ETAT DE SANTE BUCCO-DENTAIRE ET ORGANISATION DES SOINS

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1 NORD PAS-DE-CALAIS Les personnes âgées dépendantes hébergées en établissement (EHPAD) ETAT DE SANTE BUCCO-DENTAIRE ET ORGANISATION DES SOINS Rapport de Synthèse - Septembre 2006

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3 RESUME 09 / 2006 Dans le cadre de son programme , l Nord Pas de Calais a entrepris une étude sur l état de santé bucco-dentaire et l organisation des soins bucco-dentaires des personnes âgées dépendantes âgées de plus de 60 ans en 2005 hébergées en établissements, et relevant de l un des trois régimes d Assurance Maladie. Objectifs L objectif de l étude était de faire : - un état des lieux de la santé bucco-dentaire des personnes âgées résidant en établissement dans le Nord Pas de Calais, - d analyser la prise en charge bucco-dentaire des résidents en EHPAD Nord Pas de Calais, - d évaluer les besoins de soins, - faire des propositions d actions pour améliorer l accès à des soins bucco-dentaires de qualité en prenant en compte leurs besoins spécifiques. Méthode L étude a été réalisée en 2 volets entre septembre 2005 et mars La première enquête concernait les établissements hébergeant les personnes âgées dépendantes, et ayant signé la convention tripartite au 1 er janvier Les personnes âgées de plus de 60 ans, résidant dans un échantillon d EHPAD, ont constitué la population source de l enquête n 2. Enquête n 1 : L enquête s adressait à tous les établissements qui avaient signé la convention au 1 er janvier Deux sortes de questionnaires ont été distribués et permettaient la réalisation de cette enquête descriptive : - le 1 er questionnaire destiné au directeur de l établissement concernait le projet de soins et l organisation des soins bucco-dentaires ou leur accès, dans l établissement ; - le 2 ème questionnaire transmis au médecin coordonnateur avait pour finalité d être le reflet des connaissances, de la pratique au quotidien, de la réactivité de l équipe soignante en matière d hygiène et de suivi thérapeutique de l état bucco-dentaire des résidents. Enquête n 2 : L enquête s adressait à un échantillon constitué de résidents âgés de plus de 60 ans au 1 er janvier 2005 hébergés dans des établissements tirés au sort parmi ceux qui avaient répondu favorablement à la réalisation de l étude dans leurs murs. Les besoins de soins ressentis ont été évalués par le remplissage d un questionnaire lors d un entretien avec le résident toutes les fois qu il a été réalisable ou avec un membre du personnel soignant ou une personne référente dans le cas contraire. L examen clinique bucco-dentaire était réalisé par les chirurgiens dentistes conseils enquêteurs et les fiches d examens renseignées. Résultats Les résultats de l étude ont été analysés sur 164 questionnaires établissements (sur 229 envoyés), 167 questionnaires «personnel soignant» (sur les 229 envoyés), et sur 975 questionnaires «résidents» correspondant aux personnes parmi les retenues dans l échantillon qui ont pu subir un examen clinique bucco-dentaire. 3

4 4 09 / 2006 Les établissements et le personnel soignant : 66% des établissements étaient situés en milieu urbain. 76 résidents étaient hébergés en moyenne par établissement. Un membre du personnel soignant avait en charge en moyenne trois résidents. Les résidents : âgés et dépendants 72% des résidents étaient des femmes. 50% des personnes étaient en GIR 1 ou GIR 2. L âge moyen des résidents était 83 ans. L âge moyen d entrée dans l établissement était 82 ans. Les pathologies générales les plus fréquemment rencontrées étaient : - 61% pathologies cardiovasculaires, et - 51% pathologies neurodégénératives. L organisation des soins bucco-dentaires : une organisation à développer et encourager 13% des établissements intégraient un protocole d hygiène bucco-dentaire dans le projet de soins formalisé. Des vacations de chirurgiens dentistes étaient prévues dans 12% des établissements. Les soins dentaires et leur suivi étaient majoritairement organisés à l extérieur de l établissement et pris en charge par les familles. 64% des résidents n avaient pas consulté de chirurgiens dentistes depuis au moins un an. Dans 95% des cas, l hygiène bucco-dentaire des résidents (brossage des dents, nettoyage des prothèses) était assurée ou vérifiée quotidiennement par le personnel soignant. Cependant, 72% du personnel reconnaissait, malgré tout le soin apporté, que l hygiène buccodentaire des résidents était insuffisante. 53% des soignants se déclaraient favorables à une information concernant les protocoles d hygiène bucco-dentaire. L examen clinique des résidents : des besoins de soins prothétiques et conservateurs bien réels L examen clinique des résidents, lorsqu il a été possible, a mis en évidence la présence de problèmes parodontaux chez 32% des résidents, de plaque dentaire chez 45% des résidents, et de tartre chez 36% des résidents, la présence de foyers infectieux chez 30% des résidents (soit 57% des résidents dentés). Parmi les résidents dentés, 63% avaient besoin de détartrage ou de soins parodontaux, 60% présentaient des dents à extraire, et 39% nécessitaient des soins conservateurs. 51% des résidents portaient une prothèse amovible, 26% portaient une prothèse amovible complète haut et bas. 63% des résidents édentés totaux étaient appareillés. 47% des résidents édentés partiels étaient appareillés. Il restait en moyenne 7 dents en bouche chez les résidents. Des besoins prothétiques ont été mis en évidence : en effet, chez 52% des résidents édentés totaux, les prothèses étaient à faire ou refaire. De même, chez les résidents édentés partiels, 73% des prothèses étaient jugées à faire ou refaire. Ce constat doit cependant tenir compte de la faisabilité des traitements fonction de l état de santé du résident. 4

5 5 09 / 2006 Propositions d actions - communication des résultats de l étude aux établissements, personnel soignant, - proposition d élaboration d un exemple de protocole d hygiène bucco-dentaire, - proposition de la mise en place d un bilan dentaire systématique à l entrée du résident dans l établissement, - communication des résultats de l étude au réseau HANDIDENT, - présentation des résultats aux instances ordinales, conventionnelles, syndicats, - communication des résultats de l étude à la faculté de chirurgie dentaire de Lille. Conclusion Un mauvais état bucco-dentaire retentit tout particulièrement sur l état général des personnes âgées dépendantes ou pas qui sont une population à risque (infection, dénutrition, dégradation de l image de soi, déprime). L accès aux soins en établissement doit faire l objet d une réflexion et être encouragé ainsi que la sensibilisation des différents acteurs. La santé bucco-dentaire des résidents en EHPAD est un problème de santé publique et s inscrit dans une démarche de prévention globale dans le but de préserver une qualité de vie satisfaisante. 5

6 6 09 / 2006 DIRECTEUR DE PROGRAMME Docteur Joël LAFORET (DRSM de Villeneuve d'ascq - CNAMTS) GROUPE DE PROJET Docteur Hervé BUI (ELSM de Maubeuge - CNAMTS)* Docteur Eric CATUSSIE (ELSM de Beauvais - CNAMTS)** Docteur Jean Michel CORROYEZ (ELSM de Lille - CNAMTS) Docteur Claire COUBRONNE (ELSM de Valenciennes - CNAMTS) Docteur Anne DONADIEU (ELSM de Boulogne - CNAMTS)* Docteur Sylvie MERESSE (ELSM d'arras - CNAMTS) Docteur Brigitte S LE (MSA) CONSULTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Docteur Annick DEVILLERS (Maître de conférences de la faculté de chirurgie dentaire de Lille et Présidente de la Société Française de Gérodontologie) * Chef de projet pour l' Nord-Pas de Calais ** Chef de projet pour l' Picardie. 6

7 7 09 / 2006 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION 1.1 Un enjeu médical...p Un enjeu économique...p Un enjeu national...p DEFINITION DU PROBLEME 2.1 Cadre de l étude...p Motifs de l étude...p Indicateurs démographiques Modifications de la réglementation Priorités de Santé Publique Evolution de la demande 2.3 Les objectifs...p Objectif général Objectifs du programme Objectifs opérationnels 3. METHODE 3.1 Les informations disponibles...p Référentiels Généralités 3.2 Champ de l étude...p Enquête n 1 : les établissements Population source et individu statistique Questionnaire de l enquête Organisation pratique du recueil de données Enquête n 2 : les résidents Population source et individu statistique Echantillon Questionnaire de l enquête Organisation pratique du recueil de données 3.3 Traitement de l information...p RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «ETABLISSEMENT» 4.1 Caractéristiques de l échantillon...p Répartition des établissements en fonction du secteur géographique Répartition des établissements en fonction du nombre de résidents Répartition des établissements en fonction du girage moyen pondéré Répartition des établissements en fonction du nombre de personnes soignantes en équivalent temps plein 4.2 Caractéristiques de la prise en charge de l hygiène et de la prophylaxie bucco-dentaire dans les EHPAD...p Généralités Organisation des soins bucco-dentaires 7

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9 9 09 / RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «PERSONNEL SOIGNANT» 5.1 Caractéristiques de l échantillon...p Hygiène bucco-dentaire des résidents non autonomes Signalement des besoins de soins des résidents Limitations de l accès aux soins bucco-dentaires des résidents Actions proposées pour faciliter l accès aux soins 6. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «RESIDENT» 6.1 Caractéristiques de l échantillon...p Taille Répartition des résidents par tranche d âge Répartition des résidents examinés selon l année d admission dans l établissement Répartition des résidents examinés selon l âge moyen d entrée dans l institution Répartition des résidents selon le sexe Répartition des résidents selon leur GIR Répartition des résidents selon leur degré d autonomie Répartition des résidents selon les pathologies générales 6.2 Santé bucco-dentaire des résidents - Ressenti...p Questionnaire GOHAI : ressenti de l état bucco-dentaire Ressenti du besoin de soins Ressenti de la prise en charge de l hygiène bucco-dentaire 6.3 Santé bucco-dentaire des résidents...p Examen clinique : observation Déséquilibre des étages de la face Hygiène bucco-dentaire Pathologies buccales Etat des lieux dentaire et prothétiques : examen clinique Répartition des résidents selon le type d édentation Répartition des résidents selon le type de prothèse adjointe observée Examen clinique besoins de soins Besoins de soins prothétiques des édentés totaux Besoins de soins des résidents dentés Etat bucco-dentaire et pathologie générale Etat bucco-dentaire et autonomie d hygiène bucco-dentaire 7. SYNTHESE DES RESULTATS 7.1 Limites de l étude...p Le déroulement de l étude...p Les établissements dans le Nord Pas de Calais...p Les résidents...p Les soins bucco-dentaires...p Le constat clinique...p Examen clinique bucco-dentaire des résidents Hygiène bucco-dentaire Les soins conservateurs Les soins prothétiques Soins prothèses conjointes Besoins en soins et pathologie générale 8. DISCUSSION p PROPOSITIONS D ACTIONS p CONCLUSIONS p LES ANNEXES p 59 9

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11 1. INTRODUCTION Dans le cadre de son programme , l Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie du Nord Pas de Calais a entrepris une étude sur l état de santé bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes hébergées en EHPAD et l organisation de leurs soins bucco-dentaires. 1.1 Un enjeu médical L allongement de la durée de la vie est l un des indicateurs de l amélioration de l état de santé d une population. Mais au fil des ans, les incapacités s'accumulent et peuvent venir empêcher l'accomplissement autonome des actes de la vie quotidienne, obligeant à recourir à une aide. La personne devient dépendante. Les difficultés, voire l'impossibilité pour une personne âgée d'accéder à un suivi bucco-dentaire, peuvent retentir sur son état buccal et contribuer à altérer son état général (dénutrition, infection à distance, incidence sur des pathologies existantes) 1.2 Un enjeu économique La réforme (décret ) relative aux modalités de tarification et de financement des Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) entraîne un mouvement de médicalisation des structures important avec déjà places. Dans la région Nord - Pas de Calais, on dénombrait fin 2003, 509 structures d'accueil représentant une capacité de places. Au 30 juin 2004, personnes bénéficiaient de l'apa (Allocation Personnalisée d'autonomie) entrée en vigueur le 1 er janvier personnes ont reçu directement cette allocation et pour bénéficiaires vivant en EHPAD, elle a été versée à l'établissement. L'APA aide ces bénéficiaires à acquitter le tarif de dépendance. Elle est donc indissociable de la réforme de la tarification des établissements se médicalisant. 1.3 Un enjeu national Dans d'autres régions, les résultats d'études similaires à celle-ci ont mis en évidence un état bucco-dentaire dégradé des résidents des maisons de retraite ainsi qu'une carence dans l'organisation du suivi des soins dentaires. Ainsi, une étude réalisée dans les EHPAD de l'essonne a montré que deux résidents sur trois avaient au moins un besoin en soins bucco-dentaires (détartrage, extractions, soins conservateurs ) à satisfaire, et que seulement 15% de ces établissements organisaient sur place des vacations de soins dentaires. Il apparaissait également que 22% de ces établissements n'avaient pas de praticiens attitrés susceptibles de participer au suivi bucco-dentaire des résidents. Ces personnes âgées dépendantes ont des besoins spécifiques et constituent des illustrations du modèle biopsychosocial des états de santé de l OMS (1). Au demeurant, la capacité à anticiper les problèmes posés par le vieillissement de la population témoigne de l efficacité des politiques de Santé Publique (2). 11

12 2. DEFINITION DU PROBLEME 2.1 Cadre de l étude Le décret n réforme les modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Il s applique à tous les établissements autorisés à héberger des personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus, et ce quelque soit leur statut juridique actuel ou leur appellation. Il introduit la mise en place de forfaits de prise en charge dans lesquels les soins bucco-dentaires ne sont pas prévus. Des recommandations structurées autour de thématiques qualitatives constituent une base de négociation dans le cadre de la convention tripartite. Cette convention est signée entre le représentant légal de l établissement, le Président du Conseil Général et l autorité tarifaire compétente pour l Assurance Maladie. Les modalités de maintien de l hygiène bucco-dentaire, du dépistage des pathologies, du suivi et des conditions d accès aux soins ne sont envisagées ni dans les projets d établissement, concernant l'organisation et le personnel, ni dans les projets de soins, concernant chacun des résidents. 2.2 Motifs de l étude Indicateurs démographiques Plus de de personnes résident dans la région Nord - Pas de Calais. La population française est, quant à elle, estimée à 59,6 millions d habitants (données 2004). 20,6% de cette population a plus de 60 ans et ce pourcentage continue d augmenter régulièrement. A l horizon 2030, une personne sur trois en France aura au moins 60 ans. Notre société est confrontée à un phénomène radicalement nouveau, celui de la longévité (3). L espérance de vie à la naissance est de 75,6 ans pour les hommes et de 82,9 ans pour les femmes Modifications de la réglementation La loi du 24 janvier 1997, les décrets du 28 avril 1997, et du 26 avril 1999 modifiés par décret du 4 mai 2001 et les arrêtés du 26 avril 1999 s'appliquent à tous les établissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes âgées pour aboutir à leur transformation progressive en EHPAD. La loi n du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie précise que celle-ci peut être versée directement aux EHPAD. 12

13 La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé stipule que les réseaux doivent favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ces projets répondent à un besoin de santé publique en favorisant l'insertion des personnes handicapées par l'accès aux soins dentaires, en proposant un suivi partagé du dossier médical et en développant les nouvelles conditions d'exercice des praticiens (4) Priorités de Santé Publique L'état de santé bucco-dentaire des personnes âgées est un véritable capital à préserver compte tenu des nombreuses implications qu'il peut avoir sur la santé en général (dénutrition, infections à distance, incidence sur des pathologies existantes) mais aussi sur la vie sociale, par ses répercussions sur l'esthétique et la fonction (5). La proportion de personnes dépendantes passe de 4,59% des hommes de 75 ans à 33,67% de 94 ans et plus. Le vocable «dépendance» définit complètement la personne âgée dont l autonomie se réduit avec, en particulier, l idée que le spécialiste, dont il faut demander l avis, est le médecin gériatre ou le professionnel qualifié en gérontologie (6). Les personnes ainsi dépendantes ne peuvent être maintenues à leur domicile qu à la condition de bénéficier d un fort tissu relationnel. Or, une étude de la Direction de la Recherche des Etudes de l'evaluation et des Statistiques réalisée en novembre 2003 montre une évolution de l'opinion publique dans ce domaine. En effet, la part des partisans de l'entrée en institution des personnes âgées dépendantes, avec un financement majoritairement par les assurances sociales a augmenté de manière assez nette entre 2000 et 2002 au détriment des partisans d'un maintien à domicile financé par des prestations sous condition de ressources (7) Evolution de la demande Une étude réalisée en 1997 étudiait la consommation des instruments d'hygiène bucco-dentaire et les besoins en soins d'une population de retraités fréquentant un centre d'examen de santé de la Sécurité Sociale. L'état de santé observé était médiocre et le matériel nécessaire à l'hygiène bucco-dentaire autre que la brosse à dents peu utilisé (fil dentaire, bâtonnets, brossettes interdentaires). Toutefois, les évolutions en matière d'implantologie et de parodontologie notamment laissent à penser que la future population âgée, vivant dans une société où la santé est particulièrement privilégiée, aura tout au long de son existence active maintenu un bon état général et en particulier un état buccal satisfaisant. Cette population ne devrait pas renoncer à ce facteur de qualité de vie, dès l'entrée dans un établissement et le suivi de solutions prothétiques élaborées nécessitera l'accès à un plateau technique optimal. D'autant qu'un certain nombre de paramètres, hors de la stricte problématique bucco-dentaire, sont incontournables : - l'augmentation prévue du nombre de personnes âgées dépendantes, - la transformation en EHPAD de toutes les structures existantes médicalisées quelle que soit leur taille, - le nombre de places et le nombre d'établissements insuffisants, - la difficulté à recruter et à former un effectif satisfaisant de professionnels, - les financements. 13

14 2.3 Les objectifs Objectif général Il faut faire en sorte que les personnes âgées dépendantes résidant en EHPAD bénéficient d'une organisation des soins permettant : - la prise en charge de l'hygiène bucco-dentaire dans ces établissements, - l'accès à des soins bucco-dentaires de qualité prenant en compte leurs besoins spécifiques Objectifs du programme - Analyser la prise en charge bucco-dentaire dans les EHPAD en étudiant le quotidien de l'hygiène buccodentaire ainsi que les modalités d'accès aux soins, et en recherchant la réalisation d'un bilan dentaire à l'entrée du résident, - Connaître l'état bucco-dentaire des personnes âgées résidant en EHPAD dans le Nord et le Pas de Calais, - Evaluer les besoins nécessaires Objectifs opérationnels 1) Contribuer à la prise en charge de l'hygiène bucco-dentaire. Ceci implique la réalisation d'un bilan buccodentaire initial, une hygiène bucco-dentaire optimale, et la satisfaction des besoins observés et ressentis. 2) Organiser l'accès aux soins bucco-dentaires en proposant une planification de l'accès aux soins, en recherchant une coordination des professionnels de santé, en privilégiant une qualité de soins conforme aux données acquises de la science. 14

15 3. METHODE 3.1 Les informations disponibles La liste des structures d'hébergement des départements du Nord et du Pas de Calais, avec leurs caractéristiques médico-administratives fournies par la Direction du Service Médical, a été complétée par les données locales issues des CPAM. Cette liste exhaustive comportait donc les établissements ayant signé la convention tripartite au 1 er janvier 2005 inclus et le nombre de résidents par catégorie de GIR (Groupe Iso-Ressource) Référentiels - Référentiels médicaux Une réflexion médicale a été menée en concertation avec le Docteur Annick DEVILLERS de la faculté d'odontologie de Lille qui a assuré le rôle de référent hospitalo-universitaire et validé les questionnaires. - Référentiels juridiques Décret n du 4 mai 2001, Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, Loi n du 20 juillet 2001, Article L du Code de la Sécurité Sociale Généralités - Les courriers officiels : Début septembre 2005, une lettre d'information a été adressée au nom de l' aux partenaires de l'étude : Conseils de l'ordre des chirurgiens-dentistes, Conseils de l'ordre des médecins, syndicats dentaires signataires de la convention, secrétariat des commissions et comités dentaires. - L'autorisation de la CNIL : Ce programme a fait l'objet d'une déclaration auprès de la CNIL et un récépissé a été délivré portant le n La saisie des données recueillies : Les données ont été saisies sous Epi-Info. - La phase de test et le circuit de traitement : Un test du protocole et du recueil a été réalisé au mois de juillet dans trois échelons. Il a permis de procéder à des ajustements sans modification essentielle. 15

16 3.2 Champ de l étude Cette étude a été réalisée dans la région Nord - Pas de Calais et a comporté deux enquêtes : 1) les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et ayant signé la convention tripartite au plus tard le 1 er janvier 2005, ont fait l objet de l enquête n 1, 2) les personnes âgées de plus de soixante ans, résidant dans un échantillon d'ehpad constituaient la population source de l'enquête n Enquête n 1 : les établissements Population source et individu statistique : Dans le but d'avoir un impact optimal, l'enquête a tenté d'être exhaustive et a concerné l'ensemble des établissements ayant signé la convention tripartite au 1 er janvier L'individu statistique était l'ehpad ayant transmis un relevé de présence à un organisme d'assurance Maladie Questionnaires de l enquête : Deux questionnaires ont permis la réalisation de cette enquête descriptive. Le premier, destiné au directeur de l'établissement, concernait le projet de soins ainsi que l'organisation des soins bucco-dentaires dans l'établissement. Le deuxième questionnaire devait être transmis au médecin coordonnateur. Il avait pour finalité d'être le reflet des connaissances, de la pratique au quotidien, de la réactivité de l'équipe soignante en matière d'hygiène et de suivi thérapeutique de l'état bucco-dentaire des résidents Organisation pratique du recueil de données : 1) les chirurgiens-dentistes enquêteurs ont reçu : - un numéro personnel d'identification à faire figurer sur chaque questionnaire ou fiche d'examen saisie, - la liste des établissements dans leur champ d'action, - ils ont dû gérer avec leur agent technique les étapes suivantes : 2) un courrier a été envoyé à tous les établissements enquêtés. Ce courrier comprenait : - la lettre d'information destinée au directeur de l'établissement, - la lettre d'information destinée au médecin coordonnateur, - le questionnaire "établissement", - le questionnaire "personnel médical", - une enveloppe affranchie pour le retour des questionnaires. 3) La date de retour souhaitée étant prévue dans le courrier, un appel téléphonique de relance devait être réalisé en cas de non retour dans les délais. 4) Les questionnaires ont été transmis par les enquêteurs à l'échelon chefferie du projet avant d'être saisis sous Epi-info et exploités sous SPSS et EXCEL. 16

17 3.2.2 Enquête n 2 : les résidents Population source et individu statistique : La population source était constituée de l'ensemble des résidents hébergés dans les établissements du Nord - Pas de Calais ayant signé la convention tripartite au plus tard le 1 er janvier L'individu statistique était le résident de plus de 60 ans relevant de l'un des trois régimes d'assurance Maladie Echantillon : Les études précédentes sur l'état de santé des personnes âgées en établissement réalisées, précédemment par les régions Pays de Loire et Essonne, avaient montré un besoin de soins variant de 50% à un peu plus de 66%. En se basant sur une fréquence minimale de 50%, pour un risque de première espèce de 5% et une précision de 3%, la taille minimale de l'échantillon était de personnes. Afin de prendre en compte les perdus de vue évalués à 33%, la taille de l'échantillon requis a été portée à un minimum de résidents. La variable étudiée pouvant dépendre de caractères particuliers de la population, des typologies ont été mises en évidence et il a semblé judicieux de modéliser cette population en strates d'établissements à partir du nombre de lits et du nombre de résidents dans chaque catégorie de GIR. Dans chaque strate, il a été procédé à un sondage systématique avec un taux de sondage égal et un pas de 1/5 jusqu'à l'obtention d'un échantillon de résidents. o Biais de sélection La méthode d'échantillonnage ne tenait pas compte de la situation géographique des établissements en postulant que d'une part, le nombre d'établissements issus du tirage assurerait de par son importance une répartition homogène et d'autre part, qu'il n'y avait pas de différence significative liée aux bassins de vie de la région Questionnaires de l enquête : Les besoins ressentis ont été évalués par le remplissage d'un questionnaire lors d'un entretien avec le résident toutes les fois qu'il a été réalisable ou avec un membre du personnel soignant ou une personne référente dans le cas contraire. L'état bucco-dentaire et les besoins en soins furent notés sur la fiche d'examen. o Biais d'information Il a pu exister un biais d'information en raison des difficultés liées à l'état du résident ou aux différences inter-enquêteurs Organisation pratique du recueil de données : 1) Répartition des établissements issus du tirage aléatoire Les établissements à visiter ont été attribués aux chirurgiens dentistes enquêteurs avec le souci d'une minimisation optimale des déplacements. 17

18 2) Constitution des binômes : les chirurgiens dentistes enquêteurs se sont déplacés avec un agent technique du Service Médical de leur échelon lors du recueil dans les établissements. 3) Envoi du courrier d'information destiné aux directeurs des établissements concernés suivi d'une confirmation et de la prise de rendez-vous par téléphone en spécifiant que la présence du médecin et de l'infirmière chef était souhaitable. 4) 1 ère rencontre avec la direction de l'établissement : - présentation de l'étude, - tirage au sort des résidents à examiner, - une fiche de suivi établissement/résidents a été remplie, - les modalités d'accueil et de déplacement des enquêteurs dans l'établissement devaient être établies avec le directeur lors de ce même entretien. 5) Envoi des courriers d'information aux résidents ou à leur tutelle. 6) Entretien avec les résidents (questionnaire résident et grille GOHAI). 7) Examen des résidents pour déterminer les besoins en soins (fiche d examen). Le schéma dentaire devait être rempli, il a été laissé à l'établissement afin d'être intégré au dossier médical du résident. Un modèle de courrier figurait en annexe pour avertir le médecin coordonnateur de l'urgence de soins dentaires pour tel ou tel résident examiné. 8) Après recueil et regroupement des fiches papier, anonymisation des données et validation par le chirurgien dentiste enquêteur, il a été procédé à la destruction de la partie haute de la fiche de suivi comportant les informations nominatives. 9) Saisie informatique locale sous la responsabilité du chirurgien dentiste enquêteur. 10) Transmission des disquettes au chef de projet. 3.3 Traitement de l information Les données transmises ont été analysées à l aide des logiciels SPSS et EXCEL et soumises à la mission d appui régionale ESIM pour analyse et vérification. 18

19 4. RÉSULTATS DU QUESTIONNAIRE «ETABLISSEMENT» 4.1 Caractéristiques de l échantillon Parmi les 509 établissements du Nord Pas de Calais ayant signé la convention tripartite, 229 établissements l avaient signé au 1 er janvier 2005 et avaient pu être répertoriés en fonction du girage détaillé. Tous ces établissements avaient reçu un questionnaire «établissement» lors du premier volet de l étude. 164 établissements ont renvoyé le questionnaire au service médical. Le taux de participation à l étude a été de 72% résidents étaient accueillis dans 159 établissements. La capacité d accueil de 5 établissements n a pas été connue Répartition des établissements en fonction du secteur géographique répartition ds établissements par secteurs géographiques 4% 30% 66% URBAIN RURAL VIDE 62% des établissements étaient de statut public, 38% de statut privé. Pour 160 réponses, 89% des établissements étaient des maisons de retraites, 10% étaient des unités de soins de longue durée, 1% des foyers logements Répartition des établissements en fonction du nombre de résidents La capacité d'accueil variait d'un établissement à l'autre ainsi que le nombre de résidents à un instant précis au sein d'un même établissement. Les établissements avaient été regroupés en cinq classes pour plus de lisibilité. 19

20 Répartition des établissements en fonction du nombre de résidents de 151 à 200 de 101 à 150 plus de 201 valeurs manquantes Moins de 51 de 51 à 100 Moins de 51 de 51à 100 de 101 à 150 de 151 à 200 plus de 201 valeurs manquantes Classes Nombre d établissements Cl1 : moins de 51 résidents Cl2 de 51 à 100 Cl3 de 101 à150 Cl4 de 151 à 200 Cl5 plus de 201 Valeurs manquantes Pour 5 établissements, l effectif n avait pas été recueilli. La majorité des établissements accueillaient un nombre de résidents compris entre 51 et 100. Chaque établissement accueillait en moyenne 76 résidents Répartition des établissements en fonction du girage moyen pondéré Le GMP (Girage Moyen Pondéré) informe sur le niveau moyen de dépendance des résidents dans un établissement. Il se calcule en divisant le total des points GIR valorisés par le logiciel GALAAD par le nombre de résidents. Un GMP inférieur ou égal à 350 caractérise des établissements hébergeant peu de personnes âgées dépendantes. A contrario, un GMP supérieur à 750 correspond à des établissements accueillant des personnes à lourd handicap. Les GMP communiqués par les établissements ont donc été regroupés en trois classes. 20

21 Répartition des établissements par GMP Inf.ou égal à 350 Entre 351 et inf. ou égal à 750 Supérieur à Valeurs manquantes GMP nombre d établissements pourcentages Inférieur ou égal à 350 Entre 351 et à 750 Supérieur à 750 Valeurs manquantes % 71% 16% 11% Répartition des établissements en fonction du nombre de personnes soignantes en équivalent temps plein Les établissements ont été répartis en cinq catégories. 14% des valeurs étaient manquantes. Pour 140 établissements pour lesquels l effectif du personnel soignant était connu (3 944) ainsi que l effectif des résidents (11 124) : on notait la présence d 1 personne soignante pour 3 résidents. Répartition des établissements par nombre de personnes soignantes Supérieur à 121 Vides 91 à à à 60 moins de 30 moins de à à à 120 Supérieur à 121 Vides 21

22 classes nombre d établissements Cl1 : de 30 soignants Cl2 : de 31 à 60 Cl3 : de 61 à 90 Cl4 : de 91 à 120 Cl5 : à 121 Vides Caractéristiques de la prise en charge de l hygiène et de la prophylaxie bucco-dentaire dans les EHPAD Généralités 70% des établissements avaient un projet de soins formalisé. 13% déclaraient avoir un protocole d hygiène bucco-dentaire. La prise en charge des pathologies bucco-dentaire n était abordée dans le projet que dans 8% des cas. Dans 7% des établissements, il avait été proposé une formation à l hygiène bucco-dentaire pour le personnel soignant Organisation des soins bucco-dentaires Pour 28% des établissements, un examen bucco-dentaire du résident était réalisé à l admission de la personne. Cet examen était dans tous les cas réalisé par un médecin. 12% des répondants mentionnaient l existence de vacations de chirurgien-dentiste dans l établissement. Parmi les 20 réponses déclarant la présence de vacations dans l établissement : - 8 vacations se déroulaient dans un local spécifique, - 11 vacations se faisaient au chevet du malade, - dans 3 cas, la vacation pouvait se dérouler dans un autre lieu non spécifié. Les actes réalisés étaient essentiellement des consultations (70% des actes) et des soins prothétiques ou chirurgicaux (55% des actes), des soins conservateurs (40% des actes). Lorsque des vacations n étaient pas organisées dans l établissement, les directeurs étaient interrogés sur les motifs d absence de vacations de chirurgiens-dentistes. Motifs d absence de vacation dans l établissement Famille Ets Praticien Locaux Finances Réflexion Autres 22

23 Plusieurs motifs pouvaient être évoqués par les personnes interrogées : 5 questionnaires n étaient pas renseignés pour cet item Motifs évoqués pour absence de vacation de chirurgien-dentiste effectifs réponses % Soins organisés à l extérieur de l établissement Soins organisés et pris en charge par les familles Pas de locaux disponibles Raisons financières Pas de praticiens volontaires Pas de réflexion engagée Autre % 51% 41% 25% 16% 37% Le motif le plus souvent cité était le fait que les soins étaient organisés à l extérieur de l établissement. Actions prioritaires pour améliorer la prise en charge de la santé bucco-dentaire des résidents : Actions prioritaires Formation Protocole Bilan Sensibilisation Filière Information Autres Effectifs % Information motivation des familles Protocole d hygiène bucco-dentaire Bilan bucco-dentaire à l admission Formation du personnel Filières de soins Sensibilisation des chirurgiens-dentistes Autres % 63% 61% 58% 37% 24% 8% Plusieurs réponses pouvaient être données simultanément. 4 questionnaires n étaient pas renseignés pour cet item. L information des familles, leur mobilisation, la mise en place d un protocole d hygiène bucco-dentaire, ainsi qu un bilan bucco-dentaire à l admission du résident dans l établissement étaient les propositions les plus souvent retenues. La formation du personnel soignant était souvent citée également. 23

24 5. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «PERSONNEL SOIGNANT» 5.1 Caractéristiques de l échantillon Les questionnaires étaient adressés au médecin coordonnateur de l établissement. Toute personne faisant partie de l équipe soignante était invitée à remplir le questionnaire. Celui-ci pouvait être renseigné de façon collégiale ou individuelle selon les établissements. 167 questionnaires ont été renseignés. 70% du personnel soignant déclarait avoir été sensibilisé au problème bucco-dentaire au cours de leur formation de soignant. Hygiène bucco-dentaire Brossage Nettoyage Soins gencives Bains de bouche Hygiène bucco-dentaire des résidents non autonomes 95% des personnes soignantes ont précisé que l hygiène bucco-dentaire faisait partie des soins dispensés aux résidents. Le nettoyage des appareils dentaires était de loin l acte réalisé avec le plus de régularité (146 une fois par jour/159 réponses, soit 92% des réponses). Venait ensuite le brossage des dents (89 une fois par jour/159 réponses, soit 56% des réponses). Le nettoyage des gencives et les bains de bouche n étaient proposés qu occasionnellement. 24

25 Fréquence des différents soins d hygiène bucco-dentaire : Brossage Appareil Gencive Bains de bouche 1fois/jour occasionnellement jamais vide TOTAL Fréquence des différents soins d'hygiène bucco-dentaire 100% 80% 60% 40% 20% 0% Brossage Appareil Gencive Bain de bouche vide Jamais Occasionnellement 1 fois/jour Il était demandé dans le questionnaires aux personnes soignantes quels étaient selon elles les motifs expliquant le fait que les soins bucco-dentaires pouvaient ne pas être dispensés de façon habituelle. Plusieurs réponses simultanées étaient possibles. 69 questionnaires étaient renseignés pour ces items. Freins aux soins d hygiène Temps Non prévu Matériel Formation Fausse route 12 Autre 1 Sait pas 25

26 Raisons évoquées Effectifs Pourcentage pour 167 questionnaires Manque de temps Manque de matériel Formation insuffisante Non prévue Crainte de fausse route Autre Ne sait pas % 16% 12% 7% 7% 17% 1% Un nombre important de «autres raisons» ne pouvait pas être exploité. Le manque de temps (25% des réponses) et de matériel (16% des réponses) étaient les raisons les plus citées. Les autres propositions étaient évoquées de façon équivalente. 83% (139/167) des personnes soignantes ont déclaré connaître les résidents appareillés. 13% des établissements (21/167) avaient prévu un moyen d identification des prothèses. 47 personnes pour les 167 questionnaires reçus (28% des réponses) jugeaient l hygiène bucco-dentaire des résidents suffisante. 4 questionnaires n étaient pas renseignés pour cet item Signalement des besoins de soins des résidents ACCES jamais parfois Le+ souvent Vide total résident personnel total Sur les 167 questionnaires renseignés : Le signalement d un besoin de soins dentaires chez les résidents était dû le plus souvent à l initiative du personnel soignant (59% des cas). Les résidents signalaient leur besoin de soins dans le même ordre de pourcentage (59%), mais ne le faisaient que de façon donc moins systématique. Dans 7% des cas, les répondants aux questionnaires mentionnaient que le signalement des soins n était jamais à l initiative des résidents. Les réponses montraient qu il existait un protocole pour le recueil et la transmission des problèmes dentaires dans 30% des cas (50 réponses positives pour 167 questionnaires renseignés). 26

27 5.1.3 Limitations de l accès aux soins bucco-dentaires des résidents Motifs effectifs % Manque disponibilité des praticiens transport Délai d attente de rendez-vous Eloignement établissement cabinet dentaire Raisons financières Manque motivation du résident Manque motivation de la famille Etat de santé général Manque de personnel Ne sait pas % 56% 27% 23% 65% 64% 49% 63% 24% 0% Raisons évoquées de difficultés d accès aux soins Actions proposées pour faciliter l accès aux soins Il était demandé au personnel soignant parmi quelques propositions quelles étaient à leur avis les actions à envisager pour améliorer l accès aux soins des personnes âgées en EHPAD. Actions effectifs % Information formation du personnel 88 53% Information des résidents 99 59% Faciliter le transport 96 57% Réseaux de soins % autre 27 16% 27

28 Actions évoquées Formation personnel Information Famille Transport Cabinet Réseau de soins Autre 28

29 6. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «RESIDENT» 6.1 Caractéristiques de l échantillon Taille L étude a porté sur un échantillon régional Nord Pas de Calais de résidents. 975 résidents ont pu être examinés et le questionnaire renseigné totalement ou partiellement. Les résultats présentés dans l étude portaient sur cet effectif Répartition des résidents par tranche d âge Une répartition des résidents par tranche d âge de 5 ans a été réalisée. L âge moyen des résidents était 83 ans. La classe d âge la plus représentée était celle correspondant aux résidents âgés de 80 à 84 ans (24%), puis de 90 à 94 ans (19%) et de 85 à 89 ans (18%). Répartition des résidents par tranche d'âge de 5 ans 250 Moins de 65 ans de 65 à 69 ans de 70 à 74 ans de 75 à 79 ans de 80 à 84 ans de 85 à 89 ans de 90 à 94 ans de 95 à 99 ans 100 ans et plus 29

30 6.1.3 Répartition des résidents examinés selon l année d admission dans l établissement Répartition des résidents examinés par année d'admission nb résidents nb années 208 résidents avaient été admis en établissement en L effectif des résidents n était plus que de 37 personnes pour les entrants de Répartition des résidents examinés selon l âge moyen d entrée dans l institution Age moyen d'entrée en institution Résident Age moyen 30

31 6.1.5 Répartition des résidents selon le sexe 705 résidents étaient des femmes, soit 72 % des résidents. 270 résidents étaient des hommes, soit 28 % des résidents. Répartition par sexe 28% hommes femmes 72% Répartition des résidents selon leur GIR 329 résidents étaient en GIR 2 (déf.). 205 résidents étaient en GIR 4 (déf.). 149 résidents étaient en GIR 1 (déf.). 50 % des résidents étaient classés dans les 2 GIR correspondant aux handicaps les plus lourds. Répartition des résidents par GIR GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR4 GIR5 GIR6 31

32 6.1.7 Répartition des résidents selon leur degré d autonomie Les réponses ont été recueillies d après le dossier médical ou renseignées par le personnel soignant. - Autonomie alimentaire : 64% des résidents étaient autonomes pour s alimenter, - Autonomie d hygiène bucco-dentaire : 46% des résidents étaient autonomes pour leur hygiène bucco-dentaire. Autonomie hygiène bucco-dentaire 700 Autonomie alimentaire autonome aidé non autonome non renseigné Répartition des résidents selon les pathologies générales 61% des résidents présentaient une pathologie cardio vasculaire (seulement 4 risques d endocardite). 51% présentaient une pathologie dégénérative (dont 238 Alzheimer déclarés). 18% présentaient une pathologie gastroentérologique. 17% présentaient une pathologie pulmonaire et diabétique. 9% souffraient de pathologie cancéreuse. On rencontrait fréquemment plusieurs pathologies chez un même résident. Fréquence des pathologies système immunitaire traitement corticoïdes rhumatologique cancéreuse prothèses internes diabète 165 pulmonaire 167 gastroentérologique 171 neurodégénérative cardio-vasculaire

33 6.2 Santé bucco-dentaire des résidents - Ressenti Questionnaire GOHAI : ressenti de l état bucco-dentaire Les réponses des résidents montraient qu ils pouvaient parfois être gênés pour s alimenter, pour avaler confortablement, et une insatisfaction de l aspect des dents de leurs appareils. Besoin du résident selon son ressenti Toujours Souvent Parfois 800 Rarement 600 Jamais Fréq.difficultés pour s'alimenter Fréq.difficultés pour avaler confortablement Fréq.difficultés pour parler Fréq.difficultés aspect dents-appareils Fréq.douleurs dentaires ressenties La moyenne GOHAI est 52,7. Les résidents étaient donc globalement très satisfaits de leur état bucco-dentaire. La fiabilité des réponses était incertaine. Fréquence GOHAI Fréquence Gohai 33

34 6.2.2 Ressenti du besoin de soins - 64% des résidents n avaient pas consulté de chirurgien-dentiste depuis plus d un an, - 27% ne se souvenaient plus de la date de leur dernière consultation, - 14% reconnaissaient avoir besoin de soins prothétiques ou dentaires, - seuls 12% souhaitaient obtenir un rendez-vous avec un praticien. Besoins de soins exprimés Besoins de soins Souhait RV NON OUI Ressenti de la prise en charge de l hygiène bucco-dentaire 25% des résidents déclaraient se brosser les dents 1 fois par jour. Ceci correspond à 48 % des personnes sur les 507 qui présentaient au moins une dent naturelle en bouche. 37% des résidents déclaraient brosser leur prothèse dentaire amovible une fois par jour, ce qui correspondait à 42% des résidents appareillés. Répartition des résidents selon la fréquence du brossage des dents Brossage fois par jour 1 fois par semaine Jamais Ne sait pas Sans objet Répartition des résidents selon la fréquence du nettoyage des prothèses Nettoyage fois par jour 1 fois par semaine Jamais Ne sait pas Sans objet 34

35 6.3 Santé bucco-dentaire des résidents Examen clinique : observation Déséquilibre des étages de la face : Chez 55% des résidents, on remarquait une diminution de l étage inférieur de la face, due aux édentations Hygiène bucco-dentaire : L existence de plaque dentaire était décelée chez 45% des résidents. L existence de tartre chez 36% des résidents. La présence de dépôts alimentaires chez 28% des résidents Pathologies buccales : 32% des résidents présentaient une parodontopathie, soit 62% des résidents qui possédaient au moins une dent naturelle en bouche. 30% présentaient un foyer infectieux (soit 57% des résidents encore dentés). 20% souffraient de syndrome de bouche sèche. 5% présentaient des blessures des muqueuses. Répartition des résidents : examen endo-buccal Blessure Patho.muqueuse Parodontopathie Foyer infectieux Sécheresse buccale Etat des lieux dentaire et prothétique : examen clinique : Répartition des résidents selon le type d édentation : - nombre de résidents dentés (ayant au moins une dent naturelle) : 52 % des résidents n étaient pas édentés totaux (soit 507 résidents/975), - nombre de résidents édentés partiels (auxquels il manque au moins une dent) : 501 résidents étaient édentés partiels, - nombre de résidents édentés totaux : 468, soit 48% des résidents étaient édentés totaux. 35

36 Edentés totaux au maxillaire % % oui non Edentés totaux à la mandibule % % oui non Edentation totale % % oui non Répartition des résidents selon le type de prothèse adjointe observée : - nombre de résidents appareillés : 492 résidents portaient au moins un appareil amovible soit 51% des résidents, - nombre de résidents appareillés totaux : 26% soit 252 résidents portaient un appareil amovible total au maxillaire supérieur et à la mandibule, 51% des résidents appareillés sont appareillés totaux (Haut et bas 14), 40% (392/975) des résidents avaient un appareil amovible complet au maxillaire, 27% (264/975) des résidents avaient un appareil dentaire amovible complet à la mandibule. Donc : 49% des résidents examinés sont appareillés au maxillaire supérieur, 37% des résidents examinés sont appareillés à la mandibule, 63% des résidents édentés totaux au maxillaire supérieur sont appareillés, 53% des édentés totaux à la mandibule sont appareillés. 36

37 Fréquence des résidents appareillés % % OUI NON Fréquence des résidents appareillés totaux % OUI NON % Fréquence des prothèses adjointes maxillaires et mandibulaires Maxillaire Mandibule 264 Partiel Complet Fréquence du port des prothèses adjointes : 93% des prothèses adjointes maxillaires étaient portées quotidiennement, 91% des prothèses adjointes mandibulaires étaient portées quotidiennement. Fréquence des prothèses conjointes : 11% des résidents présentaient de 1 à 14 couronnes au maxillaire supérieur, 12 % des résidents présentaient de 1 à 11 couronnes à la mandibule, 1 implant était dénombré. 37

38 6.3.2 Examen clinique besoins de soins Besoin en soins prothétiques des édentés totaux : 67% des résidents édentés totaux avaient besoin de soins prothétiques (315/468). 52% avaient besoin qu une ou deux prothèses adjointes soient réalisées (241/468). 16% (74/468) avaient besoin qu une ou 2 prothèses adjointes soient retouchées Besoin en soins des résidents dentés : 507 résidents n étaient pas édentés totaux. Soins conservateurs : 63% (318/507) des résidents avaient besoin de détartrage ou de soins parodontaux, 60% avaient besoin d extraction, 39% avaient besoin de soins conservateurs, 7% avaient justifié d une consultation chez un stomatologue. Prothèse : 10% nécessitaient la réalisation de couronnes, 73% avaient besoin que soit réalisé 1 ou 2 prothèses adjointes (368/507), 12 % avaient besoin que leur prothèse (1 ou 2) soit retouchée (61/507). Besoins en soins prothétiques des édentés totaux Prothèses à réaliser Prothèses à retoucher 1 2 Besoins en soins prothétiques des non édentés totaux Prothèses à réaliser Prothèses à retoucher