DRAINAGE BILIAIRE PRÉ-OPÉRATOIRE

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2 DRAINAGE BILIAIRE PRÉ-OPÉRATOIRE Pas d évidence scientifique en faveur d un drainage pré-opératoire (Méta-analyses discordantes ), décision multi-disciplinaire, nécessité étude prospective (Y Fang, Cochrane Database Sys Rev 2012) Eventuellement: En cas de traitement néo-adjuvant (Tsuboi, Gastroenterol Res Pract. 2016) Bilirubinémie > 170 microm (Xiong, World J Gastroenterol 2013) ou 300 (Sauvanet, J Am Coll Surg ) Angiocholite (J Hepatobiliary Pancreat Sci ) Programmation opératoire Si drainage: Pose par endoscopie (risque de pancréatite, perforation) de préférence (Uemura, Ann Surg Oncol Dec;22 Suppl 3:S ) Prothèse plastique Drainage per-cutané (risque infectieux, hemorragique)

3 QUELLE EXÉRÈSE? Spléno-pancréatectomie gauche > pancréatectomie gauche? Duodéno-pancréatectomie céphalique standard > préservation pylorique? 3 études prospectives: pas de différence (Seiler et al. Ann Surg 2004;240:738-45) Pancréatectomie totale? Si extempo + sur la tranche de section TIPMP

4 PLACE DE LA LAPAROSCOPIE Diagnostic et extirpabilité Métastases occultes, foie, péritoine (10-35%) Écho-laparoscopie Dérivations Biliaire Double dérivation bilio-digestive Exérèse Pancréatectomie et spléno-pancréatectomie gauche Duodénopancréatectomie céphalique

5 PLACE DE LA ROBOTIQUE Pancréatectomie et spléno-pancréatectomie gauche Duodénopancréatectomie céphalique Chirurgie en plein essor Faisabilité démontrée Pas d avantage statistique vs laparoscopie Ergonomie pour le chirurgien Problème du coût

6 QUELS CURAGES? 2 études prospectives et randomisées (Italie:81 patients, John Hopkins:294 patients), 1 étude prospective et 1 étude rétrospective ont comparé la procédure «standard» au curage extensif et retropéritonéal. Nbre de ganglions statistiquement > Survie médiane identique Mortalité identique Morbidité + importante Place de l étude extemporanée du curage aortico-cave Pedrazzoli at al. Ann Surg 1998;228: Yeo et al. Ann Surg 2002;236:355-68

7 RÉSECTION VEINEUSE? Techniquement faisable et sure, sans sur-mortalité. (Bachelier et al. Am J Surg 2001;182:120-9) Ne peut être envisagée que pour une résection macroscopique complète (R0 ou R1) Dans ces cas, survie médiane rejoint la survie globale

8 QUELLE ANASTOMOSE PANCRÉATIQUE? Anastomose pancrético-jéjunale latéro-terminale Stent canalaire (Roder. Ann Surg 1999;229:41-8) Anastomose canalaire ou totale (Bassi Surgery 2003;134:766-71) Anastomose pancréatico-gastrique Etude prospective 145 patients (Yeo. Ann Surg 1995;222:580-8) Etude rétrospective 441 patients (Schlitt. Br J Surg 2002;89:508-17) Obstruction du canal pancréatique Pas de diminution du taux de fistule (Suc. Ann Surg 2003;237:57-65) Plus de diabète post-opératoire (Tran. Ann Surg 2002;236:422-8)

9 ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE? En prévention d une fistule Europe vs Etats-Unis 5/6 études européennes ont montré une diminution du taux de complications post-opératoires et 3/6 du taux de fistule. 3/3 études américaines ne montrent pas de différence. En traitement d une fistule pancréatique (2-24%)

10 RÔLE DE LA NUTRITION PÉRI-OPÉRATOIRE NPT: taux élevé de complications (Brennan. Ann Surg 1994;220:436-44) Alimentation entérale discontinue > continue post-opératoire (Van Berge. Ann Surg 1997;226:677-85) Immunonutrition peri-opératoire +++

11 COMPLICATIONS Hémorragie (2-15%) Hémopéritoine Hémorragie anastomotique précoce ou tardive Imagerie / endoscopie / Artériographie +/- embolisation Réintervention après imagerie: totalisation de pancréatectomie ou réfection anastomose

12 COMPLICATIONS (2) Hémorragie (2-15%) Abcés profond (1-12%) Fistule anastomotique Imagerie +/- radiologie interventionnelle

13 COMPLICATIONS (3) Hémorragie (2-15%) Abcés profond (1-12%) Fistule pancréatique (2-24%) Définition? (Bassi. Dig Surg 2004;21:54-9) Facteurs de risque? (Hu By, World J Gastroenterol 2016;34: ) Texture du parenchyme pancréatique Calibre du canal pancréatique (>3mm) Cancer ampullaire Technique anastomotique (jejunum >estomac) Sexe (Homme>Femme)

14 COMPLICATIONS (4) Hémorragie (2-15%) Abcés profond (1-12%) Fistule pancréatique (2-24%) Troubles de la vidange gastrique (14-70%) Erythromycine IV post-opératoire (Yeo. Ann Surg 1993;218:229-38) Préservation pylorique? (Van Berge. J Am Coll Surg 1997;185:373-9) Recherche d une complication (fistule)

15 COMPLICATIONS (5) Hémorragie (2-15%) Abcés profond (1-12%) Fistule pancréatique (2-24%) Troubles de la vidange gastrique (14-70%) Mortalité (4-10 %) Pertes sanguines per-opératoires Taux élevé de bilirubinémie pré-op Calibre du canal pancréatique Survenue d une complication (surtout si réintervention)

16 SURVIE APRÈS RÉSECTION CURATIVE Survie médiane: mois (vs 6-11 mois pour les patients non-résécables, non métastatiques) Survie à 5 ans: 7-25% Récidive locale ou loco-régionale (13 mois) Métastases hépatiques (5-11 mois)

17 UNE PLACE POUR LA CHIRURGIE PALLIATIVE? Ictère: prothèse ou dérivation? (Nieveen van Dijkum. Ann Surg 2003;237:66-73) Obstruction duodénale: prothèse ou dérivation? (van Heek. 2003;238: ) Exérése? (Lillemoe. Ann Surg 1996;223:718-25) Splanchnicectomie thoracique? (Ihse. Ann Surg 1999;230:785-90)

18 VERS DES CENTRES DE RÉFÉRENCE? Relation volume résultats (11 séries cas). Ratios 1/4 Morbidité post-opératoire Mortalité post-opératoire Durée de séjour hospitalier Coût Taux de résection Survie à long terme

19 CONCLUSIONS Prise en charge qui a finalement peu changé ces dernières années. Multi-disciplinarité Effet centre dans la qualité des résultats. Nouvelles technologies en attente d évaluation. La Chirurgie n est pas la clé pour améliorer la survie à moyen et long terme.