10 ème Congrès National des Professionnels de la Gériatrie

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1 10 ème Congrès National des Professionnels de la Gériatrie Paris, Palais des Congrès 22 mars

2 Comment optimiser le PATHOS en EHPAD? Christophe BRETHES, Renaud MARIN LA MESLÉE, Michel SALOM, Médecins coordonnateurs 2

3 PATHOS,comment ça marche? Michel SALOM Gériatre, médecin coordonnateur Fondation Léopold Bellan MAGNANVILLE (78) 3

4 Le thésaurus des états pathologiques La description des pathologies par le modèle PATHOS se fait par 48 états pathologiques définis. Un état pathologique 49 «autres pathologies» a été prévu pour les situations non décrites dans les 48 premiers états pathologiques. 4 Une modalité «Aucune pathologie» a également été prévue si aucune pathologie pertinente n est retenue.

5 Les profils des soins Douze profils de soins ont été définis T1 T2 P1 P2 M1 M2 R1 R2 S1 SO CH DG 5

6 Les postes de soins 6 Les ordonnances de bonnes pratiques rédigées par les expérimentateurs ont permis de dégager huit postes de soins pouvant être sollicités pour prendre en charge les pathologies décrites : gériatre psychiatre infirmier rééducation réadaptation psychothérapie biologie autres explorations pharmacie et petit matériel Tous les postes de soins ne sont pas sollicités par les différents couples états pathologiques profil.

7 Les unités retenues pour l évaluation des postes de soins 7 Les unités retenues pour l évaluation des postes de soins ne sont pas les mêmes dans les huit postes : le gériatre, le psychiatre, la rééducation et le psychologue en minutes par semaine l'infirmier en AMI par semaine x 10 minutes l'ami, donc finalement aussi en minutes par semaine la biologie, total des coefficients B par semaine les explorations, actes en K et Z par semaine, pondéré par la valeur de la lettre clé en francs la pharmacie et le petit matériel, coût réel journalier en Francs

8 Les niveaux de soins Pour les postes de soins faisant intervenir du personnel, l analyse statistique de la distribution des temps de soins par semaine montrait une courbe à quatre paliers nommés 0, A, B et C. Les chiffres sur les planches suivantes correspondent aux minutes par semaine. 8

9 Gériatre minutes Moyenne Écart-type Palier Palier A 12,46 6,13 Palier B 93,76 10,57 Palier C

10 Infirmier minutes Moyenne Écart-type Palier Palier A 51,05 30,86 Palier B 253,8 57,86 Palier C 596,54 33,41 10

11 Biologie Pour la biologie, les paliers n étaient pas immédiats, et il a été nécessaire de mettre à part certains actes pour obtenir une courbe à quatre paliers. Ces actes sont dits actes spécifiques, Une fois ces actes retirés de l analyse statistiques, nous obtenons une courbe à quatre paliers 11 Lorsque les actes spécifiques sont présents dans l ordonnance d un couple état pathologique profil, les points des actes spécifiques s ajoutent au niveau 0 A B ou C du couple en question

12 Pharmacie Les actes spécifiques sont les suivants : 12 1 Perfusion 2 Matériel 3 Calciparine 4 Antalgiques 5 Digestif, 6 ATB injectables 7 ATB oraux 8 Oxygène

13 Les niveaux médicaments sont les suivants en euros /J Moyenne Écart-type Palier Palier A 0,57 0,19 Palier B 4,2 1,42 Palier C 19,34 5,55 13

14 Points spécifiques 14

15 Les couples et les niveaux de soins Chaque couple état pathologique profil détermine dans chacun des huit postes de soins un niveau de consommation requis des ressources qui peut être 0, A, B ou C Les couples ayant un profil S0 ne sont pas listés car il n y a pas de soins. Il y a donc 205 couples décrits. 15

16 Les couples et les actes spécifiques A ces niveaux de soins 0 A B ou C, il faut rajouter la valeur des actes spécifiques quand ils sont requis par couples : 16

17 La détermination des points PATHOS Les points PATHOS sont les points déterminés par les niveaux 0 A B C précédemment décrits, rapportés à une valeur maximale. Il s agit donc d un pourcentage de la valeur maximale retenue. Pour les postes faisant intervenir du personnel et pour le poste pharmacie, la valeur maximale retenue est la valeur du groupe C. 17 Pour la biologie et les autres explorations, la valeur maximale retenue est la valeur globale du couple le plus lourd parmi tous les couples (valeur C plus valeur des actes spécifiques du couple le plus lourd).

18 Le tableau de proportionnalité 18

19 La production de points PATHOS en monopathologie Pour calculer les points PATHOS d un couple état pathologique profil, il faut ajouter, pour chaque poste de soins, les points PATHOS produits par le niveau 0 A B C du couple, les points PATHOS éventuellement produits par les actes spécifiques. 19

20 La polypathologie Des algorithmes complexes étudiés au cas par cas déterminent le résultat de la sommation pondérée avec des maxima plausibles des exceptions additions des actes infirmiers addition des médicaments 20

21 Passage au PMP Après avoir 1. «transformé» chaque niveau 0 A B C de chaque couple état pathologique - profil en points Pathos par pathologie ; 2. effectué la sommation pondérée des points des diverses pathologies/profils d un malade et obtenu le nombre de points Pathos total du malade pour chacun des 8 postes de ressources ; 21

22 Passage au PMP (suite) : ça coince! On ne peut additionner les points des 8 postes de ressource car ils n ont pas la même valeur en euros : le coût de la minute de médecin n est pas le même que celui la minute d infirmière. Pour additionner les points,il faut donc d abord passer des points PATHOS aux points «valorisés» en euros. 22

23 Passage au PMP (suite) Les points de chaque poste de ressource sont donc multipliés par un coefficient (correspondant pour les postes humains au salaire moyen de la minute de travail et pour biologie, imagerie et médicament au coût réel du point) Quand tous les points des 8 postes de ressource ont été convertis en euros on peut alors les additionner 23 Ce nombre total divisé par le nombre de résidents donne le PMP c est à dire le coût moyen d un résident.

24 Le Pangloss de PATHOS Christophe BRETHES Gériatre, médecin coordonnateur Centre Hospitalier MONT DE MARSAN (40) 24

25 Le PANGLOSS de PATHOS : un guide associatif utile 25

26 Pourquoi ce guide? Faire la formation obligatoire et lire le guide officiel ne garantit pas la réussite des coupes PATHOS 26 PANGLOSS : un guide complémentaire, un vademecum des situations cliniques et de leur codage

27 Un outil complexe PATHOS a été inventé par des gériatres 27

28 Les «codages courts» Les trois étapes de la pensée médicale L observation L élaboration d un diagnostic («se faire la bonne opinion») L action applicative (soins réels et requis de PATHOS) Pour le généraliste intervenant en EHPAD, il faut une guidance par l équipe soignante 28

29 Sensibiliser les infirmières Amener les prescripteurs sur les «zones focales» pertinentes Codages PATHOS «courts» réussis 29 Le médecin traitant a besoin d un fléchage par «poteaux indicateurs»

30 Exemple de «zone focale» 30 Monsieur Martin, dément diagnostiqué, est confus ce matin, il déambule beaucoup, a un équilibre un peu précaire. Attitude d équipe 1 : on le laisse tranquille, mais l agitation s aggrave dans la journée. Le médecin traitant est appelé en catastrophe en fin d après-midi. Il prescrit du méprobamate par téléphone. Attitude d équipe 2 : dès que l état inhabituel du résident est repéré, l infirmière l amène en chambre, prend ses constantes. Il est fébrile. Elle téléphone au médecin traitant et lui parle de «confusion aiguë fébrile». Le médecin se déplace rapidement et l auscultation suspecte une pneumopathie.

31 Les «Codages longs» : du ressort du médecin coordonnateur 31 EXEMPLES : Démences : 100 % de patients dépistés permet d optimiser les codages P2 voire P1 Dénutrition : repérages des dénutritions sévères (critères HAS) > codage T2 Déséquilibres (parkinsoniens, syndromes post-chutes) > codages R2 Déglutition/Pneumopathies à répétition > codages T2 (syndromes digestifs hauts) La qualité de prise en charge a une traduction directe dans PATHOS

32 Rôle du coordonnateur Mettre en œuvre une politique de dépistage et de prévention institutionnels Les D de la gériatrie : Délirium, Démence, Décubitus (complications), Douleurs, Dénutrition, Déglutition (troubles), Dépression, Déséquilibre (chute), Déshydratation, Déficit neuro-sensoriel, Déminéralisation, Dépendance Généraliser les évaluations gérontologiques standardisées 32

33 Nommer un référent «dossier de santé» dans l EHPAD Dernières ordonnances Courriers des spécialistes, comptes-rendus d hospitalisation Antécédents connus des patients Pathologies actives et traitées Les plans de soin en cours Le relevé successif des observations courantes Les comptes-rendus des interventions paramédicales (psychologues, kiné, orthophoniste ) Il faut des dossiers complets 33

34 Se préparer en amont 34 Étudier longuement les états pathologiques et leur codage S entraîner aux Codages complexes (ne pas empiler les S1) Devenir obsessionnel de la tenue des dossiers Faire la liste des interventions dont bénéficient les patients avant chaque coupe Il existe une culture «PATHOS» à acquérir

35 Télécharger gratuitement le PANGLOSS de PATHOS Site du SNGIE : à la rubrique «les outils du médecin coordonnateur» 35

36 Quelques raisons de bien préparer sa coupe PATHOS Renaud MARIN LA MESLÉE Médecin coordonnateur Soorts-Hossegor, St Martin de Seignanx (40) Biarritz (64) 36

37 Préambule Le «bon» médecin coordonnateur n est pas celui qui obtient un PMP «hors normes», mais celui qui valide un GMP et un PMP reflétant RÉELLEMENT les besoins de soin et d aide des résidents de l EHPAD. 37

38 Le calcul de la dotation SOINS DOTATION PLAFOND = σ X (GMP+(PMPx2,59)) X Nombre de résidents Où σ est un coefficient variable selon le choix tarifaire (partiel ou global) et la présence ou non d une Pharmacie à Usage Interne 38

39 Soit un établissement de 70 résidents, avec un GMP à 650, en tarif partiel sans PUI (σ = 9,47 ): S il est tarifié sans coupe PATHOS (PMP forfaitaire =168) Dotation : 9,47x(650+(168x2,59)x70 =

40 Si le médecin coordonnateur applique bien le Pangloss PMP = 205 (au lieu de 168) D où dotation : 9,47 x(650+(205x2,59)x70 = ( ) 40

41 Mais s il oublie de coter UN T2 pour pneumopathie de déglutition, et UN DG pour un état démentiel le PMP redescend à 195 et la dotation retombe à

42 C est une perte sèche de Soit l équivalent de CENT TRENTE HEURES 42 de médecin coordonnateur (coût pour l employeur )

43 Or il ne faut pas CENT TRENTE HEURES pour maîtriser PATHOS Si vous n en concluez rien, votre directeur le fera 43

44 Quelques astuces pour ne pas oublier de coter Les soins relationnels avec les familles envahissantes et chronophages : On peut coter P2 à troubles du comportement Si les «relations» avec la famille sont documentées dans le dossier 44

45 Quelques astuces pour ne pas oublier de coter La rééducation individuelle par l orthophoniste - des troubles de la déglutition, sans pneumopathie : il n y a pas de cotation R pour les syndromes digestifs hauts 45 On peut coter R1 à accident vasculaire cérébral (c est bien rare de ne pas trouver un antécédent de ce type) et ça s argumente!

46 Quelques astuces pour ne pas oublier de coter La rééducation individuelle par l orthophoniste - des troubles mnésiques : il n y a pas de cotation R pour les états démentiels On peut coter R1 à accident vasculaire cérébral (il y a bien peu de démences qui ne sont pas aussi «vasculaires») 46

47 Quelques astuces pour ne pas oublier de coter Le diagnostic étiologique de l incontinence urinaire(dg) La rééducation individuelle de cette même incontinence (R1) 47 Seule la CONTINENCE est normale avec l avance en âge!

48 Quelques astuces pour ne pas oublier de coter Un dernier «truc» : ECRIVEZ DANS LES DOSSIERS! 48

49 Conclusion (1) Pour le moment, l outil PATHOS est le seul instrument de tarification en EHPAD qui tienne compte des soins REQUIS. Seule une connaissance précise des états de santé, impliquant une collaboration étroite entre le médecin coordonnateur, le médecin traitant et les paramédicaux, permettra de documenter ces besoins. 49

50 Conclusion (2) Au-delà de cette connaissance précise, le renseignement du dossier médical et du dossier de soins est INDISPENSABLE à la justification des besoins auprès de l autorité de tarification. 50

51 Conclusion (3) La validation des coupes PATHOS devrait sous peu devenir la 13 ème mission du médecin coordonnateur. Il aura ainsi la main sur les deux sources de financement de l EHPAD : Le girage, base du tarif dépendance Le GMPS (GMP+(PMPx2,59)), base du plafond de la tarification soins. 51