Livret des protocoles de soins Réseau Diabète 35

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1 Livret des protocoles de soins Réseau Diabète 35 Quand penser au diabète? SOMMAIRE: Traitement & suivi du diabétique. Que faire devant un déséquilibre glycémique aigu sans cétonurie chez un patient diabétique de type 2 non-insulinotraité? Que faire devant un déséquilibre glycémique aigu avec cétonurie supérieure ou égale à 1 croix? Insulinothérapie chez le diabétique de type 2. L hypoglycémie. Prévention des lésions des pieds chez les patients diabétiques. Schéma des recommandations diététiques. Dépister l ischémie myocardique. Traiter le risque vasculaire global. Prévention & traitement de la néphropathie diabétique. Prise en charge de l artériopathie diabétique. Femme & diabète (contraception, grossesse) Diabète gestationnel Prise en charge d un diabétique âgé. Rétinopathie.

2 Un Réseau de soins associant des professionnels de santé au service des patients diabétiques.

3 Q U A N D P E N S E R A U D I A B E T E SUR QUELLES DONNEES DEPISTER? 1) Tous les trois ans, à partir de 45 ans 2) Chez des sujets plus jeunes et/ou plus souvent si : - Apparentés au premier degré à des diabétiques. - Femmes ayant présenté un diabète gestationnel et / ou ayant donné naissance à un enfant de plus de 4,5 Kg. - IMC 25 - Tour de taille : > 102cm (hommes), > 88cm (femmes) - TA mmhg - Cholestérol HDL 0,35 g/l et/ou TG 2,50 g/l - Intolérance au glucose ou hyperglycémie modérée à jeun (1.10 à 1.26). - Glycosurie. - Sédentarité. - Origine ethnique (Réunion, Antilles, Polynésie, migrants). - SOPK (Syndrome des Ovaires Polykystiques) - Maladie cardiovasculaire. DEVANT QUELS SIGNES PENSER AU DIABETE? - Asthénie inhabituelle. - Mycoses récidivantes. - Infections cutanées et/ou urinaires à répétition. - Sensations de flou visuel. - Amaigrissement, polyuro-polydipsie. RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

4 D I A B E T E d e t y p e 2 : o b j e c t i f s d H b A 1 c e t s t r a t é g i e t h é r a p e u t i q u e ( d a p r è s l e s r e c o m m a n d a t i o n s A D A / E A S D / S F D e t H A S ) Recommandations HAS 2013 : diabete_type_2.pdf Diaporama Recommandations HAS 2013 : 1) Objectifs d HbA1c : - Les objectifs d HbA1c et du traitement doivent être individualisés en fonction des comorbidités (HAS) et du patient (ADA : cf schéma ci-dessous). - L alimentation, l activité physique et l éducation thérapeutique restent la base du traitement du diabète de type 2. - Une réduction globale du risque cardiovasculaire doit être l objectif principal du traitement. - Objectif plus rigoureux : HbA1c < 6-6,5% - Objectif intermédiaire : HbA1c < 7-7,5% - Objectif moins rigoureux : HbA1c <8-8,5%

5 2) Stratégies thérapeutiques : - Recommandations HAS 2013 : - Recommandations d après l ADA : Poursuivre Si HbA1c < 6-6,5% Diététique et activité physique Si HbA1c > 6-6,5% Poursuivre Si HbA1c < 6,5-7% Metformine Si HbA1c > 6,5-7% Si Met CI ou non tolérée IAG ou IS ou IDPP4 Poursuivre Si HbA1c < 7% Met + IDPP4 Met + IS Met + analogue GLP1 Si HbA1c > 7% Met + IS + IDPP4 Met ± IS + analogue GLP1 Met ± IS + insuline basale Si HbA1c > 7% Met ± IS + Insuline + analogue GLP1 Insulinothérapie fractionnée ± Met Met = Metformine - IS = insulinosécréteur (sulfamides, repaglinide) - IAG = inhibiteur des glucosidases - IDPP4 = Inhibiteur de la DPP4 - Comment choisir? : - IS : risque d hypog. et prise de poids modérée possible mais bon marché et baisse d HbA1c attendue de 1 à 1,5%, recommandé en 1 ère intention pour la bithérapie par HAS. - IDPP4 : pas d hypog. et effet neutre sur le poids mais coûteux et baisse d HbA1c attendue de 0,5 à 1%. - Analogues du GLP1 : pas d hypog., parfois perte de poids, baisse d HbA1c attendue de 1%, doses fixes mais coûteux, injectable et troubles digestifs fréquents en début de traitement. - Insuline basale : risque d hypog. et de prise de poids, baisse d HbA1c attendue de 1% mais injectable et adaptation des doses nécessaire. - Commentaires : - Si la clairance de la créatinine est entre 30 et 50ml/mn (MDRD), la Metformine peut être maintenue, mais à une posologie maximum de 500mgx2/j. - Si HbA1c trop élevée sous Met + IDPP4, l IDPP4 peut être remplacé par un insulinosécréteur. - L utilisation de l analogue du GLP1 n est pas à privilégier chez les patients non obèses. - Il n y a aucun intérêt à associer : Glinide et Sulfamide IDPP4 et analogue du GLP1 - Si les objectifs ne sont pas obtenus sous trithérapie, il est fortement conseillé d adresser le patient à un diabétologue pour avis. RESEAU DIABETE 35 JANVIER 2013

6 S U I V I D U D I A B E T I Q U E CLINIQUE BIOLOGIE ET EXAMENS COMPLEMENTAIRES PREMIERE CONSULTATION - Anamnèse, activité physique, diététique, contexte psycho-socio-économique. - Antécédents familiaux cardio-vasculaires et dyslipidémiques. - Bilan annuel (cf infra). - Recherche de signes en rapport avec un diabète secondaire. TOUS LES TROIS MOIS - Education (autonomie, conseils hygiénodiététiques ) - Problèmes psycho sociaux. - Auto-surveillance. - Observance et tolérance du traitement. - Poids. - TA. - Pieds. HbA 1 c TOUS LES ANS - Synthèse (Priorités et Objectifs). - Tabagisme - Symptômes de complications cardiovasculaires ou neurologiques - Pieds (monofilament, ROT) - Pouls - Souffles abdominaux, fémoraux, carotidiens - Hypotension orthostatique - Examen bouche, ORL, peau - Périmètre abdominal. - F.O. (ophtalmologiste ou rétinographe) - ECG de repos (ou cardiologue). - Bilan lipidique : LDL, HDL, TG, cholestérol total. - Créatinine et clairance (Cockcroft). - Bandelette urinaire : Recherche hématurie, infection, Recherche protéinurie : Si + : faire protéinurie des 24 heures. Si - : faire la micro-albuminurie.. +/- Dépistage de la cardiopathie ischémique silencieuse. +/- Doppler artériel des membres inférieurs +/- Doppler des TSA RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

7 Que faire devant un déséquilibre glycémique aigu sans cétonurie chez un patient diabétique de type 2 non-insulinotraité? Quel est le risque? Le coma hyperosmolaire : Il est secondaire à une déshydratation majeure intra et extracellulaire. Sa mortalité reste très élevée. Sa prévention et son traitement reposent plus sur la réhydratation que sur l insulinothérapie. Quels patients? - Des diabétiques de type 2 connus ou méconnus - Toujours des sujets âgés Quand penser à ce diagnostic? Le tableau est toujours trompeur, progressif, associant : 1) Troubles des fonctions supérieures +++, +/- chutes, +/- convulsions 2) Signes de déshydratation intra et extracellulaire (fièvre, tachycardie, hypotension, bouche sèche, perte de poids > 5% du poids habituel ) 3) Glycémies > 3g/l 4) Cétonurie = 0 ou traces Facteurs déclenchants : Prévention : Parfois évidents : Infections urinaire ou pulmonaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, corticothérapie Souvent masqués. En cas de pathologie intercurrente chez un diabétique âgé : - renforcer ou débuter l autosurveillance glycémique - hydrater per os +++, au moins 2 litres d eau par jour - arrêter diurétiques, IEC, metformine, AINS - traiter la cause - faire pratiquer iono sang et créatininémie tous les 2 jours - majorer les ADO ou débuter insuline transitoirement Quand hospitaliser? Hospitalisation nécessaire si facteurs de gravité : (en pratique, dans 95% 1) âge physiologique des cas environ) 2) pathologie intercurrente grave 3) impossibilité d éviter la déshydratation 4) hyperglycémie majeure ( > 5g/l) RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

8 Que faire devant un déséquilibre glycémique aigu avec cétonurie supérieure ou égale à 1 croix? Quel est le risque? Quels patients? Il faut penser à ce diagnostic devant : Confirmation du diagnostic : Facteurs déclenchants : Prévention Le coma acidocétosique : Il est secondaire à une carence sévère en insuline. Sa prévention et son traitement reposent sur l insulinothérapie et la réhydratation. - les diabétiques de type 1 connus ou à la découverte du diabète - les diabétiques insulinorequérants (diabète de type 2 insulinotraité ou devenant insulinorequérant, diabètes secondaires à une pathologie pancréatique ) - syndrome polyuro-polydipsique - asthénie - glycémies > 2.50 g/l pendant 48h ou plus - +/- critères de gravité : A. troubles digestifs (douleurs abdominales, vomissements, diarrhées) B. troubles de vigilance C. polypnée superficielle Rechercher : - cétonurie à la bandelette urinaire : + si 1 croix OU - cétonémie avec le lecteur : + si > 0,5 mmol/l 1) Infection fébrile, quelle qu en soit la cause 2) Corticothérapie, y compris les infiltrations 3) Stress psychologique ou physique majeur 4) Compensation de la polydipsie par des boissons sucrées 5) Arrêt d une insulinothérapie 6) En l absence de cause évidente, écarter un IDM indolore ou peu symptomatique (embarras gastrique) par un ECG. Adapter quotidiennement les doses d insuline aux résultats glycémiques Traitement de la cétose diabétique Quand hospitaliser? 1) Traiter la cause 2) Hydrater : 1 litre d eau en 1 heure environ puis au moins 1 litre/24h 3) Rester au repos / Surtout pas d exercice physique +++ 4) Faire un rajout d insuline : 3 unités d un analogue rapide de l insuline par croix de cétonurie (ou, à défaut, d insuline ordinaire) ou selon protocole cétonémie 5) Contrôle de la cétose et de la glycémie à 2 heures : si persistance d une cétonurie, faire nouveau rajout d insuline (attention : si glycémie < 2 g/l, consommer glucides) - si persistance d une cétonurie à 6 heures, malgré le traitement - si critères de gravité A, B et/ou C présents - si gravité liée à la cause (exemples : IDM et pyélonéphrite ) - si gravité liée à l âge physiologique - si découverte de diabète - si diabète de type 2 traité par antidiabétiques oraux RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

9 INSULINOTHERAPIE CHEZ LE DIABETIQUE DE TYPE 2 DEFINITIVE POURQUOI? - Déclin de la sécrétion d insuline avec la durée du diabète. - Contre-indication définitive aux hypoglycémiants = Insuffisances rénale et hépatique - Objectif glycémique non atteint sous traitement oral maximal : -HbA 1 c > 7% malgré bithérapie. -HbA 1 c > 8% malgré trithérapie. TRANSITOIRE POURQUOI? Décompensation glycémique aiguë Risques D insuffisance rénale aiguë D acidose lactique Biguanides QUAND? - Pathologie intercurrente aiguë (infectieuse notamment) - Intervention chirurgicale - Post-infarctus du myocarde - Corticothérapie RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

10 CONDUITE PRATIQUE Q U A N D? PREMIERE ETAPE -HbA 1 c > 7% malgré bithérapie. -HbA 1 c > 8% malgré trithérapie. Associer Hypoglycémiants oraux et insulinothérapie Quels hypoglycémiants? hypoglycémiants Garder le même traitement oral.? Quelle insuline? insuline? - LANTUS, LEVEMIR, NPH et mélanges (MIX) - injection au coucher (ou avant le repas du soir pour les MIX) - Augmenter de 2 unités tous les 4 jours pour atteindre l objectif glycémique au réveil. Quelle surveillance? surveillance? 2 contrôles glycémiques capillaires/jour Réveil (adaptation de l insuline) Avant le dîner (évaluation de l efficacité des hypoglycémiants) Quelle éducation? éducation? L infirmière et le médecin éduquent le patient à domicile sur la technique d injection (stylo) et l adaptation des doses. Si besoin recours à l infirmière d éducation du réseau. QUAND? DEUXIEME ETAPE 1-Equilibre glycémique imparfait = glycémies supérieures aux objectifs régulièrement à au moins un moment de la journée et objectif d HbA1c non-atteint. 2-Signes cliniques : polyuro-polydipsie-amaigrissement 3-Cétonurie COMMENT? Pour cas 1 : consultation auprès d un diabétologue Pour cas 2 et 3 : hospitalisation pour multi-injections RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

11 L hypoglycémie Définition C est une baisse de la glycémie en dessous de 0,60 g/l, seuil à partir duquel le système nerveux souffre et réagit.!!attention : pour les personnes > 75 ans, il est souhaitable de remonter ce seuil à 0.80 g/l Signes Chaque personne ressent différemment l hypoglycémie mais on retrouve souvent les mêmes signes : Céphalées Fatigue Faim Palpitations Angoisse ; agressivité Pâleur ; sueurs ; vertiges Troubles : visuels, de la parole, de l équilibre, de la mémoire Fourmillements Tremblements L intensité de ces signes n est pas toujours proportionnelle au taux de glycémie! Que conseiller Arrêter toute activité Faire un contrôle si possible Le resucrage 1) A distance d un repas : -15 g de sucre (3 sucres, 1càc de confiture, 1 verre de jus de fruit sucré) g de glucides (1 entremet sans sucre, 3 biscuits secs), si activité et refaire un contrôle 20mn après 2) Avant un repas : - 3 sucres si glycémie <0.60 ou si signe d hypoglycémie Les Causes Elles peuvent être diverses et sont généralement liées à : Alimentation : * Repas non pris * Ration de glucides insuffisante * Vomissements, nausées (maladies) * Prise d alcool Traitement : * Les Sulfamides (Daonil, Diamicron, Glibénèse, Amarel, Ozidia) * Les Glinides (Novonorm) * L Insuline Activité physique : * Effort important, prolongé, imprévu La prévention - en journée : se contrôler avant un effort physique prévu et prendre une collation adaptée - avant de se coucher pour les personnes sous insuline, se contrôler et prendre une collation si nécessaire - avoir toujours du sucre sur soi RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

12 PREVENTION DES LESIONS DES PIEDS CHEZ LES PATIENTS DIABETIQUES DEPISTAGE DES RISQUES DE COMPLICATION PODOLOGIQUE Rechercher la présence de troubles morphostatiques du pied Rechercher la présence d infection bactérienne ou de mycose Rechercher des complications vasculaires (et compléter par un écho-doppler en cas d anomalies cliniques) Rechercher des complications neurologiques. (monofilament) Grade DEFINITION Risque de lésion Prise en charge Grade 0 Pas de neuropathie, possibilité de déformations du pied indépendantes du diabète. Examen annuel des pieds. Grade 1 Neuropathie sensitive isolée, définie par la perte de sensation au monofilament de 10 g en un des 6 sites explorés, à au moins 2 applications sur 3. x 5 à 10 - Examen des pieds et des chaussures à chaque consultation par le médecin traitant. - Education du patient (cf. ci-dessous). Mesures pour le grade 1 avec en plus : Grade 2 Neuropathie + déformations du pied et/ou artérite définie par l absence de palpation de 2 pouls à un pied ou par un antécédent de chirurgie vasculaire d un membre inférieur ou par l existence d une claudication intermittente. x 10 - Bilan par un pédicure podologue puis soins de podologie : 4 soins remboursés par an. - Si nécessaire prescription de semelles orthopédiques (orthèses) réalisées sur mesure par un pédicure podologue pour réduire la pression au niveau des callosités. - Si nécessaire, prescription de chaussures pour pieds sensibles ou de chaussures thérapeutiques de série. Grade 3 Antécédent d amputation ou d ulcération d un pied ayant duré plus de 1 mois x 25 Mesures pour les grades 1 et 2 avec en plus : - Bilan par un pédicure podologue puis soins de podologie : 6 soins remboursés par an. orientation vers une équipe spécialisée. RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

13 CONSEILS A DONNER AUX PATIENTS DIABETIQUES Inspecter les pieds tous les jours, passez chaque jour la main dans vos chaussures pour rechercher un corps étranger ou une aspérité blessante ; Signaler immédiatement au médecin toute lésion ou coloration suspecte même si vous n avez pas mal; Se laver les pieds tous les jours à l eau tiède et au savon (5 min maximum), bien essuyer les pieds ; Garder les ongles suffisamment longs, les couper au carré et arrondir les coins avec une lime en carton ; Appliquer une crème hydratante tous les jours ; Changer les chaussettes tous les jours, les choisir en fibre naturelle ; Acheter les chaussures en fin de journée, les choisir souples, de largeur suffisante, avec des talons de moins de 5 cm, sans couture interne, avec semelles épaisses et souples ; Faire traiter les cors, durillons et ampoules par un pédicure podologue et lui signaler son diabète ; Prendre garde aux risques de brûlure ( bouillotte, feu, radiateur, ) ou de gelure ; Ne jamais marcher pieds nus ; Vaccination antitétanique à jour ; TRAITEMENT DES LESIONS DES PIEDS CHEZ LES PATIENTS DIABETIQUES TRAITEMENT DES MYCOSES Onychomycoses Epidermomycoses Vernis antifongique si pas d atteinte matricielle Crème antifongique et poudre antifongique pour le traitement des chaussures, chaussettes, bas, TRAITEMENT DES LESIONS Etablir un protocole de soins avec le pédicure podologue, l infirmière, le médecin généraliste et/ou le diabétologue ; Si lésion fermée : soins par podologue (± infirmière) Si lésion ouverte de petite taille superficielle et non infectée : pansements quotidiens jusqu à guérison, évaluation par le médecin tous les 8 jours ; soins par podologue (traitement de l hyperkeratose, mise en décharge) Si lésion profonde ou infectée ou diabète mal équilibré : Contacter très rapidement le diabétologue pour prise en charge par structure spécialisée hospitalière ; Mise en décharge des zones lesées (à poursuivre après guérison) RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

14 SCHEMA DES RECOMMANDATIONS DIETETIQUES La démarche en consultation diététique ambulatoire consiste à accompagner le patient vers une meilleure hygiène de vie alimentaire et physique Les objectifs fixés avec le patient tiennent compte de ses besoins, ses habitudes de vie et du plaisir alimentaire I) Estimation des apports nutritionnels = Enquête alimentaire à partir d un semainier : Vision rapide des habitudes, quantitativement et surtout qualitativement. Outil fiable, représentatif d un vécu, facilitant une auto-évaluation par le patient. Lorsque le semainier paraît sous-évalué, s appuyer sur la répartition proposée par le patient. L idée étant de construire une répartition personnalisée II) Objectifs médicaux et diététiques : Les indications suivantes sont des repères pour le professionnel. Les objectifs et actions à mettre en place font l objet d un échange avec le patient et sont convenus ensemble au regard de ce qu il lui semble être réalisable. Si pas de surpoids = régime plus qualitatif que quantitatif, amélioration de l équilibre glycémique., prévention des facteurs de risques cardio-vasculaires Si surpoids = de 10 à 15 % du poids initial régime normocalorique (jamais inférieur à 1500Kcal) + activité physique si pas de contre-indication médicale. a. Apports glucidiques : Intérêt de la consommation des G, aux dépens de graisses Apports glucidiques fixes aux repas principaux dans la mesure du possible Connaissance des index glycémiques : Favoriser les aliments riches en fibres : légumes secs ; pain non blanc ; pâtes et riz (notamment semi-complet) Signaler les aliments hyperglycémiant : pain blanc, semoule, pommes de terre (surtout purée, frites, chips) «Dédiaboliser» la consommation de sucre et produits sucrés Introduction d un dessert sucré (crème, dessert de fruits..) possible selon niveau calorique : Soit systématiquement inclus dans la ration, Soit de façon occasionnelle, en équivalence, Soit plus rarement, si surpoids majeur, car aliment de + forte densité calorique.

15 b. Apports lipidiques : Réduction globale des lipides d addition : des quantités ajoutées sur les aliments (pain.. ) et lors des cuissons. Limitation de la fréquence de consommation de certains aliments gras : Charcuterie, viennoiserie, pâtisserie, quiche, tarte salée, pizza Sélection : Beurre à privilégier ou margarine (hors cuisson) Huiles pour vinaigrette : olive + colza ou noix Pour cuisson : huile d olive c. Concernant l alcool : Aider la personne à diminuer sa consommation si Pour un homme, elle est > à 2 verres de vin/j Pour une femme, elle est > à 1 verre de vin/j d. Modèle de répartition à 1800/ 2000 kcal : 3 repas 200 g de pain (non blanc ou au levain)/ j 3/4 de baguette ou ½ pain de «2 livres», 200 g de féculents / j ( poids cuits ) ½ assiette 2 à 3 fruits / j ; éventuellement 1 dessert sucré genre yaourt ou crème, Viande ou poisson ou œufs /j : 100 à 150g pour une femme / 150 à 200g pour un homme 100g de Viande/poisson = 2 œufs 3 produits laitiers/j si bonne tolérance, dont une seule fois du fromage, 15 à 20g de beurre ou margarine 2 à 3 minis plaquettes 2 cuillères à soupe d huile/j, Légumes verts : au moins 1 fois cru et 1 fois cuit/j, Eau en quantité adéquate e. En cas d activité physique, en cas d espace temps important entre 2 repas Prévoir une collation = 1 fruit ou 3 petits beurre ou 1 choco (+/- 1 yaourt ou équivalent) ou 1 tartine + /- beurre (1 petit morceau de fromage ou 1 tasse de lait ou jambon) ou 1 barre de céréales (4 carrés de chocolat = 1 petite barre de 20g) Référence pouvant être consultée : La démarche de soin diététique ; prise en soin diététique d un adulte atteint d un diabète de type 2- AFDN- commission activités thérapeutiques ; mars 2011 RESEAU DIABETE 35 Décembre 2012

16 D E P I S T E R L I S C H E M I E M Y O C A R D I Q U E REGLES DE SURVEILLANCE ET DE PREVENTION - ECG 1 fois par an (type II et type I > 40 ans). - ECG si déséquilibre diabète inexpliqué. - Anti-agrégant plaquettaire : Aspirine (75 à 160 mg) si fact. de risque associés ; Plavix si athéro-thrombose des MI constituée. - Equilibre glycémique ; traitement des anomalies lipidiques. - Arrêt du tabac, activité physique régulière, diététique Q U A N D A D R E S S E R A U C A R D I O L O G U E? PATIENT ASYMPTOMATIQUE PATIENT SYMPTOMATIQUE Pour rechercher l ischémie silencieuse CHEZ QUI? Cf «Encadré 2» ci-dessus - Douleurs thoraciques suspectes - Douleurs thorac./abdom., atypiques. - Dyspnée d'effort. - Malaise inexpliqué. A QUEL RYTHME? 2 à 5 ans selon le terrain, et l'importance des facteurs - Insuffisance cardiaque de risque. COMMENT? EE Scintigraphie +/- Dipyridamole Echo de stress RESEAU DIABETE 35 JANVIER 2013

17 T R A I T E R L E R I S Q U E V A S C U L A I R E G L O B A L : HTA, L ipides, Tabac, Di ététique, A ctivi t é P hysique L H T A QUEL OBJECTIF TENSIONNEL? 130/80 mm Hg QUEL TRAITEMENT? Polythérapie le plus souvent 1 ère intention : - IEC ou AA2 (surtout si I.rénale et/ou microalbuminurie +) - β-bloquant cardio-sélectif (si pathol. coronaire associée) 2 ème intention : - Inhibiteur calcique - Diurétique thiazidique faible dose < 25 mg/24 H 3 ème intention : centraux NB : - Kardegic 75 à 150mg/jour conseillé si HTA. - Privilégier associations pour une meilleure observance. - Rechercher sténose A. rénale si HTA rebelle ou I. rénale avancée ou hyperk. - Intérêt ++ de l automesure tensionnelle. LES LIPIDES Les statines sont recommandées en première intention (éventuellement avec association médicamenteuse) chez tous les diabétiques. Les fibrates ne sont à utiliser qu en cas d hypertriglycéridémie > 4g/l persistant après rééquilibration glycémique, ou en cas d intolérance aux statines. D après les recommandations de l ESC (non validées en France) : - Chez tous les diabétiques de type 1, et en présence d'une micro-albuminurie ou d'une maladie rénale : Les statines sont recommandées, quelque soit le niveau du LDL-c au départ, afin de faire diminuer le LDL-c (d'au moins 30 %). - Chez tous les diabétiques de type 2 présentant une pathologie CV ou une maladie rénale sans pathologie CV, ou âgés de plus de 40 ans avec un ou plusieurs facteurs de risque CV ou présentant des signes nets d'altération d'un organe-cible : Il est recommandé d'atteindre un niveau de LDL-c <0,7 g/l.. Chez tous les diabétiques de type 2 : L objectif premier est d'atteindre un niveau de LDL-c < 1 g/l. RESEAU DIABETE 35 JANVIER 2013

18 PREVENTION ET TRAITEMENT DE LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE QUEL EST LE RISQUE? - MAJORE LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE - EVOLUE VERS L INSUFFISANCE RENALE QUEL BILAN ANNUEL? 1) Bandelette urinaire Si protéinurie positive faire dosage de la protéinurie des 24 h Si protéinurie négative faire dosage de la microalbuminurie Urines de 24 h ou 8h - physiologique si < 30mg/24h - pathologique si entre 30 et 300mg/24h ou 20 et 200 μg/mn Echantillon au réveil pathologique si > 2.5mg/μmol créatinine Faux positifs : - Exercice physique, - Maladie fébrile aiguë, - Infection urinaire, - Insuffisance cardiaque, - Déséquilibre glycémique. Confirmation par un deuxième dosage à trois mois 2) Dosage de la créatininémie et calcul de la clearance RESEAU DIABETE 35 AOUT 2012

19 COMMENT TRAITER? La néphropathie débutante débutante Microalbuminurie pathologique + Clearance > 60 ml/min Optimiser le traitement du diabète Objectif HbA 1 c 6.5 % - 7% type 2 7 % - 7,5% type 1 TA Normale : Donner : 1 IEC (Inhibiteur de l Enzyme de Conversion) (type 1) 1 IA 2 (Inhibiteur de l Angiotensine 2) (type 2) HTA non stabilisée : Intensifier le traitement = plurithérapie dont 1 IEC ou 1 IA 2 Objectif TA La néphropathie confirmée confirmée Albuminurie > 300 mg/24h + Clearance < 60 ml/min Traitement du diabète Si clearance entre 30 et 60 ml/mn : stop sulfamides et 1g/j de biguanides. Stop IDPP4 sauf vildagliptine à utiliser à 1 seul cp par jour. Si clearance 30ml/mn Stop sulfamides et stop biguanides Possibilité d utiliser glinides et vildagliptine 50mg 1c/j. Si HbA 1 c reste > 7 % insulinothérapie Traitement de HTA Objectif 130/80. Plurithérapie dont Lasilix, Réduction de la posologie des IEC QUAND ADRESSER A UN NEPHROLOGUE? Diététique hypoprotidique (0.80g/kg/j) Si fibrates les remplacer par Statine. - Dès que l albuminurie dépasse 300 mg/24h et /ou clearance < 60 - Si on suspecte une autre cause. RESEAU DIABETE 35 AOUT 2012

20 Différents stades : PRISE EN CHARGE DE L ARTERIOPATHIE DIABETIQUE I) ABOLITION D UN OU PLUSIEURS POULS II) CLAUDICATION INTERMITTENTE DES MEMBRES INFERIEURS III) DOULEURS DE DECUBITUS IV) TROUBLES TROPHIQUES Si stade IV : Contacter rapidement Diabétologue ou Chirurgien Vasculaire Quand faire un doppler artériel des membres inférieurs? - A partir de l âge de 40 ans. - Durée de diabète > 20 ans. - A partir du stade I (abolition pouls périphériques et/ou souffle sur un des trajets artériels). - Tous les 5 ans en l absence d aggravation clinique et risque faible ; - Plus souvent si signes et/ou risque élevé. Comment traiter? (à partir du stade I) 1) Arrêt du tabac 2) Marche quotidienne (au moins 1 heure par jour ) 3) Prescription d antiagrégants plaquettaires (Plavix) 4) Traitement d une dyslipidémie associée 5) Equilibration du diabète 6) Eviter le port de chaussettes à élastiques serrés et/ou de bas de contention (grades 3/4) 7) Hygiène des pieds +++ +/- soins de pédicurie Quand adresser au chirurgien vasculaire? Devant un stade II serré (périmètre de marche < 200m) persistant après 3 mois de traitement médical Devant un stade III Rapidement si stade IV (en urgence si lésion nécrotique ou ulcérée ou ischémie aiguë) Cas particulier de l atteinte des carotides 1) Doppler des TSA si : - souffle carotidien - coronaropathie et/ou artériopathie des membres inférieurs connues 2) Si sténose carotidienne asymptomatique < 70%, prescription d antiagrégants plaquettaires et Doppler des TSA annuel 3) Si sténose carotidienne asymptomatique > 70%, prescription d antiagrégants plaquettaires et avis spécialisé d un chirurgien vasculaire 4) Si sténose carotidienne symptomatique, avis spécialisé d un chirurgien vasculaire 5) RESEAU DIABETE 35 SEPTEMBRE 2008

21 C O N T R A C E P T I O N E T D I A B E T E Une contraception efficace permet de programmer les grossesses. Une HbA1c inférieure à 7% est souhaitable en préconceptionnel. Contraception hormonale A PRIVILEGIER CHEZ LA NULLIPARE 1) Estroprogestative choisir pilule faiblement dosée en estrogène (15,20,30 ) avec du Levonorgestrel 2) Progestative : micropilules progestatives : Microval,Milligynon, Cérazette inconvénients : mauvais contrôle du cycle (aménorrhée,spotting ) et prise régulière nécessaire contraception progestative : Lutéran 10mg ou norpregnane (Surgestone, Lutényl ) 21j/28 A éviter chez les diabétiques avec surpoids ou diabète mal équilibré Implant progestatif Implanon Troubles du cycle fréquents ; à éviter si surpoids ou diabète mal équilibré Pilule du lendemain Norlevo : Aucune contre-indication (penser à en informer les patientes) STERILET A PRIVILEGIER CHEZ LA MULTIPARE Pas de CI chez la diabétique, pas de risque infectieux supplémentaire, respect des CI gynécologiques ; Utiliser stérilet classique au cuivre ou Mirena CONTRACEPTION LOCALE Conseiller préservatifs pour la prévention des MST chez l adolescente Mais efficacité contraceptive insuffisante chez la diabétique RESEAU DIABETE 35 JANVIER 2013

22 1) Risques du déséquilibre glycémique G R O S S E S S E E T D I A B E T E C h e z l e f œ t u s C h e z l a m è r e 1 er trimestre : malformations 3 ème trimestre : macrosomie, complications néo-natales, mort fœtale in utero Aggravation des complications dégénératives Accouchement prématuré Toxémie gravidique. 2) Consultation pré-conceptionnelle Bilan des complications du diabète (ophtalmo +++, néphro+++) Optimiser le contrôle du diabète : Objectif : HbA 1 C < 7% Auto-surveillance glycémique 6 contrôles par jour (avant et 2h après chaque repas), Diététique, Insulinothérapie : multi-injections ou pompe (à débuter avec arrêt des ADO chez diabétique de type 2 en préconceptionnel +++) Informer la patiente des risques 3) Suivi mensuel pendant la grossesse Diabétologique Evaluer l équilibre glycémique : surveillance des glycémies avant les 3 repas (objectif < 1g/l) et post-prandiales +++ (objectif < 1,30g/l) Diététique : 3 repas ± collations Surveillance biologique et ophtalmologique : Micro-albuminurie, créatininémie, uricémie, ECBU FO + ou répété en fonction de l état ophtalmologique initial Obstétrical Echographies entre 6 et 8 semaines : date de la grossesse à 4 mois : recherche de malformation puis selon l avis du gynéco-obstétricien en fonction de l équilibre glycémique et du développement fœtal. Examen obstétrical Prise de la tension artérielle Enregistrement du rythme cardiaque foetal à partir de 24 semaines (tous les 15 jours) Prise en charge multidisciplinaire Accouchement dans un centre spécialisé RESEAU DIABETE 35 JANVIER 2013

23 D I A B E T E G E S T A T I O N N E L ( D G ) 1) Dépistage : Recommandations françaises Chez qui?. Uniquement chez les femmes à risque : - Surcharge pondérale : BMI 25 - Age 35 ans - ATCD familiaux au 1er degré de Diabète de Type 2 - ATCD personnel de DG ou de macrosomie. En l absence de facteurs de risque, le DG doit être recherché en cas d hydramnios ou de biométries > 97ème p. - Comment?. En début de grossesse Glycémie à jeun seule DG 0.92 g/l (5.1 mmol/l) Diabète 1.26 g/l. A S. d Aménorrhée Charge orale : 75 g de glucose (si G à jeun < 0,92g/l en début de grossesse) DG Glycémie à jeun 0.92 g/l ou G à 1 h 1.80 g/l (10 mmol/l) ou G à 2 h 1.53 g/l (8.5 mmol/l) Diabète 1.26 g/l 2) Prise en charge : - Régime équilibré à 1800 Cal/j environ avec 1 à 3 collations. - Autosurveillance glycémique : o Comment :. 2h après le début des 3 repas principaux et avant l un des 3 repas, soit 4/j. o Objectifs :. 2h après le début des repas < 1.20g/l. avant les repas < 0.95g/l o Recours au diabétologue :. pour la prise en charge initiale. pour débuter une insulinothérapie si les objectifs ne sont pas obtenus RESEAU DIABETE 35 JANVIER 2013

24 I) PRISE EN CHARGE D UN DIABETIQUE AGE PLUS DE 75 ANS Evaluation diabétologique Evaluation gérontologique II) - Ancienneté diabète - Traitement antérieur - Complications existantes - Diabète type 1 ou diabète type 2 - Facteurs de risque cardiovasculaire Fixer les objectifs glycémiques Espérance de vie > 5-10 ans - Fonctions cognitives (MMS) - Autonomie physique - Etat nutritionnel - Environnement social et familial - Autres pathologies évolutives Espérance de vie réduite < 5 ans ou pathologies associées But : éviter l apparition ou l aggravation des complications, en prenant des risques calculés Contexte - Patient autonome - Pas de troubles des fonctions cognitives - Complications - troubles des fonctions cognitives - pathologie vasculaire non stabilisée Améliorer la qualité de vie à court terme Eviter les hypo et les risques de déshydratation Soin palliatif fin de vie Démences évoluées III) A jeun 0.80 g g 1 g g 1,00 g g Post Prand g g 1.50 g g HbA 1 c < 7 % < 8 % Hydratation et objectifs nutritionnels Alimentation variée, régulière, adaptée aux besoins, aux habitudes et aux goûts de la personne âgée. Alimentation : Lutte contre la déshydratation Repas - Boisson 1 à 1,5 l par jour, - Glucides ou pain à chaque repas, - 2 fruits minimum par jour, ml par degré de température - 3 laitages par jour, au-dessus de 38 - apport de protéines régulier, - 1 dessert sucré en fin de repas, Goûter limité en glucides : 1 yaourt ou 1 crème sans sucre/1 verre de lait/1 café et 1 biscuit Collations si dénutrition et/ou si nécessaire sur le plan diabétologique, RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

25 LA RETINOPATHIE DIABETIQUE I) PHYSIOPATHOLOGIE : microangiopathie 2 processus : Hyperperméabilité capillaire œdème rétinien et maculaire Occlusion capillaire ischémie néovascularisation II) TABLEAU CLASSIFICATION FOND D ŒIL LASER ARGON SURVEILLANCE ANGIO FLUO PAS DE RD Normal NON FO annuel NON RD NON PROLIFERANTE minime modérée sévère - préproliférante Microanévrysmes Hémorragies Nodules cotonneux AMIR NON NON PPR FO annuel FO semestriel FO tous les 4 mois +/- angio fluo NON OUI OUI RD PROLIFERANTE minime modérée sévère compliquée : * Rubéose, GNV * HIV * DR Néovascularisation Pré-rétinienne Pré-papillaire PPR PPR PPR PPR +/- chir FO + angio fluo OUI +/- OEDEME MACULAIRE focal ou diffus Laser Focal FO + angio fluo +/- OCT OUI LEGENDE RD Rétinopathie diabétique HIV Hémorragie intra vitréenne PPR Pan Photocoagulation rétinienne DR Décollement de rétine GNV Glaucome néovasculaire AMIR Anomalies micro vasculaire intra rétinienne OCT Tomographie en cohérence optique RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

26 III) DEPISTAGE = FO ou rétinographie Que ce soit Type 1 ou Type 2, et au minimum pratiquer un fond d oeil : A la découverte du diabète Annuel Pas avant l âge de 10 ans chez les enfants IV) FACTEURS DE RISQUE IMPLIQUES DANS L APPARITION OU L AGGRAVATION DE LA RD 1. Hyperglycémie chronique ++ : risque minimal si HBA1c < 6,5 % (risque +++ si > 8 %) 2. HTA ++ : TA < 130/85 mmhg souhaitable Effet bénéfique des IEC sur la progression de la rétinopathie diabétique 3. Hyperlipidémies (triglycérides et LDL cholestérol) 4. Puberté : le risque est majeur entre 16 à 18 ans : S il existe une rétinopathie diabétique, le fond de l oeil doit être renouvelé tous les 3 à 6 mois pendant cette période 5. Grossesse : programmer la grossesse +++, et prévoir un fond d oeil avant la grossesse - Risque maximum à la fin du 2ème trimestre de grossesse - S il n existe pas de rétinopathie diabétique, le fond d oeil sera fait 1fois pendant la grossesse - S il existe une rétinopathie diabétique, le fond d œil sera contrôlé plus régulièrement - Si nécessaire, la panphotocoagulation rétinienne sera effectuée avant la grossesse 6. Equilibration trop rapide de la glycémie lors de la mise sous pompe ou sous insuline 7. Chirurgie de la cataracte : si nécessaire, la panphotocoagulation rétinienne sera effectuée avant cette chirurgie 8. Insuffisance rénale Le traitement d une rétinopathie diabétique quelle qu elle soit, passe par la normalisation et/ou le traitement de ces différents facteurs de risque. Le traitement par le laser argon de la rétinopathie diabétique n est que palliatif afin d éviter ou de retarder la perte d acuité visuelle. RESEAU DIABETE 35 MAI 2012

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