LA MUTUELLE NATIONALE DU PERSONNEL DES ETABLISSEMENTS MICHELIN

Transcription

1 LA MUTUELLE NATIONALE DU PERSONNEL DES ETABLISSEMENTS MICHELIN

2 ? Qu est-ce qu une mutuelle 2

3 Une mutuelle n est pas une société comme les autres : C est une société de personnes Régie par le code de la Mutualité Gérée démocratiquement par ses adhérents Dans une mutuelle, l économie est au service de la personne et de sa santé Absence de but lucratif Égalité de traitement Démocratie 3

4 La mission la plus courante d une mutuelle est de proposer des garanties de complémentaire santé afin de couvrir les dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale. Une mutuelle : Réalise également Peut gérer Peut proposer des actions de prévention des services de soins et d accompagnement des couvertures en matière de : Prévoyance Dépendance Retraite Décès

5 Comment distinguer les mutuelles des autres complémentaires santé 5

6 80% des complémentaires santé sont des mutuelles Mais toutes les complémentaires santé ne sont pas de «vraies mutuelles» Ne pas confondre «mutuelle» et «complémentaire santé»! 6

7 Comment reconnaître une mutuelle 7

8 Le saviez-vous? Le mot «mutuelle» est protégé par la loi et est réservé aux seules mutuelles du code de la Mutualité. Tout usage frauduleux est puni d une amende. 8 Kit formation de l'unme

9 599 mutuelles Régies par le Code de la Mutualité 46 institutions de prévoyance (IP) Régies par le Code de la Sécurité sociale Etc Etc 330 organismes régis par le code des assurances Les assureurs et bancassureurs Les mutuelles d assurance Etc Etc

10 La Mutualité Française

11 Rôle et mission de la Mutualité Française Représente les mutuelles et défend leurs intérêts collectifs en France et en Europe Mène des actions d information et de prévention Veille au respect de l identité et de l intérêt mutualiste Contribue à la réduction des inégalités d accès aux soins et à la régulation du système de santé

12 La Mutualité Française en chiffres Une force de représentation 18 millions d adhérents 38 millions de personnes protégées 475 mutuelles services de soins et d accompagnement

13

14 LA MNPEM Présentation 14

15 Historique Création de la Société de Secours Mutuels du personnel des établissements Michelin créée par l Entreprise Michelin 1946 Création de la Société de Secours Mutuels «Solidarité» Mutuelle d origine ouvrière La Mutuelle Nationale du Personnel des Etablissements Michelin est née de la fusion de ces 2 sociétés de Secours Mutuels

16 La MNPEM est une Mutuelle d Entreprise destinée aux salariés et retraités MICHELIN et leurs ayants droit

17 Comment fonctionne la mutuelle 17

18 Les instances de la Mutuelle Adhérents Assemblée générale (AG) 189 délégués Conseil d administration 16 membres Bureau 6 membres Président 18

19 Quel est le rôle du délégué 19

20 Votre rôle Etre à l écoute et le porte-parole des adhérents Elire les membres du conseil d administration Etre garant de l organisation démocratique de la Mutuelle Voter les différentes résolutions à l assemblée générale et statuer sur : Les activités Les cotisations Les prestations Les comptes et rapports Agir dans l intérêt de la Mutuelle Faire le lien entre le conseil d administration et les adhérents

21 Quel est le rôle du Conseil d administration 21

22 16 administrateurs élus par l assemblée générale pour un mandat de 4 ans Son rôle Il détermine les orientations de la Mutuelle Il propose et vote les cotisations et les prestations Il veille à accomplir toutes les missions qui lui sont confiées par la Loi ou la réglementation Il rend compte de tous ses travaux à l assemblée générale pour validation Le poste d administrateur demande compétences, honorabilité et disponibilité

23 Le Bureau Président 1 er Vice-président 2 ème Vice-président Trésorier Trésorier-adjoint Secrétaire Secrétaire-adjoint

24 Les Commissions

25 Organigramme des services 25

26 Sce Gestion Sce adhérents Sce spécialisé Sce tierspayant Accueil Courrier Sce Contrôle interne Sce Comptabilité Directrice Directrice adjointe Sce Secrétariat RH Sce Informatique Sce Communication Sce Prévention

27 Les chiffres de la Mutuelle et ses obligations règlementaires 27

28 Que fait-on des cotisations versées par les adhérents? Pour 100 de cotisations en de taxes 73 de prestations ont été versées aux adhérents. 9 de frais de gestion, dont 6 de charges liées directement au paiement des prestations. 5 de réserves pour faire face aux aléas et financer l action sociale 28

29 Les obligations légales de la mutuelle La solvabilité 29

30 Qu est-ce que la solvabilité d une mutuelle C est la capacité pour une mutuelle à respecter les engagements pris à l égard de ses adhérents Pourquoi imposer des règles de solvabilité aux mutuelles En assurance le cycle d exploitation est inversé. On connait le chiffre d affaire avant de connaitre le coût de la prestation. 30

31 Protection du consommateur Aspect financier Aspect gouvernance Aspect information Capacité financière de la mutuelle à respecter, dans le temps, ses engagements financiers vis-àvis de ses assurés Capacité de la mutuelle à gérer les risques Transparence et qualité de l information sur les risques gérés et la capacité de respect des engagements 31

32 Aspect financier Une exigence de fonds propres La mutuelle doit disposer des fonds propres pour faire face à des événements imprévus. Ce sont les capitaux propres réglementaires, dont le niveau est déterminé par la réglementation. SCR Capital de Solvabilité requis Capital économique ou fonds propres dont a besoin la mutuelle pour absorber des sinistres imprévus significatifs 32

33 Aspect Gouvernance Des exigences qualitatives Des principes de gouvernance Organisation claire et responsabilités définies Séparation des responsabilités Gestion des risques et contrôle interne Politiques écrites 33

34 Aspect information Des exigences de communication Communication financière Reporting trimestriels et annuels Rapports annuels au public et au superviseur 34

35 Les contrats et garanties MNPEM 35

36 Brise Contrat Collectif Obligatoire Zéphyr Sur complémentaire Contrats Individuels Alizé Mistral Sonora Hégoa 238

37 Le Contrat Collectif Obligatoire

38

39 Sans condition d adhésion Les enfants jusqu à leur 16 ème anniversaire Avec conditions d adhésion Le conjoint s il justifie de revenus < 50% du SMIC sur les 12 derniers mois Les enfants de 17 à 25 ans scolarisés sur présentation du certificat de scolarité Les enfants de 17 à 25 ans non scolarisés s ils justifient de revenus < 50% du SMIC sur les 12 derniers mois Les enfants non salariés titulaires de l AEEH ou de l AAH

40 Le Contrat Individuel

41 Contrat individuel Sonora/Hégoa Mistral Brise Gamme couvrant les besoins de santé essentiels Alizé Gamme couvrant les besoins renforcés en optique et en acoustique Gamme couvrant les besoins renforcés supplémentaires en optique, dentaire, chambre particulière, dépassements d honoraire, soins médicaux = Zéphyr

42 Les cotisations Elles sont fixées en fonction de 4 tranches d âge : Jusqu à 25 ans Jusqu à 30 ans De 31 à 60 ans Plus de 60 ans La participation de l Entreprise varie suivant la tranche d âge.

43 Les bénéficiaires Avec participation de l entreprise Le personnel retraité et les ayants droit (sous conditions) Le personnel en invalidité totale et définitive et les licenciés pour invalidité Sans participation de l entreprise Le conjoint salarié dont les revenus > 50% du SMIC sur les 12 derniers mois Le conjoint de salariés + 56 ans sous condition Vos enfants de + de 16 ans non scolarisés dont les revenus > 50% du SMIC sur les 12 derniers mois Les licenciés et départs volontaires

44 Les garanties Le contrat responsable 44

45 Le contrat Responsable Créé en 2006 pour accompagner le dispositif du médecin traitant dans le but de «responsabiliser» les patients et leur complémentaire santé Les complémentaires santé doivent respecter le cahier des charges pour bénéficier des aides fiscales et sociales Ce cahier des charges comprend un certain nombre d'obligations et d'interdictions de prise en charge par le contrat santé Obligation de couvrir : Prise en charge de l'intégralité du Ticket Modérateur (sauf les cures thermales, les médicaments à 15% et 30% et l'homéopathie) L'intégralité du forfait journalier hospitalier sans limite de durée Respecter les planchers et plafonds de prise en charge fixés pour l optique et les dépassements d honoraire.

46 Quel est le principe d un remboursement 46

47 Le découpage d un remboursement

48 La prise en charge de l optique 48

49 L Optique La Prise en charge du Ticket Modérateur et de l équipement (Monture + 2 verres) est limitée à 1 tous les 2 ans sauf pour les enfants ou en cas d évolution de la vue. Respect des plafonds et des planchers: Prise en charge optique Prise en charge du reste à charge de l adhérent, ticket modérateur inclus Minimum Maximum* a. Equipement avec 2 verres simples 50 ou 100 ) 470 b. Equipement avec 1 verre simple (a) et 1 verre complexe (c) 125 ou 150 ) 610 c. Equipement avec 2 verres complexes d. Equipement avec 1 verre simple (a) et 1 verre très complexe (f) e. Equipement avec 1 verre complexe (c) et 1 verre très complexe (f) f. Equipement avec 2 verres très complexes Lentilles 49

50 Découpage des verres en fonction de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Adultes au delà de -10 Contrat responsable : myopie 0 hypermétropie -10-8, , , , , , , , au delà de +10 Sphère 7,62 4,12 2,29 4,12 7,62 Unifocaux + Astigmatisme Cylindre <= + 4 6,86 3,66 6,86 Cylindre > + 4 9,45 6,25 9,45 Sphère 10,82 7,32 10,82 Multifocaux Progressifs Sphère + cylindre = torique + Astigmatisme 24,54 10,37 24,54 Verre Type 1 Verre Type 2 Verre type 3 50

51 Honoraires médicaux 51

52 Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant servant de base de remboursement varient en fonction de: la discipline du médecin Généraliste Spécialiste son secteur d activité Secteur 1 tarif fixé par convention avec l assurance maladie Secteur 2 honoraires libres

53 Médecin consulté Tarifs de consultations du médecin traitant (tarifs applicables au 1 er mai 2017) Tarif Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé* Généraliste secteur 1 25,00 25,00 70 % Généraliste adhérant à l option de pratique tarifaire maîtrisée honoraires avec dépassement maîtrisé 25,00 70 % 16,50 Généraliste secteur 2 honoraires libres 23,00 70 % 15,10 Spécialiste secteur 1 25,00 25,00 70 % 16,50 Spécialiste adhérant à l option de pratique tarifaire maîtrisée honoraires avec dépassement maîtrisé 25,00 70 % 16,50 Spécialiste secteur 2 honoraires libres 23,00 70 % 15,10 *les montants remboursés ne tiennent pas compte de la participation forfaitaire de 1 euro.

54 Comment trouver un médecin conventionné 54

55 Comment trouver un médecin et connaître ses tarifs? En se connectant sur annuairesante.ameli.fr

56 Lancer la recherche après avoir compléter les cases souhaitées.

57 Résultat des recherches : 15 médecins répondant aux critères sélectionnés

58 Cardiologue secteur 1 - sans dépassement d honoraires à Troyes

59 Cardiologue secteur 1 sans dépassement d honoraires à Troyes

60 Cardiologue - secteur 2 avec dépassement d honoraires à Troyes

61 Dentiste

62 Les services MNPEM 62

63 Le fonds d action sociale Le fonds d action sociale a été créé en faveur des adhérents de la MNPEM et la gestion est assurée par la Mutuelle. De manière générale, il a pour vocation d apporter une aide financière aux adhérents pour leur permettre de faire face à une dépense liée à un problème de santé ou de handicap Les dossiers sont étudiés de manière anonyme par la commission d aide composée de 3 administrateurs et de la Directrice adjointe.

64 MNPEM ASSISTANCE. Service gratuit proposé en cas d aléas de la vie.. Ex. : une hospitalisation prévue ou imprévue Vous pouvez bénéficier d une aide à domicile, Ex. : votre enfant est malade ou blessé Le service organise la garde de votre enfant à domicile,

65 Les réseaux mutualistes Services de soins Centres dentaires. Opticiens Centre auditif Pharmacie Centres maintien à domicile.

66 SITE INTERNET MNPEM.fr

67

68

69 mnpem.fr ESPACE «élus»

70 Espace «élus»

71 Espace «élus»

72 Le magazine de la Mutuelle

73 Programme des Actions Prévention Santé MNPEM 73

74 Contexte Depuis 3 ans, la MNPEM propose un programme de prévention santé pour ses adhérents. Les actions mises en place ont pour objectif de : Réduire les risques et améliorer la santé ainsi que la qualité de vie des adhérents Créer un lien de proximité et accompagner les adhérents dans un parcours de santé Le service Prévention de la MNPEM a permis de sensibiliser + de adhérents. 74

75 3 Axes d intervention 1. Actions sur les sites Michelin à destination des salariés - Maladies cardiovasculaires - Addictions - «TMS et Bien-être au travail» 2. Actions sur le «bien vieillir» pour les retraités 3. Actions ouvertes à tous les adhérents - Journées de repérage - Conférences Alzheimer - Conférences diverses 75

76 Actions proposées sur les sites Michelin: «Prenez votre cœur en main» «Addict à la vie je tiens à ma santé» «Alimentation et sommeil en horaires décalés» «TMS et Bien-être au travail» 76

77 Actions proposées sur le «bien vieillir» Conférences pour les adhérents retraités : Mémoire Sommeil Alimentation 77

78 Actions proposées «ouvertes à tous» Journées de repérage Conférences Alzheimer et santé des aidants Conférences sur l étiquetage alimentaire 78

79 En vous remerciant de votre attention