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1 Montrez moi de quel bois vous vous chauffez!

2 AAUP 2013 Cancer de la Prostate à Haut Risque: une prise en charge globale et multidisciplinaire s impose Président : Pr Stéphane Droupy

3 Mr L. 52 ans A consulté son médecin traitant devant l apparition rapidement progressive depuis 3 mois de: Pollakiurie diurne et nocturne, sensation de vidange incomplète. IPSS 11 Pas d antécédent particulier: OMS 0, ASA 1, IIEF 25 Toucher rectal: Prostate globalement dure, modérément augmentée de volume. ECBU stérile, PSA:11ng/ml (premier dosage) Biopsie programmée Traitement alpha-bloquant.

4 Mr L. 52 ans Biopsies Adénocarcinome prostatique gleason 4+3 5% de gleason 5 49 mm, sans franchissement capsulaire Bilan d extension IRM: pas d effraction capsulaire, N0, doute sur envahissement des 2 VS. TDM: pas de lésion secondaire Scintigraphie osseuse: pas de lésion secondaire NSE, chromogranine A: normales.

5 IRM prostatique Mr L. 52 ans

6 Dr M.BENATMANE (Urologue) Quelle place pour la chirurgie? Quelle type de lymphadénectomie?

7 QUELLE PLACE POUR LA CHIRURGIE? Age : 50ans (espérance de vie >10) Tumeur classée : T2c NO M0 PSA=11ng/ml Gleason : 7(4+3), avec un grade 5 représentant 5% du volume tumoral. D Amico : Risque élevé (prise en compte du grade 5 et > 50% +; Recommandation de l ISUP (2005). La prostatectomie garde toute sa place : Elle permet d assurer un contrôle local de la tumeur (CCAFU, 2013) Les résultats des 3 séries ci-après confirment l efficacité de la chirurgie pour les tumeurs de stade clinique T3 :

8 Les résultats des 3 séries ci-après confirment l efficacité de la chirurgie pour les tumeurs de stade clinique T3 : auteurs Ward Carver Freland institution Mayo Clinic MSKCC John Hopkins publication BJU 2005 J Urol 2006 Cancer 2007 Stade clinique ct3 ct3 ct3a Nombre de patients opérés % de traitements associés(rt ou HT) Survie sans récidive biologique à 1O ans (%) Survie à 10 ans sans récidive clinique(%) Survie spécifique à 10 ans(%)

9 QUEL TYPE DE LYMPHADENECTOMIE? Le curage ganglionnaire doit être étendu (fosse obturatrice et territoires iliaques interne et externe bilatéral) 36% des gg sont retrouvés en dehors de la zone du curage ilio-obturateur (Studer) Le curage étendu améliore la connaissance du statut ggnaire des patients (Doublement du nombre de gg prélevé), et permet la planification d une stratégie thérapeutique Salomon et al Reco AFU 2013

10 Pr Ch.TAYEB (radiothérapeute) Quelle place pour radiothérapie? Hormonothérapie adjuvante ou non?

11 Place de la Radiothérapie Un seul essai randomisé : RT vs PR (1982) PR > RT Mais Peu de malade Exclues marges positives Suivi court En plus Groupe pronostique Dose de RT faible Technique d irradiation Depuis 1987: PR = RT Différente de 2010 DF. Paulson, J Urol, 1982, 128:502

12 AFU Niveau de Risque Espérance de vie Modalités thérapeutiques Bas Intermédiaire Haut < 10 ans Surveillance active ou RT > 10 ans Surveillance active ou RT ou PR < 10 ans Surveillance active ou RT+ HT ou PR > 10 ans PR ou RT + HT RT+ HT ou PR Métastatique N1/ M1 HT + RT NCCN: National Comprehensive Cancer Network

13 Hormonothérapie? Méta-analyse: 5 essais (3424 cas) Design: RT vs Ho Courte durée (3-6 mois) RT vs Ho Longue durée (8-36 mois) Premiers objectifs : BF/CSS Seconds objectifs : LR/DM/OS F. Cuppone, BMC cancer, 2010, 10, 675

14 Caractéristiques des malades Auteurs n RT (Gy) Laverdiere 2004 Crook 2004 Horwitz 2008 Bolla 2009 Armstrong 2010 HT (mo) PSA Gleason 7-10 T3-T FU ans mo mo F. Cuppone, BMC cancer, 2010, 10, 675

15 Résultats v v v

16 Hormonothérapie Prolongée

17 Mr L. est opéré Prostatectomie totale avec lymphadénectomie étendue: Adénocarcinome «totoprostatique». pt3a, R1 (face rectale), pn1 (2 ganglions envahis à gauche sans rupture capsulaire sur 15) Gleason 4+4 Consultation à 1mois: PSA : 0,09 ng/ml Continent. Tumescence matinale (ipde5 quotidien)

18 Dr M.BENATMANE (Urologue) Prescrivez vous un blocage androgénique adjuvant?

19 OUI LE BAC DOIT ÊTRE PRESCRIT POUR PREVENIR TOUTE RECIDIVE. Des études randomisées utilisant l hormonothérapie adjuvante ont montré un bénéfice sur la progression biologique et la survie. (Etude EPC, Etude de Messing, ASCO 2004)

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23 Cancer avec atteinte ganglionnaire PT, N+ sur anapath: données contradictoires Bénéfice de l HT adjuvante précoce(<12 sem) (Messing et al Lancet Oncol 2006) Pas de perte de chance si HT à l apparition de la récidive biologique (>120 j) (Wong et al J Clin Oncol 2009). Donc HT précoce pour patients à haut risque

24 Pr Ch.TAYEB (radiothérapeute) Prescrivez vous une radiothérapie?

25 Méta-analyse T. Daly, Cochrane Database Syst Rev, 2011, 12: CD

26 Résultats RT post op (%) PR (%) OS 5 ans 8,2 8,4 0,67 10 ans SWOG ,022 DM 5 ans 6 6,8 0,42 10 ans SWOG 43,4 54 0,028 LR 5 ans EORTC 4,9 14,7 <0, ans SWOG 7,8 21,7 0,00013 B PFS 5 ans 25,3 40,8 <0,00001 Rétrécissement Urétral 10 ans SWOG 34,8 64 <0, ans ARO 1,2 0,6 0,60 10 ans SWOG 17,7 9,4 0,012 Incontinence 5 ans EORTC 8,3 1,9 0,15 10 ans SWOG 6,5 2,8 0,07 CSS 5 ans EORTC 1,6 2,9 0,14 P T. Daly, Cochrane Database Syst Rev, 2011, 12: CD

27 Impact de la RT adjuvante: pt3/marges +

28 Impact de la RT en cas de pn+

29 Dr D.AMOKRANE (Oncologue) Y aurait il une indication de chimiothérapie prémière?

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31 Mr L. Irradiation de la loge 66gy et pelvienne 45gy. PSA: 0,59 ng/ml en fin de radiothérapie. Scinti et TEP: Lésion iliaque droite Décision en RCP de blocage androgénique.

32 TEP + Scanner

33 Dr D.AMOKRANE (Oncologue) Antagoniste,Analogue seuls ou blocage complet?

34 Origine de la testostérone plasmatique Elle est double : Testiculaire à 95 % et Surrénalienne à 5 %

35 Objectifs du traitement hormonal Suppression de l action androgènique Effet anti-gonadotrope hypothalamique anti-androgènes stéroïdiens diéthylstilbestrol (D.E.S.) Désensibilisation des récepteurs hypophysaires agonistes-antagonistes de la LHRH Blocage de la synthèse de testostérone testiculaire : orchidectomie testiculaire et surrénalienne : anti-androgènes Blocage des récepteurs androgèniques prostatiques anti-androgènes non stéroïdiens et stéroïdiens

36 Indication Traitement de 1ère ligne BAC versus An-LH-RH 2 à 3% de gain sur la survie à 5 ans Morbidité supérieure Recommandé le premier mois de traitement

37 Dr M.BENATMANE (urologue) Quels sont les effets secondaires du blocage androgénique? Quelle surveillance? Quels moyens de les éviter?

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39 Conséquences du blocage androgénique Anémie Perte osseuse et musculaire Prise de poids Perturbations lipidiques et Glycémique: risque Cardiovasculaire Bouffées de chaleur Fatigue et santé mentale Sexualité: perte de libido, dysfonction érectile

40 Quelle surveillance biologique? Bilan lipidique à jeun (cholestérol total, HDL, LDL, TG), Glycémie à jeun TA cible 130/80 mmhg, le cholestérol LDL < 1g/l et hémoglobine glycosylée< 7%. Tour de taille (<102 cm)poids et taille (IMC) Pas d épreuve d effort recommandée

41 Conseils pour limiter les conséquences Calendrier pour juger de l intensité bouffées de chaleur Médroxyprogestérone ( 20 mg/j) (Irani, Lancet 2010) Gymnastique et musculation contre résistance tous les 2 jours,. marche 30 minutes 3 fois/semaine. Régime méditerranéen Calcium 1g/j et vitamine D 25(OH)-Vitamine D sérique à ng/ml Prise en charge sexologique et pharmacologique ipde5 (Cialis 5mg/j) ou IIC PGE1

42 Evolution PSA stable: 0, 07 pendant 1 ans BA Réascension progressive malgré le retrait de l antiandrogène périphérique. PSA: 3,49 ng/ml, Testo: 0,5 ng/ml Douleur inguinales droite limitant l activité physique. (+15kg) Mis sous antagoniste 3mois: PSA:10,8 ng/ml Testo 0,28ng/ml

43 PET FDG Lésions secondaire iliaques et sacrées droites Lésions évocatrice de lésions secondaires au niveaux T4 à T7

44 Dr D.AMOKRANE (Oncologue) Quels options thérapeutique devant un cancer de prostate résistant à la castration?

45 Quand débuter la chimiothérapie? Vous avez dit : résistance à la Castration? Quelques réflexes systématiques S assurer que la castration soit efficace Dosage systématique de la testostérone Objectif <0,50 ng/ml Echec à une 2 ème ligne de manipulation hormonale? Si BAC, penser au retrait des anti-androgènes Evaluer la cinétique d évolution du PSA 3 augmentations, espacées d au moins 2 semaines, dont 2 avec un PSA >50% du Nadir, et PSA > 2 ng/ml Salomon et al, Prog Urologie, 2010

46 Docetaxel : La chimiothérapie de première ligne en 2012 Reste le standard pour M+ résistant à la castration Monothérapie Toutes les 3 semaines Possible schéma hebdomadaire ou tous les 15 jours, pour les sujets âgés Berthold; JCO 2008, Garcia Cancer 2011, Segura ECCO 2011, Kellokumpu ASCO 2011

47 . Essai TAX-327 actualisé 2008 Médiane SG Doc 3W: 19, 2 mois Doc 1W: 17,8 mois MITO: 16,3 mois P<0,01 Berthold D R et al. JCO 2008;26: Réduction 24% risque décès

48 Après Docetaxel Des traitements efficaces en 2012? Chimiothérapie(s) Nouvelles générations d hormonothérapie(s)

49 Chimiothérapie ou hormonothérapie? Retraiter par le Docetaxel : si bonne réponse et long délais par rapport à la première ligne de chimio Cabazitaxel Acetate d Abiraterone

50 Retraiter par Docetaxel Réponse PSA = 25-65% Colloca, Med Oncol 2011

51 Proportion of Overall Survival Cabazitaxel Survie globale SG médiane (mois) IC 95% MP CBZP 12.7 ( ) 15.1 ( ) Hazard ratio % CI P-value < % réduction du risque de décès MTX+PRED CBZ+PRED Number at Risk MTX + PRED CBZ + PRED Time (months) Suivi médian: 12.8 mois Gain de 2,7 mois De Bono et al. Lancet In Press 2010

52 Survival (%) Acetate d abiraterone Survie globale actualisation ,2 mois (95% CI 10,4-13,1) HR (95% CI): 0.74 ( ) p < ,8 mois (95% CI ) AA Placebo AA Placebo Gain de 4,6 mois Temps (Mois) Suivi médian de 20 mois, 775 décès Durée médiane de traitement: 4 mois versus 8 mois Fizazi,ECCO/ESMO 2011

53 Standard de traitement des CPRC en 2012 ASCO/ESMO 2011 Asymptomatique Standard Abstention Essai HT TKI 1 ère ligne sympto Docetaxel En association 2ème ligne sympto Docetaxel Cabazitaxel Abiraterone HT TKI Immunothérapie Besoin d un arbre décisionnel: Age/PS/durée HT/Site M+/nombre de site/psadt

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