Cours de Rhumatologie DFASM 1. Alain Saraux

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1 Cours de Rhumatologie DFASM 1 Alain Saraux N 193. Spondyloarthrite ankylosante pages et N 125. Arthrose. pages N 181. Réaction inflammatoire. pages N 188. Pathologies auto-immunes. pages et

2 Cas clinique 1 Madame D, 39 ans, se plaint depuis 20 ans de lombalgies et parfois des tendons d Achille. Elle est volontiers réveillée la nuit et raide le matin pendant une heure. Il semble qu elle a souvent reçu des anti-inflammatoires (qui sont efficaces dans la majorité des cas) voire de la cortisone pour des poussées douloureuses de ces différents sites. Le tableau s aggrave depuis 15 jours, au point que la cortisone est même inefficace, si bien que son médecin lui a conseillé d être hospitalisé en rhumatologie, ou vous êtes interne. Elle ne montre qu une douleur lombaire basse. Vous notez de multiples griffures aux mains car elle a un petit chat depuis 2 mois. Elle a une maladie de Raynaud. Elle a souvent la bouche sèche. Elle apporte sa radiographie du bassin. Elle pèse 64 kilos pour 1m 58. A l examen vous notez une attitude en cyphose dorsale. Les hanches ne sont pas douloureuses ou limitées à la mobilisation. L examen neurologique des membres inférieurs est normal. Les pouls périphériques sont présents. La VS et la CRP sont normales.

3 Les radiographies sont les suivantes Cas clinique 1

4 1- Comment interprétez vous les radiographies? 1. Sacroiliite unilatérale 2. Sacroiliite bilatérale 3. Spondylodiscite 4. Syndesmophytose 5. Ostéophytose

5 1- Comment interprétez vous les radiographies? 1. Sacroiliite unilatérale 2. Sacroiliite bilatérale 3. Spondylodiscite 4. Syndesmophytose 5. Ostéophytose

6 2-Quels sont les arguments qui plaident en faveur du diagnostic de spondylarthrite? 1. Lombalgie d horaire inflammatoire 2. Syndrome de Raynaud 3. Talalgie bilatérale 4. Nodules rhumatoïdes 5. Sacroiliite bilatérale 6. Syndrome sec 7. Sensibilité aux anti-inflammatoires

7 1-Quels sont les arguments qui plaident en faveur du diagnostic de spondylarthrite? 1. Lombalgie d horaire inflammatoire 2. Syndrome de Raynaud 3. Talalgie bilatérale 4. Nodules rhumatoïdes 5. Sacroiliite bilatérale 6. Syndrome sec 7. Sensibilité aux anti-inflammatoires

8 2-Citer quatre autres signes extra articulaires d interrogatoire recherchez-vous pour affiner votre diagnostic?

9 2-Citer quatre autres signes extra articulaires d interrogatoire recherchez-vous pour affiner votre diagnostic? 1. Psoriasis et pustulose palmoplantaire 2. Entérocolopathie 3. Infection génitale ou digestive 4. Uvéite

10 3-Quelles sont les principales autres hypothèses diagnostiques devant une lombalgie d horaire inflammatoire? 1. Spondylodiscite infectieuse 2. Sacroiliite infectieuse 3. Maladie de Lyme 4. Tumeur osseuse 5. Lombarthrose 6. Polyarthrite rhumatoïde

11 3-Quelles sont les principales autres hypothèses diagnostiques devant une lombalgie d horaire inflammatoire? 1. Spondylodiscite infectieuse 2. Sacroiliite infectieuse 3. Maladie de Lyme 4. Tumeur osseuse 5. Lombarthrose (discutable) 6. Polyarthrite rhumatoïde

12 4-Faut-il faire d autres examen d imagerie dans le cadre du diagnostic dans cette observation et pourquoi?

13 4-Faut-il faire d autres examen d imagerie dans le cadre du diagnostic dans cette observation et pourquoi? 1. Non 2. Il existe une sacroillite évidente radiologiquement

14 5-Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est retenu. Quelle est votre attitude thérapeutique? 1.Information du patient 2.Education du patient 3.Conseil d arrêt du tabac 4.Anti-inflammatoires non stéroïdiens en l absence de contre-indication 5.Corticoïdes au long cours 6.Méthotrexate 7.Antalgiques 8.Kinésithérapie en extension rachidienne avec travail de l amplitude respiratoire et apprentissage d une auto-rééducation 9.Kinésithérapie en flexion rachidienne et rééducation chez un kinésithérapeute chaque semaine 10.Anti TNF en cas d échec des traitements antiinflammatoires

15 5-Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est retenu. Quelle est votre attitude thérapeutique? 1.Information du patient 2.Education du patient 3.Conseil d arrêt du tabac 4.Anti-inflammatoires non stéroïdiens en l absence de contre-indication 5.Corticoïdes au long cours 6.Méthotrexate (que si arthrite périphérique) 7.Antalgiques 8.Kinésithérapie en extension rachidienne avec travail de l amplitude respiratoire et apprentissage d une auto-rééducation 9.Kinésithérapie en flexion rachidienne et rééducation chez un kinésithérapeute chaque semaine 10.Anti TNF en cas d échec des traitements antiinflammatoires

16 6-Quel suivi proposez vous 1. Suivi tous les 3 à 6 mois 2. Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique 3. La douleur (axiale et périphérique), la fatigue, la raideur matinale sont les principaux signes d interrogatoire 4. L examen clinique évalue surtout la présence d arthrite et d enthésites, la statique et des mobilités rachidiennes 5. La biologie se limite au syndrome inflammatoire (VS et/ou CRP) 6. Un typage HLA B27 est indispensable 7. Le BASDAI et/ou ASDAS peuvent donner en un chiffre une évaluation globale 8. Le DAS est l outil de mesure classique

17 6-Quel suivi proposez vous 1. Suivi tous les 3 à 6 mois 2. Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique 3. La douleur (axiale et périphérique), la fatigue, la raideur matinale sont les principaux signes d interrogatoire 4. L examen clinique évalue surtout la présence d arthrite et d enthésites, la statique et des mobilités rachidiennes 5. La biologie se limite au syndrome inflammatoire (VS et/ou CRP) 6. Un typage HLA B27 est indispensable 7. Le BASDAI et/ou ASDAS peuvent donner en un chiffre une évaluation globale 8. Le DAS est l outil de mesure classique

18 6-Vous débutez un anti TNF dans quelles conditions d échec des anti inflammatoires? 1. Au moins 1 anti inflammatoire 1 mois 2. Au moins 2 anti inflammatoires 2 mois 3. Au moins 3 anti inflammatoires 3 mois 4. Au moins 4 anti inflammatoires 4 mois 5. Au moins 5 anti inflammatoires 5 mois

19 6-Vous débutez un anti TNF dans quelles conditions d échec des anti inflammatoires? 1. Au moins 1 anti inflammatoire 1 mois 2. Au moins 2 anti inflammatoires 2 mois 2. Au moins 2 anti inflammatoires 2 mois 3. Au moins 3 anti inflammatoires 3 mois 4. Au moins 4 anti inflammatoires 4 mois 5. Au moins 5 anti inflammatoires 5 mois

20 Les spondyloarthrites en 2017 Pr. Alain SARAUX, Hôpital Cavale Blanche, Brest 20

21 Un nouveau nom Avant Le groupe de maladie Les Spondylarthropathies Maintenant Les Spondyloarthrites Les sous-groupes de maladie Spondylarthrite ankylosante arthrite réactionnelle des entérocolopathies rhumatisme posriasique indifférencié Sapho axiales avec sacroiliite (radiographique, magnétique) sans sacroiliite périphériques

22 LES SPONDYLOARTHRITES

23 LES SPONDYLOARTHRITES

24 LES SPONDYLOARTHRITES

25 LES SPONDYLOARTHRITES

26 Le diagnostic d atteinte axiale sacroiliaque Atteinte sacro-iliaque essentiellement utile au diagnostic Critères de New York les plus utilisés pour le diagnostic de SA (stade 2 bilatéral ou 3 et 4 unilatéral) Stade: 0: normal 1: atteinte discrète avec pseudo élargissement de l interligne par déminéralisation de l os sous chondral 2: atteinte modérée mais nette, pouvant comporter un aspect flou, des érosions de l os sous chondral, et une condensation des 2 berges, prédominant sur leur versant iliaque 3: même signes que le stade 2, mais plus marqués, irrégularités de l interligne, condensation des berges osseuses, ponts osseux, rétrécissement de l interligne 4: ankylose totale avec disparition de l interligne

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28 Le diagnostic d atteinte axiale sacroiliaque Scanner peu évaluée dans la détection des sacro-iliites vraisemblable que ce soit le meilleur examen pour détecter les atteintes structurales sacroiliaques. IRM Mais du fait de l évaluation de l inflammation en IRM, moins performants en phase douloureuse à ce niveau. Scintigraphie osseuse utilité faible voire source d erreur diagnostique pour le diagnostic de sacro-iliite. en tout cas inférieure à l IRM.

29 STIR Oedème sous chondral Signal médullair e de référence T1 STIR STIR Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:

30 Le diagnostic d atteinte axiale rachidiennes Au niveau du rachis, retard radiographique érosion des coins antérieurs (squaring), condensation en regard ou ostéïte de Romanus ; évolution vers la construction de syndesmophytes paravertébraux d ossification ligamentaire, d ankylose articulaire postérieure, de spondylodiscite et d arthrite costo-vertébrale. L évolution ultime est l apparition de la colonne bambou.

31 Le diagnostic d atteinte axiale rachidiennes L IRM permet de trouver des atteintes de façon plus précoce, La séquence évolutive fait succéder œdème, conversion graisseuse et ostéosclérose. On retrouve volontiers des lésions d âge différent sur un même rachis. atteintes trompeuses L aspect oedémateux peut en imposer pour des métastases. la spondylodiscite centrale érosive et condensante arthrites inter-apophysaires postérieures et costo-vertébrales

32 Le diagnostic des atteintes périphériques

33 Le diagnostic des atteintes périphériques L IRM et l IRM dédiée avantages comparables mais plus difficile pour l exploration de chacune des enthèses. La scintigraphie pourrait être une alternative foyers hyperfixants des enthèses, mais manque de spécificité et une autre imagerie sur toutes les zones fixantes nécessaire

34 Critères ASAS pour les SPA axiales (chez les patients avec lombalgie 3 mois et âge au début < 45 ans) 1 signe de SPA* + sacro-iliite** ou HLA-B27+ 2 signes de SPA* *Signes de spondylarthropathies Rachialgie inflammatoire Enthésite Uvéite Dactylite Psoriasis Maladie de Crohn Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SPA HLA-B27 CRP élevée **Inflammation hautement compatible avec une sacro-iliite à l IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivant les critères de New York modifiés N = 649 lombalgiques Sensibilité 82,9% Spécificité 84,5% EULAR D après une communication de M. Rudwaleit. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):127. OP Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:770-6; Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:

35 Critères ASAS pour les SPA périphériques (chez les patients avec arthrite ou enthésite ou dactylite) 1 signe de SPA* ou 2 signes complémentaires** *Signes de spondylarthropathies Psoriasis Maladie inflammatoire du côlon ou de l intestin Infection récente HLA-B27 Uvéite Sacro-iliite radiographique ou IRM N = 992 patients **Signes complémentaires Arthrites Enthésite Dactylite Maladie inflammatoire du côlon et de l intestin Antécédents familiaux de SPA Sensibilité 78% Spécificité 83,7% EULAR D après une communication de M. Rudwaleit. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):127. OP-0168.

36 BASDAI (Disease Activity Index) et mini BASDAI (sans question 3 et 4) 1. Comment évalueriez-vous votre degré global de fatigue? Absent Extrême 2. Comment évalueriez-vous votre degré global de douleur au niveau du cou, du dos et des hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante? Absent Extrême 3. Comment évalueriez-vous votre degré global de douleur/gonflement, en dehors du cou, du dos et des hanches? Absent Extrême 4. Comment évalueriez-vous votre degré global de gène pour les zones sensibles au toucher ou la pression? Absent Extrême 5. Comment évalueriez-vous votre degré global de raideur matinale depuis votre réveil? Absent Quelle est la durée de votre raideur matinale à partir de vote réveil? Extrême heures heure heure ou plus

37 Calcul de l ASDAS 1,2 ASDAS = x Douleur rachidien x Durée de la raideur matinale x Eval. Globale patient x Douleur /épanch. périph x Ln(CRP+1) Douleur rachidienne, PGA, durée de raideur matinale, et douleur/épanch. périph. sont tous évalués sur une échelle visuelle analogique (0 10 cm) ou sur une échelle numérique (0 10) Douleur rachidienne : BASDAI Question 2 Durée de raideur matinale : BASDAI Question 6 Douleur/épanch. périph. : BASDAI Question 3 Ln(CRP+1): logarithme naturel CRP (mg/l)+1 BASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index CRP = C-réactive proteine PGA = Patient s Global Assessment of disease activity 1 Lukas C, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68: van der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis. 2008;0:ard v1. 37

38 Suivi Information du patient Education du patient Conseil d arrêt du tabac Anti-inflammatoires non stéroïdiens en l absence de contre-indication- Antalgiques Si échec traitement de fond si périphérique, anti TNFs si échec Kinésithérapie si enraidissement - En extension rachidienne - Avec travail de l amplitude respiratoire - Apprentissage d une auto-rééducation Suivi tous les 3 à 6 mois Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique (Indice BASDAI) Evaluation de la statique et des mobilités rachidiennes (doigt sol, Schobert, flexion latérale, ampliation thoracique, occiput-mur et rotation cervicale notamment)

39 Recommandations ASAS/EULAR pour la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante AINS Education Exercice physique Physiothérapie Rééducation Associations de patients Groupes d entraide Forme Axiale Forme Périphérique Sulfasalazine Corticoïdes locaux A N T A L GI Q U E S C H I R U R G IE Anti TNFs Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:

40 Recommandations SFR/CRI Spondylarthrite Ankylosante Rhumatisme Psoriasique Forme Axiale Forme Périphérique AINS Traitement de fond Corticoïdes locaux Anti-TNFs Pham T. et al. Joint Bone Spine. 2007; 74:

41 Les anti TNF 15 jours 7 jours 30 jours 2 mois Approuvés dans la SPA Sous cutané Adalimumab (anti-tnf mab) Etanercept (soluble TNF receptor) Golimumab (anti-tnf mab) IV Infliximab (anti-tnf mab)

42 Contre-indications communes aux biologiques Bilan préthérapeutique communs Recommandations propres (risque du au traitement et facteurs préexistants à rechercher) Infections sévères et non contrôlées (dont VIH et Hépatite B et C) Tumeurs malignes et troubles lymphoprolifératifs de moins de 5 ans ATCD ou comorbidités : infections et risque infectieux (bronchopathie chronique...), néoplasies, contage tuberculeux Examens complémentaires (AP) : Rx Thorax Bandelette urinaire NFS, électrophorèse des protéines, Transaminases, Sérologies hépatites B et C, VIH AAN Test de grossesse Vaccination : Réalisation des vaccins vivants si nécessaire Maladie démyélinisante Lupus induit Tuberculose active ou latente non traitée (IDR) Insuffisance cardiaque Réaction à l injection

43 Clinique Paraclinique

44 Rhumatisme psoriasique L ustékinumab (Stelara), anti-il12/23 a également reçu l AMM en octobre 2014 en France dans cette indication (remboursement récent). Un anti-il17 (secukinumab (Cosentyx)) et un anti-pde4 ((apremilast (Otezla)), administrable par voir orale de façon quotidienne) ont actuellement l AMM dans cette indication en Europe, ils ne sont actuellement ni disponible ni remboursé en France. En cas d atteinte axiale, si la réponse est insuffisante aux AINS, une biothérapie est indiquée Selon la pratique courante, on utilisera en première intention un inhibiteur du TNFalpha. En cas d échec d un premier biomédicament, on recommande le switch vers un autre biomédicament (autre anti-tnfα ou anti-il12/23). Il n y a pour l instant pas d efficacité prouvée de l association du methotrexate avec les traitements biologiques.

45 Critères de Diagnostic? Critères CASPAR Chez un patient ayant une maladie articulaire inflammatoire, au moins trois points sont nécessaires, chaque item valant 1 point sauf le psoriasis qui vaut 2 points. 1. Psoriasis actuel, ou histoire personnelle de psoriasis, ou histoire familiale de psoriasis 2. Une dystrophie unguéale psoriasique typique (onycholyse, ponctuation, et hyperkératose visibles le jour de l examen). 3. Absence de facteur rhumatoïde 4. Présence de dactylite (gonflement global d un doigt) actuelle ou passée (notée par un rhumatologue). 5. Signes radiologiques de productions osseuses périarticulaires (ossification bien définie, près des interlignes, n étant pas des ostéophytes), sur les radiographies des mains et des pieds. Sensibilité : 91.4% Spécificité : 98.7% Taylor W. et al, Arthritis Rheum 2006

46 Nom Cible Mode d utilisation Apremilast Inhibiteur de la phosphodiesterase 4 Per os 20 mg 2 fois par jour commercialisé Secukinumab Anti IL 17 SC une fois par semaine 5 fois puis une fois par mois commercialisé Ixekizumab Anti IL mg Q2W ou Q4W après une dose de charge de 160 mg Ustekinumab Anti IL12/23 45 mg (90 si 100 kg) Weeks 0, 4, puis tous les 3 mois, déjà commercialisé BI Anti IL23 90 ou 180 mg Weeks 0, 4, and 16, Tofacitinib Anti JAK Per os 20 mg 2 fois par jour, efficace dans la SpA ne sera cependant pas commercialisé dans cette indication 46

47 Schematic of myeloid-derived cellular networks in IL-23/IL- 17-mediated psoriatic arthritis 47

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