ACCUEIL COLLECTIF DE MINEURS DOSSIER D INSCRIPTION ACM été 2015 Fiche individuelle

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Fiche individuelle Nom de l enfant :... Prénom de l enfant :... Adresse : Date de naissance :... Age :... Genre (cocher) : Fille Garçon Nationalité :... Téléphone :... Portable :... Mail de la famille :... Régime alimentaire : Absence de régime sans porc végétarien autre :... N de sécurité sociale auquel est affilié l enfant :... L enfant est-il porteur d un handicap? : OUI - NON Scolarité Classe :... Mémo (informations diverses à stipuler au dossier) Ecole :... Ville :... A 17h que fait votre enfant? Il rentre chez vous? : OUI - NON si oui : il est récupéré par un adulte - il prend le bus il rentre seul Il doit aller à la garderie? : OUI - NON Autorisation de droit à l image (cocher)? Oui Non - Autorise la municipalité à diffuser les photos dans le cadre d informations communales (site internet de la Commune de Lallaing, le journal communal, autres informations communales, presse locale ). - Autorise l équipe d animation à créer avec les enfants une page internet comprenant des photos des activités du centre. Ces photos ne comporteront pas d informations personnelles au sujet des enfants. Personnes autorisées ou interdites (acte de jugement obligatoire) à récupérer l enfant interdit Nom Prénom Téléphones Lien de parenté Les personnes notées dans le tableau ci-dessus et autorisées à venir chercher l enfant devront présenter obligatoirement leur carte d identité au membre de l équipe pédagogique en charge de l enfant.

2 Fiche Familiale parent assistant(e) familial(e) tuteur légal autre : (préciser) Adulte 1 Adulte 2 Lien avec l enfant :... Lien avec l enfant :... Nom :... Prénom :... Profession :... Employeur :... Téléphone :... Nom :... Prénom :... Profession :... Employeur :... Téléphone :... Portable :... Portable :... Situation Familiale :... Situation Familiale :... régime Régime Allocataire : Général et fonctionnaire Agricole Maritime Autre :.. Nom de l allocataire... N allocataire... Allocataire à la CAF du Nord : OUI - NON Comptez-vous un ou des enfants porteurs de handicap au sein de votre foyer? OUI NON Si oui combien?... Situation financière de la famille Nombre d enfants à charge :... Nombre total d enfants :... Nombre de parts :... Quotient Familial de la CAF :... Si vous êtes allocataire de la CAF du nord, percevez-vous des prestations Sociales ou Familiales? OUI - NON RSA : OUI - NON AEEH : OUI - NON Pièces à joindre impérativement à ce dossier lors de l inscription - Attestation de Paiement et Quotient Familial CAF du mois d inscription (Document accessible depuis une borne CAF ou le site internet caf.fr à partir du n allocataire CAF et du code personnel) - Attestation d assurance en responsabilité civile ou extrascolaire en cours de validité - POUR LA GARDERIE : Une attestation de l employeur pour l adulte ou les adultes du foyer de l enfant qui travaille(nt) permettant d accéder au service de garderie 8h30 à 10h00 et de 17h à 18h00. Pour les enfants hébergés pendant la période chez une assistante familiale à Lallaing, fournir un justificatif.(plannings par exemple) indiquant que l assistante familiale doit se déplacer avec certains enfants et ne possède pas de moyen de garde pour l(es) autre(s) enfant(s), ou en formation - Copie des vaccinations qui doivent être à jour - Un justificatif de domicile - Pour les enfants des communes extérieures scolarisés dans une des écoles communales publiques, fournir un certificat de scolarité - Fiche sanitaire de liaison (ci-jointe) (Attention : Aucune copie ne sera effectuée sur place) TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE Je soussigné(e)..., responsable légal de l enfant : certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant sur cette fiche, autorise les responsables des ACM de Lallaing à prendre toutes les mesures nécessaires pour mon enfant en cas d urgence. À Lallaing, le Signatures

3 Autorisation de période Nom de l enfant :... Prénom de l enfant :... Tranche d âge concernée* Maternelle 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans Primaire 6-8 ans 9-11 ans ans JUILLET 2015 de 0 à 369 Quotient Familial CAF soit 0,25 /he + 1,00 par repas de 370 à 499 soit 0,45 /he + 1,50 par repas de 500 à 700 inclus soit 0,60 /he + 2,00 par repas Autres tranches QF CAF ou pas de QF soit 0,70 /he + 2,15 par repas Tarif extérieur QF > 700 soit 0,90 /he + 3,15 par repas Garderie Matin 8h30 10h00 du 8 au 10 du 20 au 24 du 27 au 31 du 13 au 17 le 14 juillet étant férié et non facturé du 8 au 31 3 Journées 5 Journées 4 Journées 17 Journées Garderie soir 17h00 18h00 8,25 13,75 11,00 46,75 13,95 23,25 18,60 79,05 18,60 31,00 24,80 105,40 21,15 35,25 28,20 119,85 28,35 47,25 37,80 160,65 *Cocher la case correspondante de 0 à 369 Quotient Familial CAF soit 0,25 /he + 1,00 par repas de 370 à 499 soit 0,45 /he + 1,50 par repas de 500 à 700 inclus soit 0,60 /he + 2,00 par repas Garderie Matin 8h30 10h00 AOÛT 2015 du 3 au 7 du 10 au 14 du 3 au 14 5 Journées 10 Journées 13,75 27,50 23,25 46,50 31,00 62,00 Garderie soir 17h00 18h00 Autres tranches QF CAF ou pas de QF soit 0,70 /he + 2,15 par repas 35,25 70,50 Tarif extérieur QF > 700 soit 0,90 /he + 3,15 par repas 47,25 94,50 Fait à : Le : Signature : (obligatoire)

4 Autorisation parentale Nom de l enfant :... Prénom de l enfant :... Tranche d âge concernée* Maternelle Primaire 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 6-8 ans 9-11 ans ans Navette dans les quartiers* Ramassage : Pas de ramassage Matin Soir Arrêts : Centre-Ville Renaissance Agneaux Stade Haut-près J autorise mon enfant à repartir seul du minibus : OUI NON Rappel : La sécurité des enfants transportés par car ou minibus est une préoccupation pour la commune. La protection des mineurs dans les transports incombe à l organisateur qui désigne des animateurs qui, placés près des portes, prennent en charge les enfants de la montée à la descente du bus. La responsabilité de la Municipalité n est pas engagée dès lors que l enfant n est pas monté dans le car ou en est descendu *Cocher la case correspondante DECLARATION DU RESPONSABLE LEGAL Je soussigné... responsable légal de l enfant, ( Père, Mère, Autre : préciser :.) Etre allocataire de la CAF du Nord Oui Non Si oui : n Allocataire des parents :... Percevoir une ou plusieurs allocations sociales ou Oui Non Familiales de la CAF du Nord Au moment de l inscription, posséder un Quotient Familial : de 0 à 369 inclus de 370 à 499 inclus de 500 à 700 inclus Autres tranches QF CAF Absence de QF CAF - Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, - Autorise mon enfant à participer à toutes les activités du centre (journée ou demi-journée), - M engage à rembourser les frais liés aux dégradations volontaires occasionnées par mon enfant, - Autorise l équipe d animation à prendre des photos dans le cadre des activités, - Déclare avoir pris connaissance du fonctionnement du centre et l accepte dans son intégralité. Je soussigné(e)..., responsable légal de l enfant : certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant sur cette fiche, autorise les responsables des ACM de Lallaing à prendre toutes les mesures nécessaires pour mon enfant en cas d urgence. J ai bien noté que l inscription de mon enfant devient définitive quand le centre de loisirs est payé dans sa totalité et qu aucun règlement ne sera accepté en dehors des dates définies. Fait à : Le : Signature : (obligatoire)

5 FONCTIONNEMENT FONCTIONNEMENT DE L ACM Horaires, accueil et âge des enfants L est ouvert de 10h00 à 17h00 (repas du midi compris). Le goûter est pris en charge par l ACM. Il accueille des enfants âgés : de 3-6 ans maternels dans les locaux de l ACM Montessori Rue Lusanger Bois Duriez - Lallaing de 6-17 ans inclus dans les locaux de la nouvelle école Dunant rue de Blain Bois Duriez - Lallaing Les parents peuvent : soit déposer directement leurs enfants à l ACM à 10h00 et les récupérer à 17h00 soit utiliser gratuitement la navette de bus dans les quartiers de la ville le matin et la soir. LES ARRETS DU RAMASSAGE - NAVETTE Arrêt : RENAISSANCE Salle polyvalente Emile Roger Arrêts : AGNEAUX A la pharmacie des Mines Arrêt : HAUTS-PRES Ecole Camus rue des Narcisses Arrêt : CENTRE VILLE En face de la Poste rue Pasteur Arrêt : STADE Ecole Leclerc avenue de la résistance Trajet MATIN départ 8h30 Renaissance Agneaux Hauts-Près Stade Centre-Ville ACM SOIR départ 17h ACM Renaissance Agneaux Hauts-Près Stade Centre-Ville Un service de garderie est proposé aux familles dont les adultes travaillent ou sont en formation de 8h30 à 10h00 et de 17h00 à 18h00. Ce service est gratuit. Public accueilli L est ouvert en priorité aux enfants habitant Lallaing ou hébergés chez une Assistante Familiale, les enfants scolarisés à Lallaing mais habitant une commune extérieure. Les enfants résidant hors de la ville mais en vacances chez un membre de leur famille habitant la commune et les enfants extérieurs à Lallaing sont inscrits en fonction des places disponibles restantes. TARIFS Les familles auront la possibilité d inscrire leur(s) enfant(s) à la semaine ou au mois. Les tarifs sont calculés suivant les barèmes de Participations Familiales en heure/enfant prenant en compte le Quotient Familial, pour les familles allocataires de la Caf du Nord assumant la charge d au moins 1 enfant et percevant une ou plusieurs prestations familiales ou sociales. Ces barèmes sont définis par délibération du conseil municipal. Pour les familles ne percevant aucune prestation familiale ou sociale de la Caf du Nord le Barème de 0,70 /heure/enfant sera appliqué. Un «tarif extérieur» est appliqué pour les familles des communes extérieures possédant un Quotient Familial de la CAF (QFCAF) supérieur à 700 (ou absence de QF CAF). Le barème correspond à 0,90 / heure / enfant. Un supplément par repas/enfant/jour sera facturé de manière obligatoire à l ensemble des familles pour les inscriptions à la journée en fonction du quotient familial, en même temps que le coût de l Accueil. Seuls les paiements en espèces ou par chèque sont acceptés. Tout forfait entamé sera dû. Un remboursement sera possible pour une absence de 4 ou 5 jours consécutifs minimums, sur présentation d un certificat médical. ATTENTION RECTO / VERSO Page 1

6 LES TARIFS DES ACM JUILLET 2015 Forfait 3 jours Forfait 5 jours Forfait 4 jours Forfait 17 jours Quotient Familial CAF du 8 au 10 juillet du 20 au 24 juillet du 27 au 31 juillet du 13 au 17 juillet le 14 juillet étant férié et non facturé du 8 au 31 juillet 3 Journées 5 Journées 4 Journées 17 Journées de 0 à 369 soit 0,25 /he + 1,00 par repas 8,25 13,75 11,00 46,75 de 370 à 499 soit 0,45 /he + 1,50 par repas 13,95 23,25 18,60 79,05 de 500 à 700 inclus soit 0,60 /he + 2,00 par repas 18,60 31,00 24,80 105,40 Autres tranches QF CAF ou pas de QF 21,15 35,25 28,20 119,85 soit 0,70 /he + 2,15 par repas Tarif extérieur QF > 700 soit 0,90 /he + 3,15 par repas 28,35 47,25 37,80 160,65 Quotient Familial CAF AOÛT 2015 Forfait 5 jours Forfait 10 jours du 3 au 7 août du 10 au 14 août du 3 au 14 août de 0 à 369 soit 0,25 /he + 1,00 par repas de 370 à 499 soit 0,45 /he + 1,50 par repas 5 Journées 10 Journées 13,75 27,50 23,25 46,50 de 500 à 700 inclus soit 0,60 /he + 2,00 par repas 31,00 62,00 Autres tranches QF CAF ou pas de QF 35,25 70,50 soit 0,70 /he + 2,15 par repas Tarif extérieur QF > 700 soit 0,90 /he + 3,15 par repas 47,25 94,50 INSCRIPTION : Inscription pour les mois de Juillet et Août: du 11 au 29 mai 2015 pour les Lallinois du 1 au 5 juin pour les extérieurs Les mercredis de 9h à 12h et de 14h à 16h Les jeudis et vendredis de 9h00 à 12h00 à l accueil de l Espace Multimédia Aucune inscription ne sera acceptée au-delà des périodes précitées. ATTENTION RECTO / VERSO Page 2

7 A. C. M. Lallaing été 2015

8 MAIRIE DE LALLAING Service Jeunesse Place Jean Jaurès LALLAING Tel :