Résumé du rapport de recherche : Étude de prévalence du VIH et de l hépatite C chez les personnes incarcérées au Québec et pistes pour l intervention

Transcription

1 Résumé du rapport de recherche : Étude de prévalence du VIH et de l hépatite C chez les personnes incarcérées au Québec et pistes pour l intervention CHERCHEURS 1, 2, 3 Michel Alary, M.D, Ph.D. Gaston Godin, Ph.D. 1,4, 5 Gilles Lambert, M.D 3,6 COORDONNATRICES DE L ÉTUDE Suzanne Landry, M.A. 1 Hélène Gagnon, M.A. 5 TRAITEMENT DES DONNÉES Éric Demers, M.Sc. 1 Léo-Daniel Lambert, M.Ps. 5 1 Unité de recherche en santé des populations, Centre hospitalier affilié universitaire de Québec 2 Département de médecine sociale et préventive, Université Laval 3 Institut national de santé publique du Québec 4 Chaire de recherche du Canada sur les comportements et la santé, Université Laval 5 Faculté des sciences infirmières, Université Laval 6 Direction régionale de santé publique de Montréal-Centre Février 2005 Projet de recherche financé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et par le Service de lutte contre les infections transmissibles sexuellement et par le sang (SLITSS) du Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) du Québec.

2 Cette étude comprend deux volets : 1. Un volet épidémiologique intitulé : «Prévalence des infections au VIH et au virus de l hépatite C chez les personnes incarcérées au Québec» 2. Un volet psychosocial intitulé «Tatouage, perçage et utilisation de l eau de javel en détention» Ces parties correspondent respectivement aux domaines d expertise du chercheur principal, Michel Alary, et du co-chercheur de l étude, Gaston Godin. Le présent rapport se divise en deux sections distinctes avec chacune des prémisses, objectifs, résultats et conclusions spécifiques. Néanmoins, les aspects méthodologiques de la recherche, notamment ceux concernant la collecte de données décrits dans la première section (volet épidémiologique) s appliquent également à la seconde section (volet psychosocial) et n y sont pas repris. Nous remercions les personnes suivantes pour leur précieuse collaboration: M e Louis Dionne Mme Christine Desforges sous-ministre associé à la Direction générale des services correctionnels (DGSC) qui a succédé à M e Louis Dionne dans ses fonctions M. Jacques Vachon directeur de l administration (DGSC) M. Michel Chandonnet directeur du développement et du conseil à l organisation (DGSC) M. Jean-Claude Bernheim Président de l office des droits des détenu-e-s Les directeurs, gestionnaires et agents correctionnels des sept établissements de détention qui ont participé à l organisation et à la collecte de données. Les responsables régionaux des maladies infectieuses de chacune des Directions régionales de santé publique associées à l étude. Enfin, nous tenons à souligner la collaboration des 1607 détenu-e-s qui ont participé à l étude et l excellent travail des trente intervieweur-e-s qui ont effectué la collecte de données. 2

3 Volet épidémiologique «Prévalence des infections au VIH et au virus de l hépatite C chez les personnes incarcérées au Québec» Introduction L objectif général de cette recherche était de tracer un portrait épidémiologique des infections au VIH et au VHC dans les établissements de détention relevant du ministère de la Sécurité publique du Québec et de recueillir des informations nécessaires au développement d interventions de prévention adaptées à cette population. Les participants ont été recrutés dans 7 établissements de détention. Le cadre d échantillonnage était composé des personnes inscrites dans le fichier informatisé des admissions aux dates prévues pour la collecte de données et dont la durée du séjour dans l établissement de détention était de 24 heures ou plus. Seules les personnes jugées trop dangereuses par les autorités carcérales ou encore celles ne pouvant s astreindre à compléter un questionnaire en raison de problèmes cognitifs ou de santé mentale sévères n étaient pas éligibles pour l étude. Entre janvier et juin 2003, un total de 1607 personnes incarcérées (1357 hommes et 250 femmes) ont accepté de participer à l étude en complétant un questionnaire autoadministré sous supervision et en fournissant deux échantillons salivaires (Orasure ). Ces spécimens salivaires analysés au Laboratoire de santé publique du Québec ont permis de déterminer les taux de prévalence du VIH et de l hépatite C chez cette clientèle carcérale Description des répondants Les participants étaient âgés de 35 ans en moyenne, d'origine canadienne-française majoritairement (78%) et faiblement scolarisés pour la plupart. En effet, une forte proportion des personnes incarcérées n'avait pas complété la scolarité du secondaire (63%) et à peine 15,2% des hommes et 18,7% des femmes avaient complété un niveau supérieur au secondaire. Le nombre moyen d incarcérations des répondants depuis l âge de 18 ans était de 6,6 (6 incarcérations en moyenne chez les hommes et 8 chez les femmes); plus du tiers des répondants avaient déjà été incarcérés dans un centre pour mineur (39,5% des hommes et 33,2% des femmes). Une grande proportion des personnes incarcérées a déjà subi des tests de dépistage. En tête de liste se trouve le dépistage du VIH, avec 62,9% des hommes et 76% des femmes ayant déjà subi un test de dépistage; vient ensuite l hépatite C avec 52,1% des hommes et 69,2% des femmes. Plus spécifiquement, la majorité des UDI rencontrés ont déjà subi des tests de dépistage du VIH et du VHC (entre 77% et 92%) et 66,3% des UDI ont déjà reçu au moins une dose de vaccin contre l hépatite B. Ces proportions de personnes ayant passé un test ou ayant reçu au moins une dose de vaccin étaient similaires dans chacun des 7 établissements de détention sélectionnés. 3

4 Comportements à risque Les activités sexuelles non protégées, la consommation de drogues impliquant le partage de matériel non stérile ou encore le «perçage» et le tatouage effectué avec du matériel non stérile constituent des comportements mettant l individu à risque de contracter l infections au VIH et l hépatite C. Le tableau 1 présente, de façon parallèle, la proportion de l ensemble des répondants et la proportion des UDI rapportant avoir eu ces divers comportements à risque au cours de leur vie, autant à l extérieur qu à l intérieur de la prison. Tableau 1 : Comportements à risque de l ensemble des répondants et des UDI, chez les hommes et chez les femmes, hors prison et en prison, à vie (N= 1607) Comportements à risque Ensemble des participants UDI et non-udi Participants UDI seulement HORS Prison, à vie Hommes (1357) Femmes (250) Hommes (377) Femmes (107) N % N % N % N % Avoir sniffé de la cocaïne 1070 (78,9) 202 (80,8) 363 (96,3) 102 (95,3) Partage d une paille 1 fois 760 (71,0) 144 (71,3) 291 (80,2) 73 (71,6) Injection de drogue (UDI) 377 (27,8) 107 (42,8) % % Partage de seringue 1 fois 201 (53,3) 60 (56,1) 201 (53,3) 60 (56,1) Tatouage 657 (48,4) 151 (60,4) 215 (57,0) 76 (71,0) Matériel non stérile 1 fois 102 (15,5) 47 (31,1) 47 (21,9) 20 (26,3) Piercing 416 (30,7) 136 (54,4) 118 (31,3) 55 (51,4) Matériel non stérile 1 fois 60 (14,4) 13 (9,6) 25 (21,2) 11 (20,0) Avoir eu relations sexuelles anales 577 (42,5) 126 (50,4) 171 (45,4) 59 (55,1) Relations non protégées 1 fois 478 (82,8) 106 (84,1) 143 (83,6) 46 (78,0) Avoir reçu argent/sexe anal ou vaginal 82 (6,0) 105 (42,0) 46 (12,2) 66 (61,7) Relations non protégées 1 fois 51 (62,2) 44 (41,9) 26 (56,5) 30 (45,5) Relations sexuelles avec d autres UDI 353 (26,0) 112 (44,8) 247 (65,5) 77 (72,0) Relations non protégées 1 fois 381 (70,3) 102 (91,1) 199 (80,6) 64 (85,1) EN Prison, à vie Hommes (1357) Femmes (250) Hommes (377) Femmes (107) N % N % N % N % Avoir sniffé de la cocaïne 326 (24,0) 32 (12,8) 176 (46,7) 21 (19,6) Partage d une paille 1 fois 164 (50,3) 21 (65,6) 95 (54,0) 14 (66,7) Injection de drogue 60 (4,4) 2 (0,8) 58 (15,4) 2 (1,9) Partage de seringue 1 fois 38 (63,3) 1 (50,0) 36 (62,1) 1 (50,0) Tatouage 514 (37,9) 12 (4,8) 208 (55,2) 6 (5,6) Matériel non stérile 1 fois 94 (18,3) 5 (41,7) 55 (26,4) 2 (33,3) 4

5 Près du tiers (29,8%) des personnes incarcérées ayant participé à l étude (27,8% des hommes et 42,8% des femmes) ont fait usage de drogues injectables (UDI) au moins une fois dans leur vie et un peu plus de 50% d entre elles avaient déjà partagé une seringue au moins une fois. Jusqu à 60% des femmes et 48% des hommes ont déjà été tatoués (la proportion des femmes tatouées qui l ont été au moins une fois avec du matériel non stérile est deux fois plus élevée que celle des hommes). Pratiquement tous les UDI ( 95 %), hommes ou femmes, ont déjà sniffé de la cocaïne. Près des deux tiers (62%) des femmes UDI ont déjà reçu de l argent en échange de relations sexuelles. La proportion des répondants ayant eu des activités sexuelles, du tatouage, de l injection ou autre comportement à risque en prison est beaucoup plus faible que celle ayant eu des comportements à risque en dehors de la prison. Cependant, la moitié des femmes et 62% des hommes qui se sont injectés des drogues en prison ont partagé au moins une fois une seringue en prison. Enfin, ajoutons que 4,7% des hommes et 16,0% des femmes ont eu des relations orales-génitales en prison, et 1,3% des hommes et 1 femme indiquent avoir eu des activités de prostitution avec un partenaire du même sexe en prison ; la majorité de ces activités sexuelles étant non-protégée ( 90,6%). Principaux résultats Parmi l'ensemble des personnes incarcérées ayant participé à l étude, le taux de prévalence de l infection au VIH était de 3,4% (2,3% chez les hommes et 8,8% chez les femmes (RC = 3,9 avec un intervalle de confiance : 2,3-7,0)) alors que celui du VHC était de 18,5% (16,6% chez les hommes et 29,2% chez les femmes (RC = 2,1 et IC = 1,5-2,8)). Respectivement 68,8% des hommes infectés par le VIH et 59,1% des femmes infectées par le VIH étaient aussi infectés par le VHC. Le tableau suivant présente le nombre de participants à l étude, le nombre et la prévalence des cas d infection au VIH ainsi que d infection au VHC selon chacun des 7 établissements de détention sélectionnés. Tableau 2 : Nombre de répondants, nombre et prévalence des cas d infection au VIH ainsi que d infection au VHC selon chacun des 7 établissements de détention sélectionnés Établissement carcéral Nombre de participants Nombre et prévalence du VIH Nombre et prévalence du VHC HOMMES Nombre % Nombre % Québec , ,8 Montréal , ,4 Chicoutimi 58 NIL 0,0 4 6,9 Baie-Comeau 27 NIL 0,0 5 18,5 St-Jérôme , ,0 Total hommes , ,6 FEMMES : Québec , ,8 Montréal (Maison Tanguay) , ,4 Total femmes , ,2 Grand Total ,4% ,5% 5

6 Parmi les personnes ayant déjà fait usage de drogue injectable, la prévalence du VIH était de 10,2% (hommes UDI: 7,2%; femmes UDI: 20,6%) alors que la prévalence du VHC était de 55,6% (hommes UDI: 53,3%; femmes UDI: 63,6%). Parmi les personnes ne faisant pas usage de drogue injectable, la prévalence du VIH était de 0,5% chez les hommes, de 0,0% chez les femmes alors que la prévalence du VHC était de 2,6% chez les hommes et de 3,5% chez les femmes. Facteurs de risque Les analyses multivariées qui ont été effectuées incluaient à la fois les comportements en prison et les comportements en dehors de prison. On doit d abord souligner que les facteurs de risque associés au VHC étaient pratiquement tous les mêmes que ceux qui étaient associés au VIH. D autre part, on n a observé aucune différence significative entre les hommes et les femmes quant aux facteurs de risque associés à ces deux infections. Cela dit, les quatre facteurs de risque communs à l ensemble des sujets et significativement associés, indépendamment les uns des autres, au VIH ainsi qu au VHC étaient, par ordre décroissant d importance: 1) Avoir déjà utilisé des drogues injectables à vie (nettement le facteur prédominant); 2) être âgé de 30 ans et plus (la strate d âge la plus touchée est celle des 30 à 39 ans pour le VIH, et celle des 40 ans et plus pour le VHC) ; 3) avoir déjà reçu de l argent ou de la drogue en échange de relations sexuelles orales en dehors de prison (cela ne signifie pas que le VIH ou le VHC se transmettent efficacement lors de relations sexuelles orales mais reflète probablement que la prostitution constitue un marqueur d une consommation plus fréquente ou régulière de drogues par injection) ; 4) Avoir utilisé des drogues injectables en prison. Par ailleurs, on a observé que le fait d avoir reçu une transfusion de sang entre 1985 et 1990 constituait un autre facteur de risque associé au VHC, mais non au VIH. Dans les modèles statistiques considérant spécifiquement le sous-groupe des UDI (n = 484), les facteurs de risque communs associés au VIH comme au VHC étaient : 1) être âgé de 30 ans et plus, 2) avoir déjà partagé une seringue, 3) avoir fréquenté un service d échange de seringues (il est généralement admis que les UDI fréquentant les programmes d échanges et de distribution de matériel stérile d injection sont des injecteurs plus réguliers, plus désorganisés et donc plus à risque en soi) ; et 4) avoir utilisé des drogues injectables en prison. En résumé, ces infections sont prédominantes chez les usagers de drogues injectables chez qui, le partage de seringues est le facteur de risque le plus important. On a observé d ailleurs que la prévalence du VIH et du VHC dans la population carcérale de chacun des 7 établissements de détention sélectionnés variait selon la proportion de personnes incarcérées utilisatrices de drogues injectables (UDI) dans l établissement et le taux estimé de pénétration de ces virus dans la population UDI d'où provenaient les personnes incarcérées. Les femmes en prison sont plus touchées par ces infections que les détenus masculins, surtout parce que la proportion d UDI chez les femmes incarcérées est plus élevée que celle qu on retrouve chez les hommes ; et d autre part, la prévalence de ces infections est plus élevée chez les femmes UDI que chez les hommes UDI, ce qui découlerait possiblement d une consommation de drogue plus intense avec partage plus fréquent de matériel d injection chez les femmes que chez les hommes. Enfin, la prévalence augmente avec l âge, ce qui est attendu normalement pour une maladie incurable avec une longue durée entre l infection et le décès. 6

7 Pistes d intervention Les données recueillies dans le cadre de cette étude appuient la poursuite et l accroissement des interventions menées dans les milieux. 1 ème piste d'intervention: éducation à la santé Compte tenu de la fréquence très élevée de l infection au VIH et de l hépatite C parmi la population carcérale ainsi que des comportements à risque qui y sont associés, il apparaît tout-à-fait essentiel d assurer la mise en place de programmes réguliers d éducation à la santé auprès des personnes incarcérées portant sur la description de ces infections, les modes de transmission, les conséquences pour la santé, les indications de dépistage, les mesures de sexualité sécuritaire et d injection sécuritaire à adopter, les stratégies personnelles pour négocier ou actualiser ces mesures sécuritaires, les ressources internes et externes disponibles. 2ième piste d'intervention: dépistage et vaccination L analyse des antécédents de santé démontre qu'un très grand nombre de personnes incarcérées ont déjà passé un test du VIH ou du VHC et ont déjà été vaccinés contre l hépatite B. Des efforts sont donc mis en œuvre auprès de ce groupe à risque. Pourtant, une forte proportion des répondants chez qui un test s est révélé positif dans le cadre de cette étude ignoraient qu ils étaient infectés. Si on exclut les personnes en attente de leur résultat (ayant subi un test récemment), 16,7% des personnes infectées par le VIH et 32,9% des personnes infectées par le virus de l hépatite C ignoraient qu'elles l étaient. Il est important de signaler que 82% des personnes ignorant leur statut sérologique étaient des UDI. Les efforts de dépistage et de vaccination doivent donc être poursuivis auprès des personnes incarcérées et plus particulièrement auprès de la clientèle d UDI. 3 ème piste d'intervention : distribution de matériel de protection Fournir le matériel de protection dans les activités de tatouage (matériel stérile), d injection de drogue (échange de seringue) ou d activités sexuelles (condom ou digue dentaire, lubrifiant) peuvent réduire les risques de contracter et de transmettre ces infections dans le milieu carcéral et dans la communauté. Plusieurs centres carcéraux en Europe sont allés au delà de la distribution d eau de javel pour se doter d une politique active d accès à du matériel stérile d injection (seringue neuve, eau stérile pour la dilution ). 4 ème piste d'intervention : prise en charge des personnes infectées et des personnes toxicomanes Plusieurs personnes incarcérées sont infectées par le VIH ou le VHC ou les deux. Le milieu carcéral doit assurer le suivi médical des personnes déjà sous thérapie. Par ailleurs, le milieu carcéral constitue une opportunité privilégiée pour procéder à l évaluation clinique des détenus (particulièrement les UDI) et amorcer éventuellement une thérapie précoce susceptible de modifier l évolution clinique (notamment dans le cas du VHC). Cette prise en charge comporte plusieurs défis, entre autres : avoir le personnel de santé nécessaire, établir des ententes avec des ressources médicales de référence, financer les coûts de la médication et bien sûr s ajuster à la grande mobilité détention-hors-détention de la population carcérale. 7

8 Conclusion Cette étude a permis d établir pour la première fois au Québec la prévalence du VIH et de l hépatite C de façon conjointe chez les personnes incarcérées, et ce à une échelle nationale soit dans 7 des 17 établissements de détention provinciaux. La prévalence du VIH (3,4%, H: 2,3%; F: 8,8%) est similaire à celle qui avait été observée chez la clientèle carcérale à Montréal et Québec au début des années 90. La prévalence de l hépatite C est élevée (18,5%, H: 16,6%; F: 29,2%) et comparable à des prévalences enregistrées dans des prisons fédérales canadiennes, où les personnes ont été condamnées pour des offenses plus sévères et purgent des sentences habituellement supérieures à deux ans. Près du tiers des personnes incarcérées ont déjà fait usage de drogue par injection, les femmes davantage que les hommes. Parmi ces UDI, la prévalence du VIH et particulièrement celles du VHC sont extrêmement fortes. Pour intervenir face au VIH et au VHC, il est incontournable d intervenir avec vigueur face à la toxicomanie, à la fois dans les établissements de détention et dans la communauté. Les milieux carcéraux, avec la collaboration de leurs divers partenaires, sont appelés à poursuivre et à accroître le déploiement d un ensemble d activités d éducation à la santé, de dépistage, de distribution de matériel de protection ainsi que de prise en charge des personnes infectées. Des travaux ultérieurs pourront contribuer à mieux comprendre comment adapter ces efforts de prévention et de prise en charge aux besoins particuliers des personnes incarcérées. Volet psychosocial «Tatouage, perçage et utilisation de l eau de javel en détention» Cette seconde partie de l étude visait à identifier les facteurs définissant l intention des personnes incarcérées d exiger que le matériel servant aux tatouages et aux perçages pratiqués en détention soit nettoyé à l eau de Javel. Quelques éléments permettant de documenter le phénomène du tatouage et du perçage chez les personnes incarcérées ont aussi été considérés. Le cadre théorique retenu pour ce volet repose sur un modèle intégrateur composé de diverses théories psychosociales explicatives des comportements liés à la santé. Un total de 1434 personnes incarcérées a complété le volet psychosocial de façon satisfaisante. Plus de la moitié des répondants (52%) ont rapporté s être déjà fait tatouer en dehors de prison et plus du tiers (36%) se sont déjà fait tatouer au moins une fois en prison. Parmi ces derniers, seulement 2% étaient des femmes (n=11). Aussi, 35% des répondants ont déclaré s être fait faire un perçage en dehors de prison, alors que ce phénomène était peu fréquent à l intérieur des murs, avec seulement 3% des répondants qui ont rapporté avoir eu un perçage en détention (28 hommes et neuf femmes). Enfin, 157 personnes incarcérées (11%) ont indiqué avoir tatoué ou percé quelqu un d autre pendant la détention. La majorité des personnes incarcérées questionnées (74%) avait une intention élevée d exiger que le matériel servant aux tatouages ou aux perçages pratiqués en détention soit nettoyé à l eau de Javel. 8

9 Aussi, les personnes incarcérées qui associaient un sens des responsabilités au comportement visé, ceux ayant une forte perception de contrôle, et ceux qui croyaient qu il est correct pour un détenu d exiger que le matériel soit nettoyé à l eau de Javel avaient une intention plus élevée d adopter ce comportement. Les répondants qui avaient une attitude favorable, ceux de sexe masculin, ainsi que les personnes qui anticipaient un regret à l idée de ne pas exiger que le matériel soit nettoyé avaient aussi une intention plus élevée de le faire. Certains avantages à l adoption du comportement ainsi que certaines barrières et conditions facilitantes ont été associées à l intention des détenus d exiger que le matériel soit nettoyé à l eau de Javel. Les personnes ayant une intention élevée croyaient plus que les autres que nettoyer le matériel réduit les risques de transmission des hépatites, du VIH et de d autres microbes. Ils étaient aussi plus nombreux à croire qu ils auraient la conscience plus tranquille s il le faisait et que ce serait plus hygiénique. Les personnes ayant une intention élevée étaient plus nombreux à se sentir capables d exiger que le matériel soit nettoyé à l eau de Javel même s ils sont sous l effet de drogue, même si le tatoueur refuse de le faire et même s il faut se cacher pour le faire. Aussi, ils ont rapporté que ce serait plus facile pour eux d exiger que le matériel soit nettoyé s ils avaient peur de contracter des maladies ; s ils avaient plus d information sur les risques réels de transmission ainsi que sur la façon de nettoyer le matériel ; s il y avait une meilleure accessibilité à l eau de Javel et si le tatouage et le perçage étaient des activités légales en détention. En conclusion, bien que le perçage soit peu fréquent pendant l incarcération, le tatouage y est une pratique courante. Pour favoriser l usage de l eau de Javel comme désinfectant lors des tatouages et perçages effectués en détention, il serait important de prendre en considération les différents facteurs d influence identifiés dans cette étude. Par contre, il est important de noter que l efficacité de l eau de Javel comme désinfectant est un sujet controversé, particulièrement en ce qui a trait à la transmission de l hépatite C. Dans une perspective de prévention du VIH et de l hépatite C, l accessibilité à du matériel stérile est sans aucun doute une stratégie préférable à l usage de l eau de Javel. Aussi, les recommandations du présent rapport sont établies dans le cadre d une approche de réduction des méfaits liés aux pratiques de tatouages et de perçages en détention, dans un contexte où le matériel stérile n est pas encore accessible aux personnes incarcérées. 9