Direction des Etablissements et Services Médico-sociaux. Plan Solidarité Grand Age Bilan d étape au 31/12/2010

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1 Direction des Etablissements et Services Médico-sociaux Plan Solidarité Grand Age Bilan d étape au 31/12/2010 1

2 INTRODUCTION BILAN DU PLAN AU REGARD DES PLACES ET MONTANTS NOTIFIES DE 2007 A 2012 Y COMPRIS AU TITRE DU PLAN DE RELANCE LE CADRAGE DU PLAN SOLIDARITE GRAND AGE MESURES NOUVELLES NOTIFIEES ENTRE 2006 ET 2010 AU TITRE DES ANNEES 2008 A BILAN DE LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN AU TRAVERS DES AUTORISATIONS DE PLACES ET DES CREDITS ENGAGES BILAN DE LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN AU TRAVERS DES INSTALLATIONS DE PLACES RECAPITULATIF DE LA REALISATION DU PLAN SOLIDARITE GRAND AGE AU 31/12/ LES EXTENSIONS DE STRUCTURE REPRESENTENT UNE PART SIGNIFICATIVE DU DEVELOPPEMENT DE L OFFRE FOCUS PLAN ALZHEIMER...12 CONCLUSION

3 Rappel sur diverses notions utilisées dans ce document : Places notifiées : objectif de places correspondant aux crédits notifiés par la CNSA à l ARS, qui constituent une autorisation budgétaire. Places autorisées : il s agit de places autorisées par le directeur général de l ARS, le cas échéant conjointement avec le président du Conseil général, et pour lesquelles il dispose d une autorisation budgétaire. Places installées : il s agit de places effectivement ouvertes au public concerné. Ratios utilisés : - Le taux d autorisation de l année n correspond au rapport entre le nombre de places autorisées sur financement de l année n et le nombre de places financées pour l année n. - Le taux d exécution correspond au rapport entre le nombre de places installées sur financement de l année n et le nombre de places financées pour l année n. - Le taux d installation correspond à la part des places installées et financées dans l année parmi les places autorisées et financées dans l année. - Le taux d engagement des crédits d une année n correspond au rapport entre le montant de crédits engagés pendant l année n et le montant de crédits notifiés pour l année n. Il est l équivalent financier du taux d autorisation. - Le taux de consommation des crédits d une année n correspond au rapport entre le montant de crédits consommés pendant l année n et le montant de crédits notifiés pour l année n. Il est l équivalent financier du taux d exécution. Il est rappelé que les dotations de mesures nouvelles, y compris par enveloppes anticipées, sont effectuées en volume de crédits par la CNSA. La répartition de ces enveloppes par catégories d établissements ou de services est effectuée par les agences régionales de santé (auparavant par les services déconcentrés de l Etat), en fonction, notamment, de leur programmation prévisionnelle inscrite au PRIAC. 3

4 INTRODUCTION Le Plan Solidarité Grand Age présenté par Philippe Bas le 27 juin 2006, a été élaboré à partir du rapport du Commissariat général au Plan (devenu depuis Centre d analyse stratégique) intitulé : «Personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix». Il est composé d un ensemble de mesures contenues dans cinq grands axes et intègre notamment des objectifs importants de création de places nouvelles d établissements et de services. Ainsi, dans le cadre du libre choix du domicile, il est prévu de développer le nombre de places de Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) ainsi que des places de structures d accueil de jour et d hébergement temporaire afin d offrir aux aidant familiaux des solutions de répit. Est également préconisée la poursuite de l effort de création de places en établissement, suivant un rythme élevé et de manière équitable sur l ensemble du territoire, et de renforcement de la médicalisation des EHPAD pour accompagner l évolution des besoins des personnes hébergées. Un bilan d étape : A l issue de la quatrième année du plan, grâce notamment au mécanisme des enveloppes anticipées, 87,3% des places prévues au programme pluri annuel de création de places ont été notifiées. Ce bilan permet de mesurer l état d avancement et les rythmes de la mise en œuvre du Plan (pour les volets de création de places et de médicalisation), et d identifier les éventuels rééquilibrages entre les différents volets à promouvoir auprès des ARS afin de tenir les objectifs. 4

5 1. Bilan du Plan au regard des places et montants notifiés de 2007 à 2012 y compris au titre du plan de relance Les notifications de places effectuées jusqu en 2010 (et pour partie dès 2007) couvrent en totalité les tranches 2008 à 2010 du programme et pour partie les tranches 2011 et 2012 à titre d anticipation, soit au total 87% du Plan Le cadrage du Plan Solidarité Grand Age Total SSIAD AJ HT EHPAD Total Répartition des places prévues au PSGA EHPAD 41% SSIAD 40% HT 7% AJ 12% places nouvelles destinées à l accompagnement des personnes âgées dépendantes ont été inscrites au PSGA, dont 59% pour faciliter le maintien à domicile (40% pour les SSIAD et 19% pour les formules de répit), et 40% en moyenne pour les places d EHPAD. Le calibrage initial du Plan a été révisé à plusieurs reprises : En 2008 pour augmenter la cible annuelle d EHPAD (passage de à places par an sur les années ) ; En 2010, le développement des SSIAD a été revu avec un maintien à places par an (au lieu de prévues à compter de 2010), au regard des programmations régionales et de la difficulté à faire émerger des projets dans certaines régions (difficultés de recrutement, coût à la place jugé insuffisant sur certains territoires), dans un contexte marqué par l attente quant au nouveau régime tarifaire de ces services.

6 Enfin, pour les exercices 2011 et 2012, l objectif en places d accueil de jour et d hébergement temporaire a été minoré, à l issue des travaux évaluatifs de ces deux modes d accueil conduits dans le cadre du plan Alzheimer, le solde de crédits ainsi libéré devant permettre de financer les plateformes d accompagnement et de répit à destination des aidants dont le déploiement (75 par an) est prévu et financé à partir de Dans l attente du cahier des charges qui doit suivre l expérimentation menée en , les objectifs en matière de plateformes ne sont pas inclus dans les tableaux qui suivent ; ils pourront l être lors du bilan Mesures nouvelles notifiées entre 2006 et 2010 au titre des années 2008 à 2012 Répartition par catégorie et par places des volumes de crédits notifiés par la CNSA Total notifié % du PSGA SSIAD % AJ % HT % EHPAD % Total % Répartition des crédits notifiées pour en places d'esms SSIAD 30% EHPAD 53% HT 6% AJ 11% Au total, 87% des places inscrites au PSGA ont d ores et déjà été notifiées, dont 93% des places prévues pour les tranches 2007 à Cependant, la répartition des places notifiées basée, d une part sur les programmations régionales transmises à travers les PRIAC, et d autre part, orientée les premières années vers la création d établissements (conformément à l objectif des enveloppes anticipées qui visent à réduire les délais de réalisation), a entraîné des écarts vis-à-vis des objectifs du programme. On constate en effet que les places en EHPAD ont été privilégiées - l intégralité des places a déjà été notifiée dès 2010 (l objectif a même été dépassé) - au détriment des autres structures dont 65% à 80% des places sont notifiées, et ce malgré les alertes exprimées par la CNSA dans les notifications de crédits en 2009 et 2010, sur le rééquilibrage des objectifs en région, dans l optique de la seconde partie de la réalisation du plan. Ce décalage était déjà identifié dans le bilan précédent, la répartition des crédits notifiés en places d ESMS étant quasiment identique entre fin 2009 et fin 2010 (la part respective des SSIAD et des EHPAD varie légèrement d une année sur l autre : fin 2009, les places de SSIAD représentaient 28% de la répartition, contre 30% un an plus tard, celles d EHPAD passent de 56% à 53%). 6

7 Les objectifs initiaux pour les SSIAD (création de places, compte tenu de la révision à la baisse de l objectif en 2010) semblent ainsi difficiles à atteindre, dans la mesure où sur les quatre premières années de mise en œuvre du plan, places ont été notifiées soit 65 % de la cible révisée, l année 2010 étant en retrait par rapport à Montants notifiés (en millions d ) Total SSIAD 56,1 55,9 56,2 46,5 16,0 15,8 246,4 AJ 13,6 18,2 18,6 18,8 8,7 11,3 89,1 HT 9,7 11,0 11,9 11,4 3,6 4,2 51,8 EHPAD 42,3 64,4 74,3 81,7 65,1 61,8 389,6 Total 121,6 149,5 160,9 158,4 93,4 93,1 776,9 2. Bilan de la mise en œuvre du Plan au travers des autorisations de places et des crédits engagés Un niveau d autorisation et d engagement en progression Le taux moyen d autorisation (places autorisées/places notifiées) est de 82% sur l ensemble de la période du Plan, et de 88% pour les années 2007 à Dans le bilan précédent, au 31 décembre 2009, ces taux étaient respectivement de 77% et 82%. Les places d EHPAD présentent les taux d autorisation les plus élevés, à hauteur de 89% pour la période et de 96% pour Compte tenu de la pression exercée par les projets d EHPAD en attente de financement, les places d EHPAD notifiées sont autorisées sans difficulté. En revanche, les projets d hébergement temporaire sont moins nombreux ce qui ne permet pas de mobiliser les places notifiées et entraîne de ce fait des taux d autorisation plutôt faibles, avec une dégradation en 2010 : en moyenne 63% des places notifiés ont été autorisées, soit 3049 places. L atelier de réflexion en cours à la CNSA sur les conditions de fonctionnement des HT devrait permettre d identifier les conditions de redynamisation de cette formule d accueil. Pour ce qui est des accueils de jour, un travail d identification des redéploiements par région est en cours par la DGCS avec les ARS, sur la base des nouvelles orientations de la circulaire de février 2010 (taille minimum, projet spécifique ) : les places restant à autoriser devront l être en cohérence avec ce redéploiement, et en tenant compte des marges dégagées par les décisions de retrait d autorisation. Places autorisées sur enveloppe de mesures nouvelles (y compris Plan de Relance) Total SSIAD AJ HT EHPAD Total

8 Taux d autorisation des enveloppes de mesures nouvelles Total SSIAD 76% 95% 91% 87% 29% 17% 79% AJ 78% 78% 76% 59% 55% 17% 64% HT 71% 67% 71% 49% 78% 35% 63% EHPAD 104% 97% 96% 90% 85% 64% 89% Total 88% 92% 90% 83% 73% 49% 82% Nombre de places autorisées et taux d'autorisation au 31/12/2010 Nb. de places % 79% 64% 63% SSIAD AJ HT EHPAD 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% taux d'autorisation Nombre de places autorisées Taux d'autorisation Montants en millions d - engagés sur enveloppes de mesures nouvelles Total SSIAD 42,0 53,9 50,4 39,6 4,7 2,8 193,3 AJ 10,1 14,2 14,0 11,0 4,4 1,8 55,4 HT 6,8 7,2 8,4 5,5 2,7 1,4 32,1 EHPAD 47,6 62,7 69,5 72,4 55,6 41,4 349,2 Total 106,5 138,0 142,3 128,4 67,4 47,4 630,0 Taux d engagement des enveloppes de mesures nouvelles Total SSIAD 75% 96% 90% 85% 29% 17% 78% AJ 74% 78% 75% 58% 51% 16% 62% HT 70% 65% 71% 48% 77% 34% 62% EHPAD 113% 97% 94% 89% 85% 67% 90% Total 88% 92% 88% 81% 72% 51% 81% 8

9 3. Bilan de la mise en œuvre du Plan au travers des installations de places Des délais d installation pour les EHPAD autorisés qui se situent entre 3 et 5 ans Fin 2010, places ont été installées, dont places de SSIAD (qui représentent ainsi 52% des places installées sur les quatre premières années de mise en œuvre du plan). Alors que 80% des places de SSIAD notifiées (hors enveloppes anticipées) ont été ouvertes, seulement 37% des places d accueil de jour, 28% des places d hébergement temporaires et 38% des places d EHPAD sont installées, en raison des délais d installation notamment pour ces deux dernières catégories. On constate en effet un important contraste entre les taux d installation des services et ceux des établissements. Ainsi, parmi les places de SSIAD autorisées au titre de 2007, places sont installées fin 2010 (soit 98%). Pour les places d EHPAD, seulement 70% des places autorisées sur l enveloppe 2007 ont été installées. L écart entre ces deux catégories de structures est encore plus marqué sur une période de 12 mois : 81% des places de SSIAD autorisées au titre de 2010 sont installées au 31/12/2010, elles ne sont que 21% en EHPAD. Le graphique ci-dessous illustre les délais d installation sur les mesures nouvelles attribuées en 2007 : 4 ans après la notification des crédits, 80% des places sont installées, toutes catégories d établissements et services confondus. Mais ce sont près de 100% des places de SSIAD qui sont installées après quatre années de notification (le taux était déjà proche de 90% l année même de la notification), tandis que les places d EHPAD affichent un taux de réalisation de 70% seulement dans le même délai. 100% Evolution de la part des places installées parmi les places autorisées sur crédits de MN % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% fin 2007 fin 2008 fin 2009 fin 2010 SSIAD-AJ-HT-EHPAD SSIAD EHPAD Places installées sur enveloppe de mesures nouvelles Total SSIAD AJ HT EHPAD Total

10 Taux d exécution des mesures nouvelles * Total SSIAD 75% 89% 84% 68% 80% AJ 47% 45% 38% 21% 37% HT 45% 33% 22% 13% 28% EHPAD 73% 44% 26% 19% 38% Total 69% 59% 46% 33% 51% *places installées/places notifiées sur enveloppe Taux d installation des mesures nouvelles ** Total SSIAD 98% 94% 92% 79% 91% AJ 60% 57% 50% 36% 51% HT 64% 50% 31% 26% 43% EHPAD 71% 46% 27% 21% 39% Total 79% 64% 51% 39% 58% **places installées/places autorisées sur enveloppe % Part des places installées sur enveloppes de MN parmi les places notifiées (tx exécution) et les places autorisées (tx installation) sur ces mêmes enveloppes 80% 60% 40% 20% 0% SSIAD AJ HT EHPAD Taux d'exécution Taux d'installation 10

11 4. Récapitulatif de la réalisation du Plan Solidarité Grand Age au 31/12/2010 places programmées PSGA Affectation des dotations en places de 2007 à 2012 places prévues pour restant à notifier part du PSGA déjà notifiée places autorisées écart nb. Pl. notifiées et nb. Pl autorisées part du PSGA déjà autorisée SSIAD % % AJ % % HT % % EHPAD % % Total % % Atteinte au 31/12/2010 des objectifs de places nouvelles prévues au PSGA 120% 113% 100% 80% 60% 65% 51% 79% 51% 80% 50% 101% 87% 71% 40% 20% 0% SSIAD AJ HT EHPAD Total part du PSGA déjà notifiée part du PSGA déjà autorisée 11

12 5. Les extensions de structure représentent une part significative du développement de l offre Part des extensions dans le développement de l'offre (places autorisées) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 29% 37% 25% 80% 71% 63% 75% 20% SSIAD AJ HT EHPAD Création Extension Les créations de places par extension représentent au total 42% des places autorisées (en légère hausse par rapport au bilan ), pour les SSIAD cette part demeure à hauteur de 80%. 6. Focus Plan Alzheimer PASA UHR Equipes spécialisées Total Montants notifiés Montants engagés Taux d'engagement 28% 25% 64% 36% Le plan Alzheimer prévoit notamment : - Mesure n 6 : financement de 500 équipes spéciali sées en SSIAD sur la période 2010 / 2012 (avec expérimentation de 40 équipes en 2009); - Mesure n 16 : o Pôles d activité et de soins adaptés (PASA) : création de places sur la période 2010 / 2012 ; o Unités d hébergement renforcé (UHR) : création de places sur la période 2010 / 2012, dont le tiers soit places dans le secteur médico-social (2/3 en USLD). Le tableau ci-dessus illustre le faible niveau d engagement des crédits pour la première année de financement des dispositifs spécialisés, compte tenu des délais de publication des cahiers des charges et de la nouveauté des organisations à mettre en place, à l exception des équipes spécialisées, dont les deux tiers des crédits notifiés ont fait l objet d une autorisation au 31 décembre A noter : les crédits destinés aux UHR ont été notifiés en une seule année (2010) pour la mise en œuvre de la totalité de l objectif sur trois ans. 12

13 Conclusion Le bilan de mise en œuvre du Plan Solidarité Grand Age après quatre années de réalisation montre que si 87% des places prévues ont été notifiées, et 71% autorisées, le déséquilibre entre places en hébergement permanent et places de services (les services étant ici entendus non seulement pour les SSIAD mais également pour les dispositifs d accueil temporaire accueils de jour et hébergement temporaire) est particulièrement marqué : - Les crédits notifiés entre 2007 et 2010 ont été fortement orientés par les ARS vers la création de places en EHPAD, à ce titre 113% des places d EHPAD prévues dans le plan ont été couvertes par ces crédits, et 101 % ont été autorisées. La cible en places d hébergement permanent est donc atteinte, et même dépassée, en quatre années. Ce dépassement s est effectué au détriment des autres catégories de l offre de service. - Les notifications de crédits ont permis de couvrir 80% des places d accueil temporaire prévues au plan, mais leur niveau d engagement étant relativement faible, seulement 50% des places prévues au plan sont aujourd hui autorisées. - Sur les SSIAD, seulement 65% de la cible initiale a été financée au 31 décembre 2010, et la moitié de cette cible fait l objet d une autorisation. Cette difficulté à réaliser l objectif du plan peut en partie s expliquer par un faisceau de motifs : faible mobilisation des gestionnaires pour développer une offre au-delà de certains seuils d activité, difficultés de recrutement des professionnels dans certaines régions, coût à la place jugé insuffisant sur certains territoires, moratoire dans certaines zones des nouvelles autorisations en 2008 suite à l accord entre la CNAMTS et les syndicats d infirmiers libéraux quant aux zones sur-denses, prudence des gestionnaires dans un contexte annoncé de réforme de la tarification. En outre, si un certain nombre d objectifs sont en voie d être atteints et d autres plus en retrait, l analyse doit être complétée par l impact des crédits du plan sur l offre. Catégorie d'établissements et services Places installées au 31 décembre 2006, avant mise en œuvre du plan* Places autorisées sur les crédits notifiés durant les quatre premières années du plan ** Taux de progression induit par les nouvelles places autorisées dans le cadre du plan SSIAD ,55% AJ ,14% HT ,28% EHPAD ,82% TOTAL ,41% * Source STATISS 2008 ** Source SELIA au 31/12/2010 Ainsi, on constate que les services, pour lesquels les objectifs initiaux du plan semblent difficiles à atteindre compte tenu de la prépondérance des places d EHPAD dans les mises en œuvre locales, ont néanmoins enregistré un très fort développement, en comparaison des places installées avant la mise en œuvre du plan. C est surtout le cas pour les accueils de jour (progression de 111 %) et pour les hébergements temporaires (près de 40 % de progression). 13

14 Les distorsions constatées entre le format du Plan solidarité grand âge, et sa mise en œuvre effective durant les quatre premiers exercices de réalisation, nécessitent une approche territoriale fine, qui identifie, comme cela a été fait pour le bilan précédent, l évolution récente de l offre de service et les équilibres locaux au regard des objectifs de diversification de l offre (ce point étant intégré dans les contrats pluriannuels d objectifs et de moyens des ARS, indicateur n 6-3). Malgré les orientations précises données dans la notification 2010 (réitérées en 2011), l exécution 2010 ne permet pas de rééquilibrer significativement ces écarts, qui se jouent principalement entre une offre en hébergement permanent qui prédomine, perdurant dans la prise de décision, et des services qui restent en retrait des objectifs. Les échanges menés entre la CNSA et les ARS en janvier et février 2011 ont porté en grande partie sur les sujets de rééquilibrages territoriaux et thématiques de l offre de service. En fin de réalisation des plans nationaux, sans disposer de la lisibilité financière nécessaire pour couvrir cette dernière période dans sa totalité, l affectation plus ou moins contraignante des crédits disponibles aux ARS va peser sur la réalisation des services et des modes d accueil temporaire. Les orientations du débat sur la dépendance, qui confirment la priorité au maintien à domicile, plaideraient pour que la fin de réalisation privilégie les solutions alternatives à l hébergement permanent. 14

15 Glossaire des sigles et acronymes AJ ARS CNSA EHPAD HT MAIA MDPH PAI PASA PHV PRIAC PSGA SAISEHPAD SAVS SELIA SPASAD SSIAD UHR USLD Accueil de jour Agence régionale de santé Caisse nationale de solidarité pour l autonomie Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Hébergement temporaire Maison pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer Maison départementale des personnes handicapées Plan d aide à l investissement (de la CNSA) Pôle d activité et de soins adaptés Personnes handicapées vieillissantes Programme interdépartemental d accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie Plan solidarité grand âge Saisie des conventions tripartites des EHPAD Service d accompagnement à la vie sociale Suivi en ligne des installations et des autorisations Service polyvalent d aide et de soins à domicile Service de soins infirmiers à domicile Unité d hébergement renforcée Unité de soins de longue durée 15