Formulaire de demande d'intervention dans les coûts salariaux et/ou dans les frais de recours à des services pour le médecin en pratique individuelle

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1 Formulaire de demande d'intervention dans les coûts salariaux et/ou dans les frais de recours à des services pour le médecin en pratique individuelle Ce formulaire doit être envoyé au Fonds de participation au plus tard le 30 juin 2015 pour les coûts salariaux et/ou les frais de recours à des services engendrés en 2014, soit par mail avec accusé de réception soit par courrier à la poste (dans ce dernier cas, le cachet de la poste doit dater du 30 juin 2015 au plus tard) I. DOCUMENTS A FOURNIR 1. COUTS SALARIAUX A. Pour une première demande: 1) Copie lisible recto-verso de la carte d identité en cours de validité du médecin en pratique individuelle ou du médecin faisant partie de la société dans laquelle il exerce sa pratique individuelle. 2) Preuve d agréation comme médecin généraliste (n inscription INAMI se terminant exclusivement par 003 ou 004) du médecin en pratique individuelle ou du médecin faisant partie de la société dans laquelle il exerce sa pratique individuelle. 3) Une copie (recto-verso) lisible de la carte d identité en cours de validité de chaque employé administratif. 4) Une copie du contrat de travail, conclu avec l'employé administratif, qui comprend une description des tâches du travailleur salarié relatives à l'accueil et à la gestion de la pratique. Ce contrat doit être signé par l employé administratif et le médecin (ou le représentant de la société dans laquelle le médecin exerce sa pratique individuelle). 5) Attestation du secrétariat social avec une confirmation du barème (au moins le barème fixé par la commission paritaire compétente pour la mise au travail d'un employé chargé de l'accueil et de la gestion de la pratique dans une pratique de médecine générale), l'année de la perception de la rémunération par l'employé, le pourcentage équivalent temps plein de l'emploi et le salaire annuel. Attention le pourcentage équivalent temps plein de l emploi sur l attestation du secrétariat social doit correspondre avec celui repris dans le contrat de travail (ou ses avenants) du ou des employé(s)! 6) Attestation de l employeur signée par le médecin en pratique individuelle ou le représentant de la société dans laquelle le médecin exerce sa pratique individuelle concernant les frais administratifs du service externe pour la prévention et la protection du travail, les frais administratifs de l assurance pour les accidents de travail et la déduction éventuelle de toute intervention provenant de toute autorité. 7) Si le demandeur est la société dans laquelle le médecin exerce sa pratique individuelle, les statuts précisant qui peut engager ladite société. Page 1 of 9

2 B. Pour les demandes suivantes : Formulaire ) En fonction de la date de péremption de la carte d identité déjà transmise du/des employé(s) administratif(s), une nouvelle copie recto-verso lisible de la carte d identité en cours de validité. 2) Le cas échéant, copie recto-verso lisible de la carte d identité en cours de validité de tout nouvel employé administratif. 3) En fonction de la date de péremption de la carte d identité déjà transmise du médecin, une nouvelle copie recto-verso lisible de la carte d identité en cours de validité. 4) Nouvelle attestation du secrétariat social (au moins le barème fixé par la commission paritaire compétente pour la mise au travail d'un employé chargé de l'accueil et de la gestion de la pratique dans une pratique de médecine générale), l'année de la perception de la rémunération par l'employé, le pourcentage équivalent temps plein de l'emploi, le salaire annuel. Attention le pourcentage d équivalent temps plein sur cette attestation du secrétariat social doit être en conformité avec le pourcentage d équivalent temps plein repris sur le contrat de travail (ou les éventuels avenants). 5) Nouvelle attestation de l employeur signée par le médecin en pratique individuelle ou le représentant de la société dans laquelle le médecin exerce sa pratique individuelle concernant les frais administratifs du service externe pour la prévention et la protection du travail, les frais administratifs de l assurance pour les accidents de travail et la déduction éventuelle de toute intervention provenant de toute autorité. 6) Avenant éventuel au contrat de travail signé par l employé administratif et le médecin (ou le représentant de la société conformément aux statuts de celle-ci). 7) Les modifications éventuelles des statuts de la société dans laquelle le médecin exerce sa pratique individuelle. 2. FRAIS DE RECOURS A DES SERVICES A. Pour une première demande: 1 Une copie du contrat par lequel il est mis à la disposition du médecin généraliste agréé individuel un service de télésecrétariat médical dont la finalité doit viser l'aide à la gestion administrative de la pratique 2 Les renseignements relatifs au contenu de l'offre de services (online agenda et télésecrétariat médical) de télésecrétariat médical 3 Production des factures au cours de l'année écoulée relatives aux frais de mise à disposition d'un service de télésecrétariat médical 4 Preuve d'agréation comme médecin généraliste (n d'inscription INAMI se terminant par 003 ou 004). 5 Copie recto-verso lisible de la carte d identité en cours de validité du médecin en pratique individuelle ou du médecin faisant partie de la société dans laquelle il exerce sa pratique individuelle (si cette société est le demandeur). 6 En cas de société: les statuts précisant qui peut engager la société + les modifications éventuelles des statuts B. Pour les demandes suivantes: 1 Tout avenant signé par toutes les parties au contrat de télé-secrétariat visé au point précédent. 2. Production des factures au cours de l'année écoulée relatives aux frais de mise à disposition d'un service de télé-secrétariat médical. Page 2 of 9

3 3. En fonction de la date de péremption de la carte d identité déjà transmise du médecin, une nouvelle copie recto-verso de la carte d identité en cours de validité. II. IDENTITE DU DEMANDEUR ET DU BENEFICIAIRE DE PAYEMENT (coûts salariaux et frais de recours à des services) 1. En personne physique Vérifier la concordance des informations ci-dessous avec celles reprises sur la carte d identité Nom: Code postal: Date agréation INAMI: N d'inscription INAMI: Lieu d'installation: N : Code postal: Fax: Gsm: Boîte: Commune: A ne compléter que si cette personne physique est le bénéficiaire de payement de l intervention impulseo: Numéro de compte: IBAN BIC 2. En société Identité: Nom entité Forme juridique Date de création Siège social: Rue/place/avenue (à préciser) Code postal Commune Tél. Fax N + boîte Lieu d'installation: Rue/place/avenue (à préciser) Code postal Commune N + boîte Page 3 of 9

4 Tél. Fax Représentation: Administrateur délégué ou gérant : A ne compléter que si cette société est le bénéficiaire de payement de l intervention impulseo : Numéro de compte: IBAN BIC Médecin faisant partie de la société: Vérifier la concordance des informations ci-dessous avec celles reprises sur la carte d identité Nom: Code postal: Date agréation INAMI: N d'inscription INAMI: Fax: Gsm: 3. Bénéficiaire du payement de l intervention impulseo différent du demandeur visé sous le I.1 et 2 -Personne physique : Nom: Code postal: Fax: Gsm: Numéro de compte: IBAN BIC Justification du payement à cette personne : Cette justification sera soumise, le cas échéant à l INAMI pour approbation (cfr. Bénéficiaire de payement à valider pour l établissement de la fiche fiscale). -Personne morale (biffer les mentions inutiles) : Identité: Nom entité Page 4 of 9

5 Forme juridique Date de création Formulaire 2015 Siège social: Rue/place/avenue (à préciser) Code postal Commune Tél. Fax N + boîte Représentation Administrateur délégué ou gérant : Autre (si association de fait): Numéro de compte: IBAN BIC Justification du payement à cette personne : Cette justification sera soumise, le cas échéant à l INAMI pour approbation (cfr. Bénéficiaire de payement à valider pour l établissement de la fiche fiscale). Page 5 of 9

6 III. DONNEES DE L EMPLOYE(S) ADMINISTRATIF(S) A NE COMPLETER QUE POUR UNE DEMANDE D INTERVENTION POUR COÛTS SALARIAUX Employé administratif 1 Employé administratif 2 Employé administratif 3 Page 6 of 9

7 Employé administratif 4 Employé administratif 5 Employé administratif 6 Page 7 of 9

8 IV. DONNEES DE LA SERVICE TÉLÉSECRÉTARIAT A NE COMPLETER QUE POUR UNE DEMANDE D INTERVENTION POUR FRAIS DE RECOURS A DES SERVICES Nom de la service télésecrétariat: Code postal: Total des frais de services : V. DECLARATION SUR L'HONNEUR 1) Coûts salariaux: En signant le présent formulaire, le demandeur visé au point II. confirme le respect des points suivants: Le demandeur confirme que les déclarations et tous les documents soumis pour l'examen de la demande sont sincères et exacts et s'engage à avertir immédiatement le Fonds de participation de tout changement qui interviendrait dans les éléments figurant dans la demande. Toute fausse déclaration entraîne le droit pour le Fonds de participation d'arrêter l'examen du dossier et de réclamer les frais exposés. Le demandeur déclare que les coûts salariaux pour lesquels l'intervention est demandée se rapportent à un travailleur salarié qui est engagé dans les liens d'un contrat de travail qui garantit un salaire correspondant au moins au barème fixé par la commission paritaire compétente pour la mise au travail d'un employé chargé de l'accueil et de la gestion de la pratique dans une pratique de médecine générale. Le demandeur confirme également que le salaire annuel pour l'employé correspond au coût salarial global qu'il a effectivement pris en charge pour l'assistance dans l'accueil et la gestion administrative au cours de l'année écoulée, compte tenu particulièrement du montant des autres interventions émanant de quelque autorité que se soit qui entraînent une diminution du coût salarial global. Le demandeur déclare utiliser le dossier médical électronique labellisé. 2) Frais de recours à des services: En signant le présent formulaire, le demandeur visé au point II. confirme que les déclarations et tous les documents soumis pour l'examen de la demande sont sincères et exacts et s'engage à avertir immédiatement le Fonds de participation de tout changement qui interviendrait dans les éléments figurant dans la demande. Toute fausse déclaration entraîne le droit pour le Fonds de participation d'arrêter l'examen du dossier et de réclamer les frais exposés. Page 8 of 9

9 V. SIGNATURE La présente demande doit être signée et datée par le demandeur. Si ce dernier est une personne morale, la demande doit être signée par une personne qui peut engager valablement la personne morale sur base des statuts. Fait à: Date : Signature précédée par la mention écrite à la main "lu et approuvé Page 9 of 9