CAS N 1. données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? préconisez-vous pour réduire ce risque?

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1 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 pulse/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?

2 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?

3 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?

4 Question 1 : Risque cardio-vasculaire de Henri Homme > 50 ans +1 Tabagisme actif en cours +1 Hypercholestérolémie +1 (Antécédent familial : a priori NON, fouiller) HTA grade FRCV = Risque élevé Facteurs associés non majeurs aggravant le risque : Sédentarité Surcharge pondérale : mesurer le périmètre abdominal à la recherche obésité androïde Rechercher hypertrophie VG et micro albuminurie

5 Facteurs de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire global en cas d HTA +1 Age ( >50 ans et >60 ans) +1 Tabagisme (actuel ou arrêt<3 ans) +1 Atcds familiaux d accident cardiovasculaire précoce - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ; - AVC précoce (< 45 ans) +1 Diabète (traité ou non) +1 Dyslipidémie - LDL-cholestérol 1,60g/l (4,1mmol/l), - Ou HDL-cholestérol 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe.

6 1+1+1 =?? STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES O FDR associé 1 à 2 FDR associés PA /90-99 Risque faible Risque moyen PA / Risque moyen 3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé Risque élevé PA 180/110 Risque élevé Maladie CV/rénale

7 AU DELA DU RISQUE ESTIME Les co-morbidités Autres paramètres à prendre en compte pour la prise en charge du patient hypertendu - Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 kg/m²) - Sédentarité (absence d activité physique régulière) - Consommation excessive d alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l homme et 2 verres/j chez la femme) Atteinte des organes cibles (AOC) Hypertrophie ventriculaire G Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l Maladies CV et rénales -IR: DFG<60ml/min ou prot >500mg/j -AIT et AVC -Insuffisance coronarienne -artériopathie aorto-iliaque et des MI

8 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelles modalités de traitement en découle et dans quels délais? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?

9 STRATEGIE THERAPEUTIQUE DECISION DE TRAITEMENT /90-99 mmhg / mmhg 180/110 mmhg O FRD CV Risque Faible MHD 6 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si obj non atteint Risque élevé MHD et TTT pharmacologique 1 à 2 FDR CV Risque moyen 3 FDR CV et/ou AOC et/ou Diabète MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Maladie CV ou rénale associée Risque élevé MHD et TTT pharmacologique

10 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?

11 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?

12 Mesures hygiéno-diététiques pour réduire le risque = Hiérarchisation Il est essentiel d obtenir l arrêt du tabac chez l hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d une réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique) Bénéfice important et précoce : En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le risque coronarien rejoint celui des non fumeurs.

13 Mesures hygiéno-diététiques Maintenir l IMC 25Kg/m², ou à défaut, baisse de 10% du poids initial en 6 mois réduction de l HTA et du risque coronaire Pratique d une activité physique régulière, adaptée à état clinique du patient, d au moins 30 min x 5 fois par semaine

14 Règles diététiques Limiter l apport en graisses d origine animale (viandes grasses, beurre, fromages) Acides gras saturés Choisir pour cuisiner acides gras mono (olive,noix, colza) ou poly-insaturés (tournesol, maïs), Augmenter la consommation de poissons à 3 fois par semaine : Acides gras poly-insaturés oméga 3 Manger 5 portions de fruits et légumes par jour, et manger des céréales Réduire la consommation de sel, (Changer eau minérale) à moins de 6g/jour Ne pas consommer plus de 2 verres de vin par jour

15 Quésquidi l docteur?

16 L activité physique : théorie Ce qui marche = les interventions les plus informelles proches de l activité quotidienne modérées dans leurs exigences en petits groupes organisés (stimulation réciproque)

17 L activité physique : action! Pour obtenir un changement de comportement : Prendre en compte trois questions essentielles pour le patient : Qu est-il physiquement capable de faire? Qu est-il psychologiquement prêt à faire? Quel est son objectif? «Notre rôle est de discuter avec lui des objectifs réalisables, par petites étapes. Plus l objectif est petit, plus le succès est garanti.» Risque cardiovasculaire = maladie chronique = long cours + éducation et relation patient-médecin = aléas, rechutes, cycle

18 Action? KCal x3 30mn 30mn x3??

19 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?

20 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?

21 Question 3 : Objectifs cibles TA inférieure à 140/90 LDL-Cholestérol < 1,30g/l Tabac = O Réduction du poids autour de 75 Kg en 6 mois (IMC < 25 ou 5 à 10% du poids)

22 Prise en charge du patient dyslipidémique

23 STRATEGIE THERAPEUTIQUE OBJECTIFS TENSIONNELS HTA essentielle PAS <140 et PAD < 90 mmhg HTA chez le diabétique HTA et insuffisance rénale PAS <130 et PAD < 80 mmhg PAS <130 et PAD<80 mmhg et protéinurie <0,5g/j

24 LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Choix des antihypertenseurs Cinq classes recommandées en 1ère intention dans l HTA essentielle non compliquée : - diurétiques thiazidiques - bêtabloquants - inhibiteurs calciques - inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) - Antagonistes rénine-angiotensine II (ARAII)

25 LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES SYNERGIQUES (Effets additifs ou potentialisation) β-bloquant ARA II IEC Diurétique Thiazidique ICA

26 LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE CHOIX EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Sujet âgé, hypertension systolique - Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stade de microalbuminurie - Néphropathie diabétique (type 2) à partir du stade de microalbuminurie Classes thérapeutiques préférentielles Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d action IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère) ARA2 ou IEC Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère) Néphropathie non diabétique IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère)

27 LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE CHOIX EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Cardiopathie post IDM Maladie coronarienne Insuffisance cadiaque systolique Hypertrophie ventriculaire gauche Antécédents d AVC IEC Classes thérapeutiques préférentielles Bêta-bloquant Bêta-bloquant Inhibiteur calcique de longue durée d action Diurétique thiazidique Diurétique de l anse IEC (1ère intention ) ou ARA2 (en cas d intolérance IEC) Bêta-bloquant Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA) ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique thiazidique Diurétique thiazidique et IEC