MESSAGES IT PROJECT. Le comité d organisation IT Project. Messages du Docteur Savale : L axe hypothalamo-hypophysaire : modes d action possibles

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1 MESSAGES IT PROJECT Cher Confrère, Merci d avoir participé à notre formation IT Project du 1er juin 2007 intitulé : «Traiter et gérer les problèmes féminins ovulatoires : outils et techniques en dehors de la FIV» et espérant vous revoir prochainement. Voici les principaux messages que nos orateurs aimeraient vous voir retenir à la fin de cette journée et mettre en pratique dans votre activité quotidienne. Nous restons à votre écoute pour toute question particulière. Le comité d organisation IT Project. Messages du Docteur Savale : L axe hypothalamo-hypophysaire : modes d action possibles 1. La FSH agit sur la folliculogénèse. La LH stimule la stéroïdogénèse. En l absence de LH l œstradiolémie sera basse. 2. Une sélection folliculaire précoce permet d éviter grossesses multiples et hyperstimulations. Elle permet un monitorage plus efficace. 3. Il est important de dépister précocement l émergence du ou des follicules sélectionnés afin d ajuster les doses de FSH. 4. Nous devons mettre en garde nos patientes qu elles ne peuvent pas impunément retarder l âge de leur 1 ère grossesse. 5. Une FSH augmentée ne doit pas conduire systématiquement à un arrêt de prise en charge. 6. Une FSH augmentée chez une femme jeune imposes une recherche étiologique. 7. Toute stimulation sera précédée d une évaluation précise de l ovulation et d une appréciation du type de réponse attendu (le terrain). 8. Il n est pas nécessaire de débuter la stimulation de l ovulation avant le 5ème jour quand la patiente ovule spontanément. 9. Le citrate de clomifène reste l inducteur de choix en cas de PCO. Il nécessite alors un monitorage échographique et hormonal lors du 1 er cycle. 10. La pompe à LH-rH est le traitement le mieux adapté dans les hypogonadismes hypogonadotrophiques. Messages du DocteurAvril : Diagnostic stratégique d un trouble d ovulation 1. Du bilan et en particulier de l étude de l écho structure ovarienne dépend toute la prise en charge 2. L objectif est d éviter le parcours du combattant ( Clomifène, induction simple, IAC, FIV, ICSI.) et de proposer d emblée le traitement le mieux adapté en fonction de l évaluation du rapport bénéfices/risques.cette attitude peut aller de l abstention thérapeutique au recours d emblée à la FIV ou à l ICSI. 3. Il ne faut pas prescrire plus de 6 cycles de citrate de clomifène et il est impératif de surveiller au moins le premier cycle de clomifène par écho et huhner 4. Les «cocktails» clomifène n ont jamais faits la preuve de leur efficacité ; EE, progestérone,hcg 5. Avant de prescrire un traitement inducteur de l ovulation, il faut savoir si l objectif est le mono folliculaire strict ou le pauci folliculaire. IT PROJECT 1

2 6. Chez la patiente préalablement anovulante, l objectif est en général le mono folliculaire, chez la patiente ovulatoire, l objectif est le pauci-folliculaire (sauf en cas d indications princeps de l IAC ou de l IAD) 7. Un choix adapté de la dose de départ permet des adaptations fines de la dose de FSH autour de la dose seuil 8. Chez la patiente anovulante,la dose de départ dépend essentiellement du poids et de la réponse au clomifène 9. Il est inutile voire nuisible de prescrire du clomifène ou une induction simple par FSH chez la femme dont les cycles sont courts 10. En cas d infertilité inexpliquée, il faut adjoindre d emblée l IAC à l induction par gonadotrophines.dans tous les cas, si on fait une stimulation par gonadotrophines sans y adjoindre d IAC, il est indispensable de vérifier le huhner au cours du cycle. Messages du Docteur Zitoun : Diagnostic stratégique d un trouble de l ovulation 1. Les troubles de l ovulation sont classés suivant leur physiopathologie en 3 groupes 2. L examen clinique, Les dosages hormonaux à J3 et l échographie permettent de qualifier le trouble de l'ovulation. 3. Les anovulations de type OMS I, s accompagnent de FSH et LH Basses. 4. Les anovulations de type OMS II, s accompagnent de FSH et LH Normales. 5. Les anovulations de type OMS II avec OPK, s accompagnent de FSH normale et LH «tonique» (mais ces dosages n entrent pas dans la définition du SOMPK). 6. Les anovulations de type OMS III, s accompagnent de FSH et LH élevées. 7. L échographie à J3 permet de suspecter les insuffisances ovariennes. 8. L échographie à J8 doit s assurer de la sélection folliculaire. 9. L échographie à J12 confirme la maturité du follicule dominant. 10. Les hypogonadismes hypogonadotropes sont rares mais doivent être reconnus. 11. Les infertilités «inexpliquées» se révèlent souvent être des insuffisances ovariennes prématurées. 12. La définition du syndrome des ovaires polykystiques répond à la présence de 2 symptomes parmi les 3 suivants : Anovulation, Hyperandrogénie, Aspect évocateur échographique. 13. Aucun traitement stimulant l ovulation ne doit être institué avant une analyse et une classification d un trouble du cycle. 14. La surveillance des traitements inducteurs de l ovulation doit obligatoirement comporter un monitorage plus ou moins poussé adapté à la situation. Messages du Docteur Letur : Choix thérapeutiques, monitorage et éléments pronostiques de la stimulation d ovulation 1. Explorer l infertilité avant la mise en route d une induction de l ovulation. 2. Importance du monitorage échographique (et hormonal) pour juger de la réponse ovarienne (en particulier détection des réponses plurifolliculaires). 3. Eléments prédictifs de la réponse ovarienne si nécessaire : aucun des tests actuels de réserve ovarienne ne peut prétendre à une spécificité et sensibilité absolues : - intérêt d études de la situation individuelle de chaque couple - de la combinaison de plusieurs tests IT PROJECT 2

3 Messages du Docteur De Crécy: Les différents types et protocoles de stimulation d ovulation 1. Faire un diagnostic précis avant tout traitement 2. Vérifier tous les paramètres 3. Choisir le traitement adapté 4. Réévaluer régulièrement la situation 5. Toujours faire un monitorage : échographique, hormonal (E² et LH), à chaque cycle, quelque soit le produit utilisé. 6. Réponse variable d un cycle à l autre 7. Réponse variable d une femme à l autre 8. Déclenchement quand : - Un follicule mature > 16mm endomètre > 7mm - E² > 150 pg/ml/foll 9. Savoir annuler le cycle si : - > 3 follicules matures - E² > 1000pg/ml 10. Mais toujours évaluer les chances de grossesse/risque fonction de l age de la femme, des facteurs associés (tubaire, masculin, rang de la tentative, ancienneté de la stérilité). 11. Discuter avec le couple Messages du Docteur Decanter : Cas particuliers Complication - Limites 1. INFERTILITE IDIOPATHIQUE L infertilité strictement idiopathique n existe sans doute pas. Il y a, dans ce groupe de patientes, une grande prévalence d insuffisances ovariennes dites cryptiques. L évaluation de la durée des cycles et le bilan de réserve ovarienne (FSH, E2, comptage folliculaire entre J2-J4) sont incontournables avant toute prise en charge thérapeutique. Le nombre de stimulations hors-fiv se devra d être limité et optimisé : recours aux gonadotrophines injectables systématique, dose de départ visant une croissance d emblée plurifolliculaire. En cas d échec de 2 à 4 cycles maximum de stimulation, associés le plus souvent à des inséminations intra-utérines, il convient d envisager le recours à la FIV, avant que le bilan de réserve ovarienne ne se détériore davantage et ne grève les chances de grossesse dans cette technique. 2. HYPERSTIMULATION ET GROSSESSES MULTIPLES La gestion de ces 2 problèmes se fait dans leur prévention!!! Il n y a pas de grossesse multiple sans croissance plurifolliculaire. La stimulation avec développement de plus de 2 follicules ne se justifie qu en cas d infertilité idiopathique, à la condition que le délai d infertilité soit suffisamment long et que le bilan préalable à la prise en charge soit exhaustif, et dans le cas d altérations spermatiques significatives. Le déclenchement par l HCG ne doit pas seulement prendre en compte le nombre de follicules mûrs ( 15mm) mais également le nombre de follicules intermédiaires ( 11mm). Ces mêmes follicules intermédiaires so nt à prendre en compte pour l évaluation du risque d hyperstimulation, surtout dans le cadre du SOPMK. Dans ce contexte, s il n y a pas de facteurs associés d infertilité aux problèmes d anovulation, l on sait que les chances de grossesse sont excellentes. Par conséquent, les premiers cycles de stimulation se doivent d être monofolliculaires. Le protocole le plus adéquat est le step up low-dose qui fait état du plus faible taux de grossesses multiples et d hyperstimulation. 3. PCO : les formes cliniques IT PROJECT 3

4 Le SOPMK, dans sa forme complète et classique est facilement reconnaissable : dysou an-ovulation, hyperandrogénie et surpoids. Il existe néanmoins des formes cliniques plus atténuées mais tout autant à risque de grossesses multiples et/ou d hyperstimulation. Par conséquent, il est impératif, quelque soit l impression clinique que l on a vis-à-vis d une patiente, d avoir une idée la plus précise possible du contenu folliculaire des ovaires, par le biais d une échographie endovaginale avec compte folliculaire précis. Toute patiente, même normo-ovulante, qui possèdera 12 follicules ou plus par ovaire, doit être stimulée avec toutes les précautions citées dans le chapitre «grossesses multiples et hyperstimulations» ; cette configuration répond en effet à la nouvelle définition de l OPK selon les critères de rotterdam (2004). 4. PCO : la prise en charge métabolique La prise en charge métabolique de toute femme PCO avec surpoids et/ou répartition abdominale des graisses constitue la première et incontournable étape de la prise en charge des troubles de la mécanique ovulatoire. Le surpoids aggrave l hyperinsulinisme, lequel agit en synergie avec la LH sur l ovaire, en stimulant la synthèse d androgènes intra-ovariens. Cet excès d androgènes accentue et pérénise les troubles de la folliculogénèse. Par ailleurs, il est établi que, sous l influence de l hyperinsulinisme, l ovaire est moins sensible aux divers traitements de stimulation. Amaigrissement et activité physique sont les 2 pierres angulaires de la réduction de l hyperinsulinisme, conduisant parfois, à eux seuls, au rétablissement de la fonction ovulatoire. 5. PCO : la metformine La metformine n est pas un traitement de l OPK. Elle permet de corriger l hyperinsulinisme qui lui est parfois associé. La metformine n est pas un traitement inducteur de l ovulation. Elle permet par contre de sensibiliser l ovaire aux différents traitements inducteurs en réduisant le poids de la patiente et en diminuant l hyperinsulinisme. De la même façon, la metformine améliorerait l issue de la grossesse en réduisant notamment le taux de fausse-couches. En conclusion, la metformine est un préparateur de terrain métabolique visant à améliorer les chances de de conception et de bonne évolutivité de la grossesse. 6. PCO : le citrate de clomiphène Le citrate de clomiphène (CC) reste le gold standard de l induction de l ovulation dans le cadre de l OPK. S il n y a pas de facteurs d infécondité associés, il convient de mener ce traitement pendant 6 cycles. Le monitorage échographique est impératif lors de chacun des cycles. En effet, le citrate de clomiphène, de par ses métabolites hépatiques actifs à longue demi-vie, présente des effets cumulatifs et rémanents. Les cycles se suivent mais ne se ressemblent pas! Un cycle monofolliculaire pourra être suivi d un cycle plurifolliculaire avec hyperstimulation. La résistance au CC est définie suivant les critères suivants : absence d ovulation à 3 cps/j, ou ovulation inconstante, ou absence de grossesse au bout de 6 mois. Le recours aux gonadotrophines est donc licite. Dans les cas d ovaires très polyfolliculaires, l on peut parfois être amenés à proposer d emblée les gonadotrophines injectables, pour éviter les risques d hyperstimulation. 7. L ENDOMETRIOSE Les cycles d induction hors-fiv se doivent d être très limités en nombre (3), du fait des risques d évolutivité de la pathologie, surtout en cas d endométriose ovarienne. Le recours à la FIV doit être rapide et offre de toute façon plus de chances de grossesse. IT PROJECT 4

5 Messages du Docteur Dominique Attal-Bellaiche : Les cas difficiles de la stimulation 1. Trompe unique : S il ne reste qu une seule trompe fonctionnelle à une patiente possédant deux ovaires, on peut négliger les follicules recrutés sur l ovaire sans trompe (fécondations croisées rares). 2. Il est légitime de déclencher l ovulation sur 6 ou 7 follicules matures lorsque seuls 2 à 3 sont situés du côté de la trompe perméable. 3. Endométriose : La chirurgie est considérée comme le traitement de première ligne de la stérilité par endométriose sauf dans les cas d endométrioses sévères où la FIV s impose d emblée. 4. Après la chirurgie initiale et en cas d échec après un délai de 6 à 9 mois, le recours aux IUU puis à la FIV est légitime. 5. La chirurgie d un endométriome n affecte pas le stock ovarien. 6. Grossesse multiple et hyperstimulation ovarienne : L abstention de toute injection d HCG lorsque les ovaires ont été trop stimulés est une méthode préventive efficace de l hyperstimulation et de grossesses multiples, à condition de recommander à la patiente des rapports sexuels protégés pour éviter une grossesse multiple due à la rupture de plusieurs follicules après décharge spontanée de LH. 7. Syndrome des ovaires micropolykystiques : Le syndrome des ovaires micropolykystiques est la conséquence d une insulino résistance responsable de l hyperandrogénie à l origine des troubles de l ovulation. 8. La réduction pondérale associée à une activité physique régulière doit être la première mesure à proposer. 9. L association d une perte de poids, d une activité physique et de la Metformine (agent insulino sensibilisant) permet une restauration des cycles et une ovulation. 10. Réserve ovarienne : L inclusion d un couple en assistance médicale à la procréation (stimulation simple, insémination intra utérine ou fécondation in vitro) nécessite l évaluation précise du capital folliculaire afin de pouvoir proposer la meilleure thérapeutique. 11. Il est licite de pratiquer en routine FSH, LH, oestradiol, inhibine B au troisième jour d un cycle corrélés à une échographie du même jour visant à évaluer le nombre total de follicules antraux. 12. Le dosage d AMH semble prometteur quand le bilan est limite et est prescrit de façon systématique avant une tentative de FIV. 13. L association stimulation de l ovulation IIU représente la première AMP à proposer en cas d infertilité à trompes saines à condition que l évaluation de l âge ovarien (non corrélé à l âge de l état civil) soit satisfaisante et que le test de préparation montre un nombre total de spermatozoïdes mobiles en trajet direct supérieur à /ml. IT PROJECT 5