Formulaires d application pour nouveaux membres de l Association des diététistes du Nouveau-Brunswick.

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1 New Brunswick Association of Dietitians 530 Main Street Woodstock, NB E7M 2C3 Tel : (506) Fax : (506) registrar@adnb-nbad.com Web site: Association des diététistes du Nouveau-Brunswick 530 rue Main Woodstock, NB E7M 2C3 Tél : (506) Télécopieur : (506) Courriel : registrar@adnb-nbad.com Site web: Formulaires d application pour nouveaux membres de l Association des diététistes du Nouveau-Brunswick. Prière de lire les instructions et la formule de demande avec soin avant de soumettre votre demande. Remplir toutes les sections applicables et la soumettre avec la documentation nécessaire et les droits de demande Assurez-vous d avoir joint tous les documents requis. Les documents doivent être des originaux ou des copies notariées (remplies par un notaire, un fonctionnaire administratif ou consulaire). Les demandes ne peuvent être traitées qu une fois que tous les documents ont été présentés. Les documents des établissements d enseignement comme les relevés de notes et les certificats ou lettres de vérification d internat ou de formation pratique doivent être envoyés directement par l établissement d enseignement et non pas par le demandeur. Le demandeur est chargé de s assurer que les documents nécessaires sont envoyés. Tous frais liés à ces documents sont également à la charge du demandeur Lorsque le(s) nom(s) du demandeur est (sont) différents sur les certificats et les autres documents, ou que son(ses) nom(s) est (sont) changé(s) à la suite d un mariage, d un divorce ou d autres circonstances, il est nécessaire de fournir la documentation officielle du changement de nom (soit l original ou la copie notariée) Renvoyez la formule une fois remplie avec votre chèque ou paiement par carte de crédit au montant des droits payables à l Association des diététistes du Nouveau-Brunswick et tous les documents nécessaires à l adresse indiquée plus bas. Les demandes incomplètes ne seront pas traitées et seront renvoyées au demandeur. Les droits payés ne peuvent pas être remboursés pour une année partielle d adhésion. Les droits d adhésion payés à l ADNB ne sont pas remboursables. Candidats qui sont actuellement immatriculés auprès d un autre organisme canadien de réglementation des diététistes Association des diététistes du Nouveau-Brunswick 530 rue Main Woodstock, NB, E7M 2C3 Candidats qui ne sont pas actuellement immatriculés auprès d un autre organisme canadien de réglementation des diététistes - Remplir les sections A, C et D - Remplir les sections A, B, et D - Les droits d examen doivent nous parvenir 6 semaines avant la date de l examen. - Une lettre officielle attestant la fin de l internat et les relevés de notes de diplôme universitaire doivent être envoyé directement à l ADNB par l établissement d enseignement - Les candidats qui n ont pas effectué d internat accrédité ou; - les candidats qui ont fait leurs études et acquis leur expérience à l extérieur du Canada ou; - les candidats qui ont fait leurs études et acquis leur expérience plus de 3 ans avant de faire leur demande, seront référés au comité de vérification des titres qui fera les vérifications nécessaires. Des droits supplémentaires seront imposés pour ce processus. D autres renseignements seront envoyés au candidat dès réception de sa formule de demande dûment remplie.

2 Section A À remplir par tous les demandeurs. Renseignements personnels Prénom courant : Nom de famille courant : Prénom légal : Nom de famille légal : Nom(s) de famille précédent(s) : Date de naissance : jour mois année Sexe : F M Téléphone: Télécopieur : Courriel : Adresse résidentielle : Rue : Ville : Prov: Code postal : Adresse postale préférée : Domicile : Travail : Langue de préférence : Anglais : Français : Status d exercice de la profession Exercez-vous actuellement la profession (à titre rémunéré ou bénévole)? Domaines d exercice de la profession (Indiquez les tous) Clinique {comprend : soins intensifs, soins actifs, soins continus, soins primaires intégrés (comprend les visites prénatales à domicile), soins palliatifs, soins de maternité, soins aux personnes atteintes du cancer, soins gériatriques, enseignement du diabète et gestion de maladies chroniques} Communautaire {comprend : santé de la population; promotion de la santé; prévention des maladies chroniques; sécurité alimentaire; élaboration des politiques et planification de programmes dans le cadre de la santé de la population ou de la santé publique} Administratif {comprend : gestion de l alimentation et de la nutrition, gestion de la nutrition clinique et gestion de la qualité) Enseignement et éducation universitaires Ventes, mise en marché et communication Élaboration des politiques et planification de programmes (en dehors de la santé publique) Recherches Autres (Préciser): Cadre De l exercice de la profession Commercial (vente au détail et liée à la santé) Hôpital, soins actifs Hôpital, maladies chroniques Soins à long terme Privé Santé publique Gouvernement Extra-mural Médias, Relations publiques Centre de réadaptation Éducation (comprend : universités, collèges, écoles) Associations non gouvernementales (exemple : Fondation des maladies du cœur) Autres (Préciser): Emploi Employeur principal Adresse de l employeur Rue : Ville : Province : Code postal:

3 Plein temps Temps partiel Occasionnel Indépendant Deuxième employeur Adresse de l employeur : Rue : Ville : Province : Code postal : Plein temps Temps partiel Occasionnel Indépendant Troisième employeur Adresse de l employeur : Rue : Ville : Province : Code postal : Plein temps Temps partiel Occasionnel Indépendant Éducation Nom du diplôme et Institution Année de fin d études Premier cycle : Deuxième cycle : Internat : Autres (Certificat spécial) Section B À remplir par celles et ceux qui ne sont pas actuellement membres d un autre organisme de réglementation des diététistes du Canada exemple : nouvelles, nouveaux diplômé-e-s Vous devez avoir réussi l examen d immatriculation des diététistes du Canada avant de pouvoir devenir membre actif de l Association des diététistes du Nouveau-Brunswick Cochez l hypothèse appropriée : Original ou copie notariée du rapport d examen(réussite) ci-joint Je n ai jamais subi l Examen d entrée à la profession des diététistes au Canada et j aimerais avoir des ren- seignements sur la prochaine session d examen (l adhésion de membre temporaire sera accordée jusqu à la prochaine session de l examen) J ai déjà subi l examen d immatriculation des diététistes du Canada mais je ne l ai pas réussi.

4 Formule de demande d inscription à l examen d immatriculation des diététistes du Canada Les demandes avec toute la documentation et les droits nécessaires doivent être envoyés 8 semaines avant la session d examen. Les soumissions reçues après la date-limite ne pourront pas être traitées. Prière d indiquer la session d examen demandée : Novembre (premier samedi du mois) Mai (deuxième samedi du mois) Si vous ne demandez pas à subir l examen lors de la prochaine session, vous devrez joindre une demande écrite d exemption avec motifs détaillés à l appui. Cette demande nécessitera l approbation du conseil de l ADNB. Préférez-vous subir l examen en français anglais Avez-vous des besoins particuliers dont il faudra tenir compte : Si vous avez répondu «oui», prière de fournir une description détaillée des besoins particuliers avec de la documentation à l appui. 8 semaines avant la session de l examen, l ADNB doit avoir reçu : Un paiement pour le montant total des droits d examen de $ par chèque ou un mandat établi à l ordre de l Association des diététistes du Nouveau-Brunswick ou par carte de crédit en communiquant avec le secrétariat au (506) Le(s) lieu(x) d examen sont déterminé(s) sur la base du nombre de candidats qui subiront l examen. D autres lieux d examen seront pris en considération moyennant des frais supplémentaires payables par le demandeur. Plus de détails sur les lieux de l examen, la date et l heure, le manuel du candidat et la date-limite du paiement des droits seront envoyés à chaque candidat avant l examen. Section C À remplir par celles et ceux qui sont actuellement membres actifs d un autre organisme réglementation des diététistes du Canada Adhésion actuelle dans d autres organismes de réglementation des diététistes. Êtes-vous actuellement immatriculée (titulaire de licence) en tant que DI dans un autre organisme de réglementation? Nom de l organisme de réglementation Travaillez-vous dans cette organisme de réglementation? Adhésion antérieur à d autres organismes de réglementation des diététistes depuis l obtention du diplôme Nom de l organisme de réglementation Année Status

5 Section D À remplir par tous les demandeurs Avez-vous déjà été membre de l ADNB? : : Quand? Auto-déclaration : Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable d une infraction criminelle aux termes de la Loi des aliments et drogues ou de la Loi sur les stupéfiants (Canada) ou fait l objet d un enquête à ce sujet? Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable de faute professionnelle, d incompétence ou d incapacité au Nouveau-Brunswick ou dans une autre autorité législative? Faites-vous actuellement l objet de procédures de faute professionnelle, d incompétence ou d incapacité? Si vous avez répondu oui à l une quelconque de ces questions, prière de fournir plus de détails sur une feuille jointe J affirme que tous les renseignements fournis dans cette formule sont vrais et exacts. (Les déclarations fausses ou trompeuses, les omissions ou les assertions inexactes entraînent la disqualication.) Signature Date Droits d adhésion : Adhésion pour une année 300 $ Demande entre 1er octobre et 31 mars 150 $ Plus un droit d administration unique de 100 $ Plus un droit d administration unique de 100 $ TOTAL 400 $ TOTAL 250 $ Paiement par carte de crédit Carte de crédit : Visa Master Card Numéro de la carte : Date d expiration mois / année J autorise par la présente l ADNB à percevoir la cotisation au montant de haut sur ma carte de crédit indiquée plus Signature du titulaire de la carte