Evolution de l incidence des cancers

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1 étude Evolution de l incidence des cancers et des polypes colorectaux dans le canton de Vaud entre 1983 et 27 * Rev Med Suisse 211 ; 7 : F. Bruchez F. Levi J.-L. Bulliard Trends in incidence of colorectal cancers and polyps in the Swiss canton of Vaud Colorectal cancer is the second most frequent cancer at death and third most common neoplasm in Switzerland, with about 16 deaths and 4 new cases per year, respectively. This study describes the recent trends in colorectal polyps and cancers in the canton of Vaud where a rare population-based series on polyps has been available since The most salient results are the exponential increase in the detection rates of polyps since the late 198s, associated with a doubling in the proportion of right-sided polyps, whereas colorectal cancer incidence remained constant over the last 25 years. The apparent paradox between the strong increase in detection and resection of polyps, largely due to screening activity, and the absence of reduction in colorectal cancer incidence in the Vaud population is discussed. * Cet article s appuie sur le travail de Master réalisé en 21 auprès de la Faculté de biologie et de médecine de Lausanne par F. Bruchez sous la supervision du Dr J.-L. Bulliard. Le cancer colorectal est un problème de santé publique majeur en Suisse où il représente la deuxième cause de mortalité cancéreuse (16 décès/an) et la troisième tumeur la plus fréquente (4 nouveaux cas/an). Cet article présente les résultats d une exploration descriptive des cancers et polypes colorectaux notifiés dans le canton de Vaud entre 1983 et 27, basés sur les données du Registre vaudois des tumeurs, un des rares registres à recenser systématiquement les polypes au niveau populationnel. Les résultats les plus saillants sont la très forte augmentation du taux de détection des polypes depuis la fin des années 8, liée à un doublement de leur proportion dans le côlon droit, dans un contexte d incidence stable des cancers colorectaux. L apparent paradoxe entre, d une part, la détection et l ablation de plus en plus fréquente de polypes, surtout par l activité de dépistage et, d autre part, l absence de réduction de l incidence du cancer colorectal dans le canton de Vaud est discuté. introduction Le cancer colorectal (CCR) constitue un problème de santé publique majeur dans les pays industrialisés où au moins une personne sur vingt développera cette néoplasie au cours de son existence. 1 Dans le monde, environ 1,2 million de personnes en sont attein tes chaque année et plus de 6 en meurent. 2 En Suisse, en termes de fréquence et de mortalité cancéreuse (tableau 1), le CCR occupe avec 4 nouveaux cas et 16 décès annuels le deuxième rang chez la femme et le troisième chez l homme. 3 Pour la période 23-27, l incidence en Suisse est estimée à 5 cas/1 hommes et 32 cas/1 femmes (taux standardisés selon la population européenne). 3 Sa survie relative à cinq ans de 6% est la plus élevée d Europe. 4 Si la mortalité par CCR a diminué dans la plupart des pays occidentaux ces vingt dernières années (- 3% et - 36% chez les hommes et femmes en Suisse 3 ), principalement grâce à une prise en charge médicale et chirurgicale plus efficace, elle a augmenté jusqu à récemment dans les pays est-européens et méditerranéens, vraisemblablement à cause de l occidentalisation des modes de vie. 5,6 Le surpoids, l inactivité physique, certains comportements alimentaires (alcool, glucides raffinés, graisses animales) et, dans une moindre mesure, des anomalies génétiques (polypose adénomateuse familiale et syndromes de Lynch) constituent les principaux facteurs de risque reconnus du CCR. 7,8 Pour l heure, la contribution du dépistage à la baisse de mortalité et plus particulièrement celle de la prévention primaire préconisant un régime alimentaire plus riche en fibres, en légumes et en fruits ainsi qu une augmentation de l activité physique régulière, semblent modestes. 9 Si la grande majorité des carcinomes colorectaux dérivent de la transformation d un adénome, seuls 2 à 25% des polypes évolueront en cancer, le risque dépendant surtout de la taille de l adénome, de son type morphologique et de son degré de dysplasie. 1 Les mutations sur le gène APC, «portier» des tumeurs coliques, Revue Médicale Suisse 5 janvier 211 Revue Médicale Suisse 16 novembre

2 Tableau 1. Le cancer colorectal en Suisse en quelques chiffres 4 nouveaux cas par an (troisième cancer chez l homme et deuxième chez la femme) 16 décès par année (deuxième rang après le poumon) Survie à cinq ans : 6%, la plus élevée en Europe Deux cas sur trois sont localisés dans le côlon (un dans le rectum ou l anus) Trois cas sur cinq surviennent chez l homme (sexe ratio : 1,5) Est aujourd hui à l origine d environ 3 années potentielles de vie perdues avant l âge de 7 ans chez l homme et 2 chez la femme les gènes codant pour la réparation de l ADN (hmsh2, hmlh1) et le gène Ki-ras sont les altérations génétiques précoces les plus fréquemment citées. 11 Le Registre vaudois des tumeurs (RVT) recense, en plus des cancers, aussi les polypes intestinaux depuis 1979, ce qui en fait une exception à l échelle internationale. 12 Il a ainsi pu montrer une augmentation dans le canton de Vaud du taux de détection des polypes entre 1979 et 1996, sans accroissement concomitant de l incidence du CCR. 13 Les tendances chronologiques différaient cependant selon les sous-localisations, avec une progression particulièrement marquée pour le côlon ascendant (+ 483% chez les hommes et % chez les femmes) alors que le taux de détection des polypes rectaux et anaux était stable. Le recours au dépistage pourrait expliquer ces tendances mais de vraies différences liées à l étiologie du CCR ne pouvaient pas être exclues. Ce travail vise à explorer les tendances récentes des polypes et des cancers colorectaux dans la population vaudoise. L évolution temporelle de ces cancers devrait permettre d évaluer, bien que de manière indirecte, l impact potentiel du dépistage sur les tendances observées. L exploration du profil épidémiologique des cancers et des polypes colorectaux s est concentrée sur la période quinquennale la plus récente (23-7). Pour étudier l évolution temporelle par sous-localisation, trois périodes quinquennales disjointes ont été comparées ( , et 23-7). Les taux d incidence, exprimés pour 1 personnes, ont été standardisés pour l âge par rapport à la population européenne. Les associations statistiques entre variables catégorielles ont été testées à l aide du test du chi-2 de Pearson avec un seuil de significativité statistique fixé à 5%. résultats Entre 23 et 27, 1541 tumeurs primaires colorectales et 6926 polypes ont été notifiés, soit environ 3 cancers et 14 polypes par an. Le CCR se déclare tardivement : seulement 7% des cas surviennent avant 5 ans (13% des polypes) et l âge moyen au diagnostic est de 68 ans chez les hommes et de 71 ans chez les femmes (figure 1). L incidence augmente fortement entre 5 et 8 ans, de manière plus marquée pour les hommes. On observe un décalage d une dizaine d années entre les courbes par âge des polypes et des cancers, qui présentent par ailleurs une similitude frappante. On remarque également un décalage de cinq ans entre les hommes et les femmes, que ce soit pour le pic d incidence des cancers ou de détection des polypes. Les cancers et les polypes n ont pas les mêmes sites de prédilection (p l,1) (figure 2). Si 36% des cancers colorectaux se développent dans le rectum, seulement 18% des polypes y sont diagnostiqués. A l opposé, 3% des cancers se développent dans le côlon gauche contre 44% des polypes. Il est intéressant de relever que si la répartition anatomique des polypes est similaire entre les sexes (p =,66), celle des tumeurs colorectales diffère entre les hommes et les femmes (p l,1), le site le plus fréquemment atteint étant le côlon droit chez la femme et le rectum chez l hom- matériel et méthode Les données utilisées dans cette analyse sont extraites du RVT qui recense depuis 1974 dans la population vaudoise tous les nouveaux cas de CCR et, depuis 1979, ceux de polypes selon les mêmes règles et critères d enregistrement. En cas de polypes multiples synchrones, le polype au type morphologique le plus à risque est enregistré (dans l ordre croissant de risque : tubulaire, tubulo-villeux et villeux). Si un cancer et un polype sont diagnostiqués en même temps ou qu un polype est diagnostiqué après un cancer, seul le CCR est enregistré. L étude porte sur les premiers polypes et cancers (en date) du côlon (CIM : 153-9) et du rectum (CIM : 154-1) enregistrés entre 1983 et 27. En cas de tumeurs primaires synchrones de même localisation, l une d elles a été choisie aléatoirement. Les tumeurs anorectales sont exclues. Les sous-localisations anatomiques ont été regroupées en trois sites : le côlon droit (qui comprend le cæcum, le côlon ascendant et le côlon transverse), le côlon gauche (qui comprend le côlon descendant et le sigmoïde) et le rectum (qui inclut la jonction recto-sigmoïdienne). Taux de cancers/ Polypes H Polypes F Cancers H Cancers F Figure 1. Taux spécifiques de cancers et de polypes colorectaux par sexe (H/F) et classe d âge dans la population vaudoise (23-7) Taux de polypes/ Revue Médicale Suisse 16 novembre 211 Revue Médicale Suisse 5 janvier 211

3 5 3 % Côlon D Côlon G Rectum Taux/ Cancers H Cancers F Polypes H Polypes F Cancer H Cancer F Polype H Polype F Figure 2. Distribution anatomique par sexe (H/F) des cancers et des polypes colorectaux dans la population vaudoise (23-7) me. Les sites colorectaux les plus à risque de cancer (respectivement de polypes) sont, tous sexes confondus, le rectum 14 cas/1 personnes (67/1 ), le sigmoïde 9/1 (47/1 ), le côlon cæco-ascendant 8/1 (44/1 ), le côlon transverse 3/1 (17/1 ) et le côlon descendant 2/1 (8/1 ). Si la distribution anatomique des cancers n a pas changé ces 25 dernières années, on a assisté en revanche à une inversion spectaculaire de la distribution des polypes (figure 3) : la part de polypes détectés dans le rectum a diminué de 42 à 16% (- 62%) pendant que celle du côlon droit augmentait de 17 à % (+ 16%). La figure 4 présente l évolution des 763 cas de cancers (32 femmes et 3711 hommes) et cas de polypes (6926 femmes et 9382 hommes) enregistrés entre 1983 et 27 dans le canton de Vaud. L incidence du CCR est stable durant cette période, oscillant entre 34/1 et 4/1. En revanche, le taux des polypes a quadruplé, passant % Côlon D Figure 3. Evolution de la distribution anatomique des polypes colorectaux dans la population vaudoise ( , , 23-7) Revue Médicale Suisse 5 janvier Côlon G 28 Rectum 16 Figure 4. Evolution des taux (standardisés selon la population européenne) de cancers et de polypes colorectaux dans la population vaudoise entre 1983 et 27 de 46/1 en à 78/1 en , puis à 188/1 en Les taux de cancers et de polypes étaient proches jusqu à la fin des années 8 (CCR : 45/1 hommes et 31/1 femmes), alors qu en 27 on compte 5,4 cas de polypes pour un cas de cancer. discussion En investiguant l évolution chronologique récente des polypes et des cancers colorectaux dans la population vaudoise, cette étude a permis de mettre en évidence plusieurs éléments : 1) la très forte augmentation du taux de détection des polypes colorectaux amorcée dès la fin des années 8, 2) la stabilité de l incidence du CCR, ainsi que 3) l augmentation de la proportion de polypes dans le côlon droit. L augmentation des taux de CCR dans les pays en transition économique s explique principalement par le passage à un mode de vie occidentalisé. 14,15 La stabilité de l incidence dans les pays de l Europe de l Ouest et en Océanie s explique, en partie, par une uniformisation de ce facteur de risque. 15 A cet égard, les tendances vaudoises (+,3%/an chez les hommes (p =,1) et -,1%/an chez les femmes (p =,72)) sont conformes aux tendances rapportées dans d autres cantons suisses (- 1% à Genève et + 1 à 2% à Saint-Gall/Appenzell), en France, en Allemagne et dans les pays du nord de l Europe. 14 Les tendances moins favorables chez l homme que chez la femme dans le canton de Vaud concordent également avec les tendances internationales, mis à part la Scandinavie et les Pays-Bas où l évolution de l incidence est similaire pour les deux sexes. 14 La récente explosion du taux de détection des polypes colorectaux (quadruplement entre 1983 et 27) est difficilement comparable à l échelle internationale, en raison de la rareté des registres recensant les polypes sur des collectifs populationnels. Cette augmentation n est pas corrélée avec le nombre de gastroentérologues vaudois qui est pas- Revue Médicale Suisse 16 novembre

4 sé de 25 à 29 (+ 16%) entre 1999 et 27 alors que, dans le même temps, le nombre de diagnostics de polypes est passé de 66 à 1694 (+ 157%). Ces chiffres semblent prouver que c est bien la pratique des gastroentérologues qui a été modifiée durant ces années, avec vraisemblablement davantage de patients référés par les médecins de premier recours, même si le nombre exact d endoscopies n est pas connu (en 29, plus de 15 coloscopies auraient été effectuées dans le canton de Vaud, G. Dorta, communication personnelle). Une enquête antérieure avait démontré une association statistique directe entre la distribution géographique du volume d examens recto-sigmoïdoscopiques et celle des polypes dans le canton de Vaud. 16 L évolution observée dans la distribution anatomique des polypes avec une forte augmentation de ces lésions précancéreuses dans le côlon droit suggère également un recours accru à la coloscopie, notamment à visée de dépistage, puisque cette technique endoscopique permet une détection dans le côlon cæco-ascendant et transverse que ne permettait pas la recto-sigmoïdoscopie souple. Pourquoi alors la détection et l ablation des polypes, une pratique médicale dont nos résultats confirment la forte augmentation, n ont-elles pas conduit à une réduction de l incidence du CCR dans la population vaudoise? Plusieurs éléments laissent penser que des phénomènes concomitants interfèrent dans la relation entre le taux de détection des polypes et son impact sur l incidence du CCR. Premièrement, le dépistage permet de découvrir non seulement des polypes mais aussi des cancers asymptomatiques. Il est donc normal que, dans un premier temps, le dépistage augmente l incidence des cancers, qui sont ainsi diagnostiqués plus tôt. On a effectivement relevé un diagnostic des polypes et des cancers à un âge de plus en plus précoce (données non présentées). La diminution de l incidence du cancer devrait ainsi survenir dans un deuxième temps. La stabilité de l incidence depuis 25 ans pourrait donc être l effet conjugué d une diminution progressive des cancers liée à l ablation des polypes, compensée par la détection accrue de cancers asymptomatiques. Deuxièmement, la latence nécessaire pour qu un polype se développe en cancer diffère le retentissement du dépistage sur l incidence des cancers. Comme seuls 2-25% des polypes évoluent en cancers, ceci pourrait, en partie, expliquer l absence de répercussion majeure sur l incidence des cancers. Les courbes des taux par âge des polypes et des cancers (figure 1) confirment une latence d une dizaine d années pour la transformation maligne de précancéroses polypeuses. 1,16 Troisièmement, il est difficile de connaître l évolution naturelle de l incidence du CCR en l absence de dépistage. Dans la plupart des pays où la pratique du dépistage est réduite, l incidence augmente. 14 Le simple fait que le taux de CCR soit stable dans le canton de Vaud pourrait déjà refléter un effet favorable du dépistage. Quatrièmement, l absence de diminution de l incidence du cancer dans le côlon droit, malgré l augmentation de l activité de dépistage par coloscopie dans cette région, est retrouvée dans de récentes études qui remettent en doute l efficacité supérieure de la coloscopie par rapport à la recto-sigmoïdoscopie souple. 17 En effet, il semblerait que malgré l évidence théorique, la coloscopie ne soit pas associée à une diminution de l incidence du cancer dans le côlon proximal. 18,19 L incidence du cancer est ainsi la résultante d une équation complexe dont le dépistage n est que l un des facteurs. L impact de l activité de dépistage sur l incidence du CCR est donc difficile à évaluer : son expansion s est faite progressivement sur plus de vingt ans, dans un contexte où les techniques de dépistage, la population étudiée et les facteurs de risque ont évolué. Les effets du dépistage sur l incidence sont ainsi dilués parmi d autres facteurs et masqués par des phénomènes concomitants. Quelques années sont encore nécessaires pour confirmer ces observations et, peut-être, observer une baisse de l incidence du CCR dans le canton de Vaud. A noter que cette éventuelle baisse de l incidence ne signifierait pas une diminution du nombre de cas de cancers coliques puisque ces tendances, basées sur des taux ajustés sur l âge, excluent les effets du vieil lissement de la population. conclusion Cette étude a montré l intérêt, au niveau descriptif, de disposer d informations épidémiologiques sur des lésions précancéreuses. Cet intérêt est d autant plus grand que les registres recensant les polypes sont rares. Dans la perspective du lancement de campagnes ou de programmes de dépistage, notamment dans le canton de Vaud, 2 il est primordial que les registres collectent aussi les données relatives aux polypes, selon les mêmes critères épidémiologiques que pour les cancers. En outre, détailler la collecte des modalités diagnostiques permettrait d isoler l effet du dépistage sur les tendances de l incidence du CCR. Remerciements Nous tenons à remercier M. L. Randimbison (Registre vaudois des tumeurs (RVT), IUMSP) pour l extraction et la fourniture des données du RVT nécessaires à la réalisation de ce travail et le Pr G. Dorta (CHUV, Lausanne) pour ses précieux commentaires sur ce travail. Adresse Frédéric Bruchez Faculté de biologie et de médecine Pr Fabio Levi Registres vaudois et neuchâtelois des tumeurs Pr Fabio Levi Dr Jean-Luc Bulliard Unité d épidémiologie du cancer, Institut universitaire de médecine sociale et préventive CHUV, Route de la Corniche 2 Bâtiment Biopôle, 166 Epalinges Jean-Luc.Bulliard@chuv.ch frederic.bruchez@unil.ch fabio.levi@chuv.ch 225 Revue Médicale Suisse 16 novembre 211 Revue Médicale Suisse 5 janvier 211

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