitement sur les risques ultérieurs pour l enfant. Contraception : - privilégier DIU, implant, micro ou macroprogestatifs. - discussion au cas par cas.

26 A long terme CS PN: * test dépistage 2 à 3 mois PP ( HGPO 75 grs : à jeûn et H2). * surtout: IMC > 25, DG dépisté tôt, glycémies HGPO élevées, insuline durant grossesse, antc. familiaux de diabète. Poursuivre +++ règles hygiéno-diététiques. Prise en charge +++ obèses. Surveiller évolution pondérale enfants +++. Programmer grossesse ultérieure. Glycémie 1 à 3 ans (contexte clinique).

27 Points forts Dépistage ciblé sur facteurs de risques. Valeurs de glycémie revues «à la baisse». Surveillance obstétricale «allégée». Surveillance croissance staturopondérale des enfants. Surveillance glycémique à distance, surtout avant nouvelle grossesse! Risques de diabète de type 2.

28 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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