Lʼaccès aux soins des étudiants : état des lieux et préconisations.

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1 Lʼaccès aux soins des étudiants : état des lieux et préconisations. Tous les étudiants ne bénéficient pas dʼun même accès aux soins. Focus sur la situation des étudiants internationaux en matière de santé avec un objectif : identifier les manques pour enrichir nos pratiques. Intervenants : - Ousmane Ndiaye de lʼasep. Intervention dʼousmane NDIAYE, Doctorant en Socioanthropologie de la santé à lʼuniversité de Perpignan La médecine nʼa jamais été aussi écartelée que maintenant entre la hausse de son niveau technique --accompagnée des exigences de populations qui connaissent son pouvoir croissant dʼobtenir des résultats spectaculaires-- et les pressions politiques et économiques qui portent sur son exercice. Le médecin, qui sʼest longtemps senti autonome, dans sa relation avec son patient, dans les décisions quʼil prenait, tirait de cette autonomie une part importante de son prestige, de son statut de sage. Il est désormais cerné par un système social complexe dont il devient un rouage soumis à des pressions contradictoires. Or si sa formation technique suit les progrès des découvertes de la biologie, et comme le suggère Jean BENOIT sa formation en sciences sociales demeure à lʼétat dʼébauche, et il est peu armé face à des défis qui sont autres que ceux que pose directement la maladie : défis du développement, défis tenant aux changements démographiques, au changement du statut et de la situation, aux mouvements migratoires, aux fondements sociaux des toxicomanies, de la drogue par exemple, alors que les individus et les pouvoirs publics le sollicitent 1. Simultanément, Anthropologues et Sociologues se sont tournés vers les dimensions sanitaires et médicales de leur domaine et ont réalisé nombre dʼétudes qui concernent au premier chef les structures sanitaire et les modes dʼaccès dans ces structures. La question de la rencontre entre la médecine et les sciences sociales est dans lʼordre des choses, mais les habitudes et lʼinertie des institutions la rendent encore trop fragile. Cependant lʼaccessibilité aux soins de santé est devenue une question centrale aux besoins des populations Sʼagissant de la problématique de santé des jeunes, et plus spécifiquement des étudiants, de nombreuses études et enquêtes sont réalisées de façon régulière, afin de connaître leur état de santé et de définir les grands axes en matière de prévention et dʼéducation à la santé, notamment en milieu scolaire. On observe en France un phénomène très particulier en matière de santé publique, sʼil apparait que dans lʼenseignement primaire et secondaire la santé prend des formes multiples, tant en 1 Jean BENOIT, la médecine entre techniques, société et culture, colloque, FEZ,

2 matière de prévention que dʼéducation en revanche, lʼuniversité est le parent pauvre de ces dispositifs en faveur de la santé. Les étudiants semblent globalement en bonne santé, mais ils sont plus nombreux chaque année à rencontrer des difficultés psychologiques, qui vont entraîner des pratiques sociales à risque dans dʼabondants domaines, qui ne permettront pas de maintenir un bon état de santé, telles que la consommation excessive dʼalcool et de cannabis, pour ne citer que ces deux exemples. Lʼétude sur lʼaccès aux soins se prête à plusieurs modèles explicatifs développés en sociologie et anthropologie de la santé, à la sociologie économique accès sur lʼaspect financier et la géographie de la santé. Le but de cette intervention est de proposer un cadre dʼanalyse permettant de saisir la manière dont se construisent les savoirs sur les questions de santé des étudiants et de suggérer une grille de lecture relative à la problématique de lʼaccès aux soins. Pour se faire nous allons dʼabord situer notre propos sur les différents problèmes des E.E et particulièrement la question sanitaire. Ensuite nous allons aborder les questions de la sécurité et ses limites dʼaction chez les étudiants étrangers, lʼinégalité dans le domaine dʼaccès aux soins et pour finir nous tenterons dʼapporter quelques éléments relatifs au droit dʼaccès à la santé. I. Les différents indicateurs constatés dans les difficultés dʼaccès aux soins de santé chez les étudiants étrangers 1. Culture et santé chez les E.E Conceptualisation dans le vocabulaire sanitaire Absence des aidants de malade dans la culture française (Amis, famille ) Exclusion de la famille en milieu hospitalière au profil des professionnels de santé Absence de la famille Manque dʼassistance et dʼaccompagnement Différences culturelles dans la conception de la maladie et ou de la santé 2. Conditions de vie très difficiles Formalité administrative Logement Situation financière difficile 2

3 Difficulté dʼintégration Problème de langue (dans un cadre général concernant tous les E.E) 3. Conduite alimentaire Lʼalimentation est un sujet intéressant et important à étudier chez les étudiants et ceux venant de lʼétranger. Elle a une double dimension à la fois biologie que mais également culturelle en rapport avec notre éducation, notre conscience, famille et environnement. En effet, chez les étudiants étrangers la question dʼadaptation à lʼalimentation française pose toujours problèmes quand certains affirment de nʼavoir jamais mangé dans les restaurants universitaires. On se demande dès lors si les étudiants mangent pour faire fonctionner leur organisme ou sʼils ont le plaisir de manger dans les restaurants universitaire? De là on peut faire la différence entre manger par contraint et manger par plaisir. Au-delà de lʼaspect biologique, lʼamour de manger, lʼamour dʼéprouver du plaisir à ce quʼon mange, est, dès le bas âge, considéré comme une fonction sociale. La nourriture relie lʼenfant à un autre, à un groupe, dʼoù lʼidée de continuité. Lʼalimentation est toujours présente dans notre quotidien, elle vitale, un individu ne peut vivre sʼil ne sʼalimente pas quotidiennement constatent les experts. Mais manger ne se résume pas au simple fait de se nourrir pour subsister. Cʼest un «système complexe où le besoin biologique fondement des prise alimentaires est étayé de comportements culturels, relationnels et émotionnels» explique Gérad Apfeldorfer auteur du livre «je mange, donc je suis, surpoids et trouble du comportement alimentaire» Dans les milieux multiculturels comme lʼuniversité, les goûts et les dégoûts de chacun ne sont identiques sur le plan alimentaire. La nourriture à dès lors une fonction sociale, elle est propre a chaque étudiant de par ses origines et son appartenance socioculturel. Manque de qualité Non respect des trois repas, ce que suggèrent un nombre important de médecins interrogés. 4. Poursuite des traitements Non respect des rendez-vous Absence dʼun bilan sanitaire dès lʼarrivé II. Les inégalités dʼaccès aux soins sanitaires 3

4 II.1 Les inégalités devant la santé Pourquoi lʼaccès aux soins médicaux est plus favorable pour certains alors que dʼautres ont du mal à se faire soigner au niveau des institutions sanitaire? Pourquoi certaines catégories sociales bénéficient dʼun soutien médical ou dʼune sécurité sociale alors que dʼautres ne peuvent pas en bénéficier? Voilà autant d'interrogations qui laissent penser que les sociétés et les individus ne sont pas égales face à la maladie/ et ou à la santé. La réponse ne se situe-t-elle pas dans la combinaison de l'influence de l'environnement et de l'impact des comportements sociaux? Peut-on épargner dans cette problématique lʼaspect socio-économique et naturel? En effet, certaines communautés vivent dans des conditions telles que celles-ci déterminent l'apparition de maladies ou modèlent leur expression dans la collectivité, alors que pour d'autres, les risques sont générés par un certain type de comportement ou certaines conditions de vie. Ces inégalités dont la dimension est dynamique présentent ainsi un déterminisme pluriel. La maladie est souvent l'enjeu et le prétexte d'une renégociation sans cesse du contrat social établi entre les différents pouvoirs de la société. Les inégalités dʼaccès aux soins et les politiques sanitaires influent sur la façon dont les gens vivent et sur le risque de maladie et de décès prématuré auquel ils sont exposés. Si nous voyons avec émerveillement lʼespérance de vie continuer à sʼallonger et lʼétat de santé sʼaméliore encore dans certaines parties du monde, cʼest avec inquiétude que nous les voyons stagner plusieurs pays du Tiers-monde. Une petite fille qui vient au monde aujourdʼhui peut espérer vivre plus de 80 ans si elle naît dans certains pays, mais moins de 45 ans dans dʼautres. On observe au sein même des pays de très grandes différences dʼétat de santé qui sont étroitement liées à la condition sociale. Lʼespérance de vie dʼun enfant est extrêmement variable selon lʼendroit où ils naissent. Au Japon ou en Suède, ils peuvent espérer vivre plus de 80 ans ; au Brésil, 72 ans ; en Inde, 63 ans ; dans plusieurs pays africains, moins de 50 ans. Partout dans le monde, les différences dʼespérance de vie sont énormes aussi à lʼintérieur des pays. Chez les plus pauvres parmi les pauvres, les taux de morbidité et de mortalité prématurée sont élevés. Mais il nʼy a pas que les plus démunis qui soient en mauvaise santé. Dans tous les pays, quel que soit le niveau de revenu national, la santé et la maladie suivent un gradient social : plus la condition socioéconomique est basse, moins la santé est bonne. Ces inégalités en santé, qui pourraient être évitées, tiennent aux circonstances dans lesquelles les individus grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi quʼaux systèmes de soins qui leur sont offerts. A leur tour, les conditions dans lesquelles les gens vivent et meurent ne dépendent-ils pas de forces politiques, sociales et économiques? Concernant les E.E en France, nʼexiste-t-il pas un parallélisme entre la situation sanitaire de leur pays dʼorigine et leur difficulté sanitaires rencontrées? Lʼéquité en santé est une question centrale constate dans le milieu universitaire. Les étudiants nʼont pas les même devant la santé. Cette situation nʼest pas inéluctable et 4

5 il devrait en aller autrement. Les différences systématiques dʼétat de santé qui pourraient être évitées par des mesures judicieuses sont tout bonnement injustes. Cʼest ce que nous entendons par inégalités en santé. Combler ces inégalités les énormes différences sanitaires que lʼon peut niveler entre les individus nʼest-il pas une question de justice sociale? Quelle est lʼaction de la sécurité sociale dans la problématique des inégalités dʼaccès aux soins? II.2 La sécurité sociale et lʼaccès aux soins des étudiants La quasi-totalité de la population estudiantine en France est aujourdʼhui protégée contre les principales dépenses liées au risque de maladie. Cette protection sociale est attribuée inégalement chez les étudiants. Certaines prérogatives sont accordées à certains étudiants et refusées à dʼautres. La sécurité sociale française tient en compte plusieurs critères pour la protection socio-sanitaire chez les étudiants : économique (revenue), de partenarial, origine - Étudiants ressortissants de lʼe.e.e (Espace Economique Européenne / suisse / Québec Ces étudiants sont exonérés dʼaffiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale sur présentation de : Formulaire E106 E109 E121 E128 Attestation dʼaffiliation à une assurance privée sans restriction tarifaire avec une période de couverture correspondant à lʼannée universitaire CEAM (Carte Européenne dʼassurance Maladie) Si lʼétudiant nʼa pas sa C.E.A.M ou son attestation? Il doit obligatoirement sʼaffilier à la sécurité Sociale étudiante selon les modalités dʼun étudiant ressortissant dʼun pays hors E.E.E. - Étudiants ressortissants dʼun pays hors E.E.E. formulaire 1206 Titre attestant la régularité du séjour en France avec mention «séjour pour études» Extrait dʼacte de naissance avec traduction sauf pour lʼanglais, lʼitalien, lʼespagnol, le portugais et lʼallemand Règlement de la cotisation de Sécurité sociale Ces étudiants doivent obligatoirement sʼaffilier à la Sécurité sociale étudiante, et fournir les pièces demandées. - Cas particuliers : Les conventions bilatérales Certains pays ont passé une convention bilatérale avec la France. Les étudiants ressortissants de ces pays sont exonérés de lʼaffiliation à la Sécurité Sociale sʼils ont moins de 20 ans, sur présentation de lʼimprimé conventionnel du dit pays. Dans ce cas, le remboursement de leur frais de santé se fait de la même façon que pour les étudiants de lʼe.e.e.pays concernés : Algérie Andorre CapVert Bosnie- 5

6 Herzégovine Croatie Gabon Macédoine Mali Maroc RépubliqueFédéralede.Yougosl avie Slovénie Tunisie Turquie Polynésie Française. - Étudiants hors E.E.E. ou non résidents de plus de 28 ans Ils ne sont pas affiliables au régime étudiant de Sécurité sociale. Pour leur couverture sociale, ils doivent sʼorienter vers : La CPAM (Caisse Primaire dʼassurance Maladie) de leur lieu dʼhabitation pour obtenir la CMU de base (Couverture Maladie Universelle) Quʼest-ce que la CMU de base? La CMU de base assure la prise en charge des soins remboursés par lʼassurance Maladie pour les personnes nʼétant pas couvertes par un régime obligatoire. Qui est concerné? Le régime étudiant étant un régime obligatoire, les étudiants sont exclus du dispositif de la CMU de base. Néanmoins, les étudiants étrangers de 28 ans et plus ne peuvent être affiliés au régime étudiant. Sous réserve de remplir certaines conditions de stabilité de résidence et de régularité de séjour, ils peuvent bénéficier de la CMU de base. Quʼest-ce que la CMU complémentaire? La CMU complémentaire permet aux étudiants à faible revenu de pouvoir bénéficier dʼune complémentaire santé gratuite et de se soigner sans avancer de frais dans la plupart des cas. Qui est concerné? Les étudiants qui justifient des mêmes conditions de résidence que la CMU de base (résider en France de façon stable et régulière) et qui disposent de ressources inférieures aux plafonds mensuels:587,16 pour une personne seule 880,75 pour deux personnes Comment obtenir la CMU complémentaire? Les étudiants de de 25 ans peuvent bénéficier de la CMU complémentaire : Sʼils sont fiscalement autonomes, nʼhabitent pas chez leur parents ou ne reçoivent pas dʼaide déduite sur la déclaration des parents. Si le parent auquel il est rattaché bénéficie déjà de la CMU complémentaire. OU Une fois la CMU complémentaire attribuée, les droits sont ouverts pour un an et réexaminés chaque année. Comment obtenir la CMU complémentaire? (suite) Comment faire une demande? Seules les CPAM et les accompagnateurs sociaux sont habilités à constituer un dossier. Des justificatifs de ressources et de résidence seront exigés en plus de lʼimprimé à compléter. Les CPAM ont deux mois pour rendre leur décision à compter de la date de dépôt du dossier complet (formulaires et pièces justificatives). Délai dʼattribution? 6

7 - La réforme de lʼassurance maladie La loi du 13 août 2004 modifie le système de lʼassurance Maladie et impacte le niveau de remboursement. Quʼest-ce que la CMU de base? La CMU de base assure la prise en charge des soins remboursés par lʼassurance Maladie pour les personnes nʼétant pas couvertes par un régime obligatoire. Qui est concerné? Le régime étudiant étant un régime obligatoire, les étudiants sont exclus du dispositif de la CMU de base. Néanmoins, les étudiants étrangers de 28 ans et plus ne peuvent être affiliés au régime étudiant. Sous réserve de remplir certaines conditions de stabilité de résidence et de régularité de séjour, ils peuvent bénéficier de la CMU de base. La santé, est-ce un droit? La santé pour tous» : combien dʼefforts, dʼespoirs et de désillusion a suscité ce mot dʼordre de part le monde, et ce bien avant la déclaration dʼalma Ata, qui en faisait un objectif pour lʼan 2000! Lancinante question que celle des conditions dʼaccès aux soins médicaux pour lʼensemble dʼune population ou les catégories les plus défavorisées : jusquʼà présent, les principaux pays industrialisés y ont apporté des réponses pour le moins disparates, en dépit des effets uniformisant attribués à la modernisation, puis à la mondialisation. Mais que dire des pays du Tiers-Monde, confrontés à des contraintes et des situations infiniment plus hétérogènes, soumis à des pressions diverses au gré de la conjoncture mondiale? Mais en quoi consiste cet «accès»? Il sʼagit dʼun phénomène complexe, trop souvent réduit à sa dimension financière (et même plus précisément aux payements des actes médicaux). Or cʼest lʼinteraction entre le facteur «financier» et une multitude dʼautres facteurs qui limitent en général le recours aux soins médicaux. Une mesure aussi radicale que la gratuité totale des soins peut favoriser considérablement le recours aux services de santé dans des catégories de population qui en étaient auparavant largement exclues. Mais la levée de lʼobstacle financier ne supprime pas du même coup les autres facteurs de blocage. Elle peut même contribuer à les exacerber, des usagers confrontés aux pesanteurs administratifs ou à une médiocre qualité des soins étant amenés à remettre en question la notion de «gratuité» Par ailleurs, lʼégalité formelle ne garantie pas en soi un succès équitable aux soins : dans certains cas la justice implique lʼinégalité, à travers des mesures spécifique en faveur des plus nécessiteux 2. Le droit à la santé est un droit de lʼhomme clairement énoncé dans les textes internationaux acceptés par certains Etats dʼafrique, textes incorporés dans leurs ordres juridiques respectifs. Il sʼagit même, à maints égards, dʼun droit fondamental, 2 Castiel D., 1995, Equité et santé, Renne ENSP. 7

8 si du moins lʼon entend par cette locution, non seulement un droit consacré par la constitution et bénéficiant dʼune protection constitutionnelle, un droit dont lʼimportance est telle quʼil ne peut bénéficier en droit que dʼune telle qualification, mais aussi un droit particulièrement utile pour la survie et la dignité de son bénéficiaire. La fondamentalité dʼun droit procéderait ainsi non seulement de sa source normative, de la protection dont il bénéficie, mais aussi de son importance objective pour la personne humaine. Il est donc compréhensible que le droit à la santé soit consacré dans des instruments obligatoires souscrits par les Etats. Cette circonstance, toutefois, nʼest pas suffisante pour assurer à ce droit sa pleine effectivité de manière générale, en Afrique en particulier. Il en est ainsi du fait dʼabord de la relative difficulté théorique à circonscrire le contenu conceptuel du droit à la santé, du fait ensuite des imperfections de la garantie de ce droit au plan normatif, et surtout du fait de lʼenvironnement socio-économique des sociétés politiques dʼafrique, sans oublier la responsabilité des individus et des communautés dans la réalisation du droit à la santé. V.2 Le droit à la santé, un droit au contenu conceptuel complexe Autant il est aisé, par expérience quotidienne, de se représenter ce quʼest lʼétat de santé notamment quand on lʼa perdu, autant il est complexe de préciser ce quʼest le droit à la santé. Ce droit «à», qui se distingue dʼun droit «de», est décliné de différentes manières dans les instruments relatifs aux Droits de lʼhomme. La Déclaration Universelle des Droits de lʼhomme nʼévoque pas du tout, en tant que tel, le droit à la santé, mais plutôt le fait que «toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille ( )» 3. La santé, dans cette perspective, nʼest pas un bien disponible que lʼon peut octroyer ou retirer à un individu ; elle est la conséquence dʼune existence reposant sur des moyens minimums incompressibles, qui constituent ce «niveau de vie suffisant». Assurer sa santé est une responsabilité de la personne ; en revanche, ce quʼil faut lui octroyer, cʼest le cadre lui permettant de jouir dʼun niveau de vie suffisant. Cʼest pour consacrer définitivement cette perception que le discours relatif à la santé se décline de moins en moins en termes de «droit à la santé» mais plutôt en termes dʼ«accès aux soins». Ce qui change radicalement la problématique : il ne sʼagit plus dʼaccéder à la santé, ce qui du reste nʼa guère de sens, mais plutôt dʼaccéder à des instruments qui, mobilisés par lʼindividu, peuvent lui permettre dʼatteindre et de préserver sa santé. La question du droit à la santé revient ainsi à organiser lʼaccessibilité à ces instruments dont la disponibilité quantitative, qualitative et spatialement ventilée avec équité aura déjà été assurée préalablement. Le droit ainsi décliné comporte pour les Etats une responsabilité particulière, qui est celle de mettre en place des dispositifs dʼaccessibilité des soins, celle de créer «les conditions propres à assurer à tous des services médicaux et une aide médicale en 3 Charte des droits de l Homme, article 25 alinéa 1 8

9 cas de maladie» 4. Ces conditions devraient viser à encourager lʼinitiative en matière de création de centres de santé, à faciliter lʼaccès aux produits médicamenteux, à éduquer et informer les populations, à fournir de la part de lʼetat un minimum sanitaire à tous, en particulier aux plus nécessiteux. Cette exigence est impérative pour les Etats dʼafrique et particulièrement pour le Sénégal, confrontés à la grande pauvreté et dont les populations nʼont été nullement préparées au retrait ou à lʼeffondrement de lʼetat social hérité de la colonisation et à lʼombre douillette duquel elles avaient longuement vécu. Cette idée de «paquet sanitaire minimum» est, dans lʼoptique de la réalisation du droit à la santé, celle qui doit être creusée et approfondie, pour que lʼexclusion par rapport à la santé ne soit pas la ligne de passage de la fracture sociale, de la fracture citoyenne. Dans cette tâche dʼapprofondissement conceptuel, la jurisprudence de la Commission Africaine des Droits de lʼhomme et des peuples est dʼune utilité certaine, dans la mesure où elle a permis de dégager des obligations sociales minimums de la part des Etats, indépendamment de leur situation économique et sociale. Elle a déjà dégagé le contenu minimum du droit du logement ; on pourrait également objectiver le contenu minimum du droit à la santé, qui pourrait se ramener à lʼaccès intangible et permanent aux soins de santé primaire. Là se situe le noyau intangible du droit à la santé, dont il faut assurer la garantie. 5 4 Art.12 alinéa 2d du Pacte international relatif aux droits économiques sociaux et culturels 5 FPAE Enjeux N 18 Janvier - Mars