Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Décennale

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1 Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Décennale Le Proposant Raison sociale : Statut juridique : Date de création : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Représentée par Titre : Nom : Prénom : Date de naissance : Date de clôture du bilan : Code APE N SIREN L'Entreprise est elle en Redressement / Liquidation : OUI NON Effectif Total de l exercice : Effectif total de l exercice antérieur : Qualifications : (ex : Qualibat, Qualifelec,...) Diplômes : Activité principale exercée : Chiffre d affaires HT de l exercice antérieur : Chiffre d affaires HT prévisionnel de l exercice : Montant du chantier le plus élevé : Intervention sur des chantiers dont le coût total de construction est supérieur à OUI NON

2 Déclaration du Proposant Activité principale exercée : Chiffre d affaires HT de l exercice antérieur : Chiffre d affaires HT prévisionnel de l exercice : Montant du chantier le plus élevé : Intervention sur des chantiers dont le coût total de construction est supérieur à OUI NON Part du chiffre d affaires cédé en sous-traitance : % Part du chiffre d affaires pris en sous-traitance : % Part du chiffre d affaires des travaux de rénovation : % Part du chiffre d affaires des travaux sur du neuf : % Part de votre clientèle de particuliers : % Part de votre clientèle d entreprises ou collectivités : % Garanties souhaitées RC Decennale OUI NON Rc Professionnelle OUI NON Date d effet souhaitée Antécédents Police en cours OUI NON Assureur Actuel Motif de la résiliation Sinistres sur les 5 dernières années :

3 Activités Préparation et aménagement du site Charpente et structure en bois OUI NON Charpente et structure métallique OUI NON Couverture OUI NON Démolition OUI NON Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ OUI NON Montage d'échafaudage - Étaiement OUI NON Terrassement - amélioration des sols OUI NON V.R.D. : Chaussées - Trottoirs- Pavage Arrosage -Espaces verts OUI NON Lots techniques Électricité OUI NON Installations d'aéraulique et de conditionnement d'air OUI NON Installations thermiques de génie climatique OUI NON Maison à ossature bois OUI NON Plomberie - Installations - Sanitaires OUI NON Divisions - Aménagements Isolation thermique - Acoustique - Frigorifique OUI NON Menuiseries intérieures OUI NON Peinture OUI NON Plâtrerie - Staff - Stuc - Gypserie OUI NON Revêtement de surfaces en matériaux durs - Chapes et sols coulés OUI NON Revêtement de surfaces en matériaux souples et parquets flottants OUI NON Serrurerie OUI NON Vitrerie - Miroiterie OUI NON Clos et couverts Bardages de façade OUI NON Calfeutrement protection et étanchéité des façades OUI NON Étanchéité de toiture et terrasse OUI NON Menuiseries extérieures OUI NON

4 Autres activités : Activités Spécifiques : Réalisation de travaux de génie civil OUI NON Fabricant avec pose OUI NON Activité de CMI OUI NON Marchand de biens OUI NON Lotisseur ou de promoteur OUI NON Maitre d'œuvre, BET OUI NON Contractant Général OUI NON Entreprise Générale OUI NON Installation de Panneaux Photovoltaïques OUI NON L'entreprise utilise-t-elle du personnel temporaire OUI NON Commentaires: PIECES COMPLEMENTAIRES Documents à joindre impérativement pour l appréciation du risque Copie de la carte d'inscription au Registre du Commerce (Kbis), au Répertoire des Métiers (copie de l inscription INSEE et CFE pour les auto-entrepreneurs), ou récépissé de demande en cours Pour les créations d entreprise : Curriculum Vitae (du dirigeant) Diplôme en lien avec les activités déclarées (CAP, BEP), si moins de 2 ans d activité Les justificatifs d'expérience de l'effectif composant l entreprise (chef d entreprise et les salariés) : o Certificat de qualification en cours de validité si vous en possédez o Certificats de travail prouvant (sur 2 ans minimum) d une expérience professionnelle récente, dans toutes les activités faisant l objet de la demande d assurance

5 Pour une entreprise précédemment assurée : Dernière attestation RC Décennale de l Assureur actuel indiquant les activités garanties Statistiques sinistres RCP & RCD sur les 5 dernières années et datées de moins de 3 mois. Le soussigné : Certifie que les réponses faites par lui sont exactes, à sa connaissance, Certifie n avoir connaissance d aucun fait passé pour lequel il peut adresser ou recevoir une réclamation et s interdit de solliciter la garantie pour de tels faits. Les réponses faites sont soumises en cas de réticence, de fausse déclaration intentionnelle, d omission ou de déclaration inexacte, aux sanctions prévues par les Articles L et L du Code des Assurances. Le à Signature : Informatique et Libertés traitement des données personnelles : Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant.

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