Lundi 4 juillet 8h00 17h30. Mardi 5 juillet 8h00 17h30. Mercredi 6 juillet 8h00 16h30. Jeudi 7 juillet 8h00 17h30. Vendredi 8 juillet 8h00 17h30

Transcription

1 Nom : Prénom A-1M-2M-3M-1P-2P-3P-4P-5P-6P Fiche d inscription Plaines de vacances ÉTÉ 2017 La Commune de Chaumont-Gistoux organise du 3 juillet au 11 août 2017, une plaine de vacances pour les enfants de 2,5 ans à 12 ans (fréquentant l école maternelle ou primaire) Lieu? École de Gistoux Horaire? De 9h00 à 16h00 + un accueil est organisé à partir de 7h30 jusque 18h00 Informations pratiques? Les enfants apportent leur collation de 10h et leur pique-nique (le goûter est offert par la commune) Prix? P 35 par semaine de 5 jours pour les résidents de la commune de Chaumont-Gistoux P 45 par semaine de 5 jours pour les non-résidents de la commune de Chaumont- Gistoux P 28 par semaine de 4jours pour les résidents de la commune de Chaumont-Gistoux P 36 par semaine de 4jours pour les résidents de la commune de Chaumont-Gistoux P Accueil : 1.5 par jour pour les résidents et non-résident. Comment s inscrire? Renvoyez le présent document d inscription et la fiche individuelle dûment complétés, par courrier (Service facturation 2 rue Colleau à 1325 Chaumont-Gistoux) ou par mail (facturation@chaumont-gistoux.be), ou déposez-les à l Administration communale avant le mercredi 24 mai 2016 Je, soussigné(e), Madame/Monsieur domicilié(e) à N de registre national (du parent qui inscrit) :.. Inscris mon enfant à la plaine de vacances «été 2017». Adresse . Fait à. le.. Signature Attention : le parent qui inscrit l enfant sera celui à qui la facture sera envoyée, ainsi que les diverses attestations. Page 1

2 J autorise l ATL à me tenir au courant de ses activités par mail. Un bordereau de virement vous sera envoyé dès la réception de ces documents. Attention, l inscription de votre enfant vous engage à payer la facture, les places étant limitées et le nombre d animateurs étant en proportion avec le nombre d enfants inscrits (normes ONE). Aucun remboursement ne sera possible sauf si l enfant est sous certificat médical. Comment remplir la feuille? Si vous voulez inscrire votre enfant à l accueil, cochez cette case et inscrivez pour chaque jour l heure d arrivée et de départ de votre enfant. Exemple : Je veux inscrire mon fils à la plaine. Il fréquentera aussi l accueil de 8h à 17h30. Mais je finis plutôt le mercredi et je viendrai le chercher à 16h30. Semaine du 4 juillet 8 juillet (5 jours au prix de 35 pour les résidents et de 45 pour les non-résidents) Lundi 4 juillet 8h00 17h30 Mardi 5 juillet 8h00 17h30 Mercredi 6 juillet 8h00 16h30 Jeudi 7 juillet 8h00 17h30 Vendredi 8 juillet 8h00 17h30 Page 2

3 Semaine du3 juillet au 7 juillet (5 jours au prix de 35 pour les résidents et de 45 pour les nonrésidents) Lundi 3 juillet Mardi 4 juillet Mercredi 5 juillet Jeudi 6 juillet Vendredi 7 juillet Semaine du 10 au 14 juillet (5 jours au prix de 35 pour les résidents et de 45 pour les non-résidents) Lundi 10 juillet Mardi 11 juillet Mercredi 12 juillet Jeudi 13 juillet Vendredi 14 juillet Semaine du 17 au 20 juillet (4 jours au prix de 28 pour les résidents et de 36 pour les non-résidents) Lundi 17 juillet Mardi 18 juillet Mercredi 19 juillet jeudi 20 juillet Page 3

4 Semaine du 24 au 28 juillet (5 jours au prix de 35 pour les résidents et de 45 pour les non-résidents) Lundi 24 juillet Mardi 25 juillet Mercredi 26 juillet Jeudi 27 juillet Vendredi 28 juillet Semaine du 31/7 au 5 août (5 jours au prix de 35 pour les résidents et de 45 pour les non-résidents) Lundi 31 juillet Mardi 1 août Mercredi 2 août Jeudi 3 août Vendredi 4 août Semaine du 7 au 11 août (5 jours au prix de 35 pour les résidents et de 45 pour les non-résidents) Lundi 7 août Mardi 10 août Mercredi 11 août Jeudi 12 août Vendredi 13 août Page 4

5 FICHE Individuelle de Prénon :...Nom :... Date de naissance : / / 20 et Age : ans N de registre national de l enfant :. Domicile légal : Rue. n.. Code postal :.. Ville : Personne à prévenir en cas d urgence : Nom Prénom. Lien de parenté TEL 1 /.. TEL 2 /.. Nom Prénom. Lien de parenté TEL 1 /.. TEL 2 /.. Nom Prénom. Lien de parenté TEL 1 /.. TEL 2 /.. Personnes autorisées à reprendre l enfant (en plus de papa et maman) P. P.. P.. P.. Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement de l activité? (ex. : problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme, somnambulisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental ). Indiquer aussi la fréquence, la gravité et les actions à mettre en œuvre pour les éviter et/ou y réagir. Page 5

6 Quelles sont les maladies ou les interventions médicales subies par votre enfant? (+année?) (Rougeole, appendicite ) Votre enfant est-il vacciné contre le tétanos? Oui (en quelle année?) 20 Non Votre enfant est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments? P Si oui, lesquels? P Quelles sont ses réactions? Que faut-il faire? Votre enfant fait-il la sieste? OUI NON Si oui : P Doit-il mettre un lange? OUI NON P A-t-il un Doudou? OUI NON P Lequel? (description). Pour offrir des conditions d accueil de qualité à l enfant dans le cadre de la plaine, il est important que votre enfant soit propre (le lange pour la sieste est autorisé). J autorise l animateur/trice à administrer du paracétamol en cas de fièvre dépassant 38,5, et j en serai immédiatement informé(e). Si l état de mon enfant le nécessite, j autorise le médecin et /ou le chirurgien à prendre toutes les dispositions nécessaires, mais j en serai immédiatement averti(e). J autorise que mon enfant soit pris en photo dans le cadre d une activité. J accepte qu un journal ou site internet publie des photos sur lesquelles mon enfant pourrait se trouver. OUI NON Fait à... le Signature Page 6