Apport de sélenium en réanimation. D. Salvan Toulouse DESC réanimation médicale 5-6 décembre 2007

Transcription

1 Apport de sélenium en réanimation D. Salvan Toulouse DESC réanimation médicale 5-6 décembre 2007

2 Sélénium = Élément trace essentiel Déficit : Carence létale si apport < 20µg/j - Cardiomyopathie létale, - Myopathies périphériques, myalgies, arthropathies, - Hypothyroïdie, trouble de la reproduction, - Cancer Rayman, et al Lancet, 2000 Supplémentation dans les zones endémique et amélioration clinique Yu SY, et al Biological Trace Element Research 1997

3 Relation entre sévérité de la déplétion en Se et morbi-mortalité - Régions pauvres en sélénium et développement de cancer Van den Brandt PA, et al. Cancer Res 1993 Bratakos MS, et al. Sci tot Environ Patients en sepsis, SRIS Forceville X, et al Crit Care Med Déficience et développement maladie virale Beck MA et al Proc Nutr Soc Cas du patient VIH+ Constans J et al. JAIDS 1995

4 Fonctions biochimiques Anti- oxydant et anti-inflammatoire Constituant de nombreuses enzymes : - Peroxydases dont glutathionperoxydase GPx - Sélénoproteine P - Phosphohydroxyl GPx Contrôle du potentiel redox intracellulaire Synergie d action avec d autres antioxydants Réponse immunitaire Inhibe la transcription NFKB,( GPx) Inhibe transcriptase reverse de l ARN viral Module la phagocytose, les lymphocytes Endocrinienne

5 Stress oxydatif O2 H2O O2- NO SOD H2O2 OH Radical Hydroxyl GPx Se PHGPxSe ROO ou GPxSe Détoxification ONOOperoxynitrite Selenoproteine P ou GPx Lésion moléculaire ou cellulaire Peroxydation lipidique Altération de l ADN, des carbohydrates Rôle dans la pathogenèse du SIRS, des lésions endothéliales, des dysfonctions d organes

6 Carence importante en réanimation - SRIS, choc septique, Baisse de la sélénemie >40% Forceville X, Crit Care Med Polytraumatime, Berger MM, et al. J Trauma Pancréatite aigue, Kuklinski B et al Brûlures etendues, Berger MM et al. ClinNutr Épuration extra-rénale Berger MM, et al. Am J Clin Nutr Patients de réanimation chirurgicale : Taux de sélénium faible chez les patients en réanimation chirurgicale,( apport moyen 100µg/j). Avec une diminution lors de défaillances d organes, notamment d infections. En adéquation avec les marqueurs de l inflammation/infection Y.Sakr British Journal of Anesthesia 2007

7 Apport pharmacologique en réanimation Supplémentation en sélénium ( seul ou associé à d autres anti-oxydants) et diminution de la mortalité. Heyland DK et al. Intensive Care Med Méta analyse ( ) - RR 0,59 p=0,009 Meilleurs résultats en cas d apport de forte dose Hétérogénéité des études, d autres études nécessaires

8 Deux essais récents randomisés, contre placebo, en double aveugle. Selenium in Intensive Care: Results of a prospective randomized, placebo-controlled, multiple-center study in patients with severe systemetic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock Matthias W. A. Angstwurm, et al Critical Care Med 2007 Effects of high doses of selenium, as sodium selenite, in septic shock: a placebo-controlled, randomized, double-blind, phase II study Xavier Forceville et al Critical Care 2007

9 Selenium in Intensive Care: Results of a prospective randomized, placebo-controlled, multiple-center study in patients with severe systemetic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock Matthias W. A. Angstwurm, et al CCM 2007, Population : patients ayant score d APACHE 70, et au moins 2 critères parmi : T >38 ou <36 C, FC>90, FR>20, PaCO2<32mmHG, PN>12000/mm3 ou <4000, PQ< ou >50%, <24H, début du ttt dans l heure, consentement. Groupe sélénium ( Se1 ) bolus 1mg 30min en IV puis pendant 14j 1mg IVSE Groupe placebo ( Se0 ) reçoit Nacl 0,9% selon même schéma Critère de jugement principal : Mortalité à J28 Critères secondaires : Durée vie après début étude, évolution du score APACHE, dysfonctions d organes + mesures taux Se dans sang, urines, et de l activité GHPx + toxicité Analyse statistique : I : α= 0,025 II: α=0,05

10 Résultats ( 1 ) De décembre 1999 à octobre 2004 : 249 patients randomisés Analyse en Intention de traiter: Groupe Se1 n= patients Groupe Se 0 n=122 Groupes homogènes sauf répartition sexe, BMI extrêmes 11 exclus défaut consentement,fin de traitement, suicide, perdus de vus, non compliant Taux de mortalité à J28 Se1 39,7% Se0 50% p=0,109 NON SIGNIFICATIF

11 Résultats ( 2 ) Analyse selon protocole 189 patients (49 exclus) Se 1 : n=92 Se 0 : n=97 Taux de mortalité à J28 Se1 42% Se0 56,7% p=0,049 >0,025 RRR= 14,3% NNT=7 Réduction mortalité les 2 premiers jours 17,6% p=0,024 Analyse en sous groupe : - APACHE III>102, 3dysfontion d organes, sepsis avec CIVD, choc septique baisse significative de la mortalité Criteres II : diminution du score APACHE Se1>Se0, autres critères pas de différence

12 À confirmer par d autres études Interprétation Biais de sélection, Eude en ITT Pas d effet secondaire Faible effectif Calcul de la taille l échantillon Non homogénéité des groupes, pas d ajustement, ni de stratification Contradiction : baisse de la mortalité, pas d amélioration des dysfonctions d organes Apport de haute dose de sélénium chez le patient agressé semble bénéfique sur la mortalité

13 Effects of high doses of selenium, as sodium selenite, in septic shock: a placebo-controlled, randomized, double-blind, phase II study Xavier Forceville et al Critical Care 2007 Administration continue pendant 10J de forte dose de selenium chez des patients en choc septique : 4 mg J1 en ivse ( hypothèse du rôle anti-inflammatoire des hautes doses ) 1 mg de J2 à J10 en ivse Critère principal : Durée de traitement par vasopresseur Critères II : - Durée de l assistance respiratoire, - Taux de mortalité J7,14,28,180 et à un an, - Effets II.

14 Résultats 60 patients randomisés sur 158 éligibles 29 groupe placebo / 31 groupe sélénium Groupes non homogènes Médiane durée traitement par vasopresseur : 7J pour les deux groupes Absence de différence significative sur les critères de jugement principal et secondaires.

15 Interprétation Possible intérêt d un bolus initial Pas d effets secondaires à ces doses élevés Or recommandations < 700µg/j Autres effets Propriétés pro oxydantes du sélénium, Toxicité possible Apport nutritionnel conseillé < Notion d apport adéquat < apport tolérable supérieur maximal

16 Recommandations Apport minimum de 70µg/j ( nonan : 40µg, decan : 70µg, PCH: 30µg, tracitrans 30µg) En situation aigue on peut augmenter à 100 µg/j en IV

17 Conclusion Le sélénium = un cofacteur majeur, D autres études nécessaires pour préciser l utilisation en réanimation de doses pharmacologiques, ses fonctions biochimiques, son schéma d administration.

18 Étude en cours. Randomised trial of glutamine and selenium supplemented parenteral nutrition for critically ill patients. Peter JD Andrews et al Recrutement cible de 500 patients de réanimation Critères principaux : infections, mortalité