Actes doubles : pourquoi les caisses réagissent-elles?

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1 > 15 e Journée de Réflexion < sur l Endoscopie Digestive en France Samedi 26 janvier 2013 Paris, Eurosites Georges V Actes doubles : pourquoi les caisses réagissent-elles? Docteur Thierry Helbert, Marseille

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4 La Pertinence est la qualité de ce qui est approprie à son sujet

5 La Pertinence des actes en HGE Pb ancien car démarche CNAM en Juillet 2009 Acbus colo/fibro autour de 30%! Relayé en Janvier 2011 par la FHF Enquêtes 2012 pilotées par ARS DGOS HAS et ATIH EVALUATION DES ECARTS DE PRATIQUE CLINIQUE

6 Démarche Nationale Pluridisciplinaire Nombreuses Spécialités :Chir Digestive,Chir Orthopédique, Obstetrique,Stomatologie,Cardiologie Interventionnelle,Urologie,Ophtalmologie,SSR,HGE Six Régions :Alsace, Aquitaine, Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées, PACA, Pays-de-la-Loire

7 La Pertinence d un Acte Equité en termes de soins Liberté de choix du Praticien Moyens économiques les plus adéquats Pertinence médicale, sociale voire sociétale ou politique Pression des patients Judiciarisation de la profession Notions d'efficience,du possible et du raisonnable

8 La Pertinence d un Acte Effets d offre de soins Effets d école médicale Besoins de la population Evaluation transparente de la pertinence de soins en structures privées et publiques Maitrise Médicalisée Acte double pertinent si les 2 actes le sont!

9 La Pertinence d un Acte Pertinence scientifique Pertinence technique Pertinence chronologique Pertinence économique

10 L analyse des taux de recours La DGOS a introduit des objectifs de régulation de l activité hospitalière basés sur les taux de recours aux soins de la population résidente. Cette démarche engage l ARS à élaborer des objectifs de progression des volumes de soins par territoire : indicateurs de pilotage d activité (IPA) Certaines régions présente des atypies dans leur consommation de soins / niveau national Pour fixer des objectifs pertinents, il convient d analyser les écarts constatés, qui peuvent refléter des écarts de pratiques professionnelles

11 La démarche régionale Réunion d échanges sur les taux de recours avec les fédérations hospitalières => 5 décembre 2011 Constitution de groupes travail: Chirurgie urologique Chirurgie ophtalmologique Chirurgie de la bouche et des dents Endoscopies digestives Cardiologie interventionnelle (1,32) Soins de suite et réadaptation

12 Missions des groupes de travail Rechercher des données de consensus permettant de documenter les écarts de taux de recours Rechercher des pistes permettant d objectiver les actes pertinents Proposer un plan d action ayant pour objectif d améliorer le suivi de la pertinence des actes Assurer un retour des propositions au comité de pilotage.

13 Pertinence des actes en endoscopie digestive 2 Etat des lieux régional

14 Pertinence des actes en endoscopie digestive 4 Analyse des pratiques : Les motifs d examen K573 Diverticulose du côlon, (sans perforation ni abcès) K296 Autres gastrites K449 Hernie diaphragmatique, (sans occlusion ni gangrè R104 Douleurs abdominales, autres et non précisées K635 Polype du côlon K294 Gastrite (chronique) atrophique K295 Gastrite chronique, sans précision Z8000 Antécédents familiaux de Tr maligne des organes D125 Tumeur bénigne du côlon sigmoïde K20 Oesophagite ( )

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18 Pertinence des actes en endoscopie digestive 4 Analyse des pratiques : Les doublons Taux de séjours comportant une colo + une fibro sur le total des séjours ayant au moins une colo Parmi les ES ayant réalisé au moins 50 séjours, la dispersion va de 26,5 à 90,1% 15 ES sont en dessous de 37,5% 39 ES sont au dessus de 50% Dept de l'es 13 50,7% 06 50,1% 83 48,8% 84 44,6% 04 35,1% 05 29,4% < 30% > 80% PACA 48,7% France hors PACA 37,5% France 38,6%

19 % de séjours ayant une colo et une fibro : % de séjours ayant une colo et une fibro : 85% 80% Part des séjours ayant un acte de coloscopie et de fibroscopie parmi les séjours ayant un acte de coloscopie par établissement en % % de séjours ayant une colo et une fibro 70% 85% % régional 65% 80% 75% Part des séjours ayant un acte de coloscopie et de fibroscopie parmi les séjours ayant un acte de coloscopie par établissement en 2010 % national % de séjours ayant une colo et une fibro 60% 70% 65% % régional % national 60% 55% 55% 50% 50% 45% 40% 45% 35% 30% 40% 25% 20% 35% Etablissements 30% 25% 20% Etablissements

20 Pertinence des actes en endoscopie digestive 5 Conclusions provisoires et propositions un consensus émerge pour caractériser comme non totalement pertinent: le taux de recours aux endoscopies hautes de type diagnostique, et le taux d actes doubles (colo-gastro) dans certains établissements Fin Septembre une information commune a été faite sur ce sujet aux ES et aux Professionnels (en indiquant à chaque ES où il se situe) Sujet pouvant être abordé par l agence avec les établissements dans le cadre du dialogue de gestion Suivi des évolutions des pratiques du 2 semestre 2012 devrait être opéré début 2013 Des recommandations de la HAS et des professionnels sont attendues pour 2013 sur le thème «endoscopies digestives diagnostiques et anesthésie en ambulatoire»

21 Accord de bon usage des soins en HGE Acbus Colo 2006 Référentiel HAS 2004 : suivi des patients après polypectomie Indicateur de suivi :% de patients ayant bénéficié d une polypectomie et chez lesquels on observe une ou plusieurs nouvelle(s) coloscopie(s) entre les 4 eme mois (inclus) et 24 eme mois suivant la polypectomie Taux retenu 0.5%

22 Pertinence des actes en endoscopie digestive 3 Les expériences passées: Histoire d un AcBUS

23 19% justifications des non-pertinences 6% 13% 13% 49% Coloscopie antérieure incomplète préparation colique antérieure de mauvaise qualité symptomatologie récente atcd patient histologie antérieure inconnue

24 Mesures d amélioration Nécessite de la Cs préalable Qualité de la préparation colique Qualité du CR d examen Taux de coloscopies totales Qualité du CR anatomopathologique TDA dans la population Hemoccult pos Accord CNPHGE /HAS ROSP Gastro

25 Conclusions Evaluation de la pertinence des actes portée par la profession (CNPHGE) Applicable et appliquée en milieu libéral et hospitalier En relation avec HAS garante des méthodes Possible démarche associée avec CNAM,ARS et ES en étroite relation avec le Synmad Notions de quota ou de moyennes dangereuses et labiles