RETOUR SUR LA RÉFLEXION EN ÉQUIPE

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1 RETOUR SUR LA RÉFLEXION EN ÉQUIPE

2 Cas patient 1 Homme de 74 ans, 120 kg,170 cm, IMC 39. Créatinine sérique DSQ: 115 umol/l Clcr estimée (GC): 62 ml/min Traité pour diabète, hypertension (120/80) et FA permanente (CHADS 2 3). Sous amiodarone, vérapamil et warfarine, avec RNI à 58 % dans l intervalle thérapeutique. Extraction dentaire prévue d ici un mois.

3 Cas patient 1 Critère de transfert: RNI à 58 % dans l intervalle thérapeutique Fonction rénale adéquate Le poids du patient peut-il influencer l efficacité du NACO? Interactions médicamenteuses potentielles au profil pharmacologique: Amiodarone et vérapamil

4 Population spéciale obésité Annals of Pharmacotherapy 2015, 49(9): Dabigatran Poids moyen (étude RELY): 83 kg ( kg) Le poids n était pas un critère d exclusion 17.1 % de la cohorte > 100 kg. Chez les patients de moins de 50 kg: Exposition accrue de 25% pour le dabigatran Chez les patients de plus de 120 kg: Exposition du dabigatran diminuée de 20%, sans recommandation posologique. Avantage du dabigatran maintenu chez les patients de plus de 100 kg comparativement à la warfarine.

5 Population spéciale obésité Annals of Pharmacotherapy 2015, 49(9): Europen Heart Journal 2016 Rivaroxaban IMC moyen (ROCKET AF): 28 kg/m 2 (25-32) Le poids n était pas un critère d exclusion. Pas de relation entre l efficacité/sécurité et le poids/imc. Apixaban: Poids moyen: 82 kg IMC 18,5-24,9 22,6 % (n= 4052) IMC: 25-29,9 37,4% (n= 6702) IMC 30 40% (n= 7159) Le poids n était pas un critère d exclusion Sous-analyse: Le bénéfice de l apixaban comparativement à la warfarine semble être maintenu en obésité, mais de façon moins importante.

6 Évaluation du risque embolique Le risque embolique du patient devrait faire partie de notre réflexion pour l utilisation des NACO en obésité. Protocole CHUS

7 Risque embolique annuel

8 Interactions Augmentation des concentrations Diminution des concentrations Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Les inhibiteurs modérés de la glycoprotéine P (itraconazole, posaconazole, tacrolimus, cyclosporine, ritonavir, tipranavir, nelfinavir, saquinavir, quinidine, amiodarone, clarithromycine) augmentent l exposition au dabigatran. À utiliser avec prudence. Le dabigatran doit être administré au moins 2 h avant le vérapamil. Éviter l usage simultané avec la dronédarone. Inducteur puissant de la glycoprotéine P : rifampicine, carbamazépine, millepertuis. Éviter l usage simultané avec ces médicaments. Le dabigatran doit être administré au moins 2 h avant un antiacide à base d aluminium, de bicarbonate de soude, de calcium ou de magnésium. Aucun ajustement de dose n est nécessaire avec les IPP. Aucun ajustement requis avec les inhibiteurs modérés du CYP3A4. (Ex : fluconazole) Inducteur puissant du CYP3A4 et de la glycoprotéine La clarithromycine est un puissant inhibiteur du P : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, CYP3A4 et modéré de la glycoprotéine P. À phénobarbital, millepertuis utiliser avec prudence. Aucun ajustement requis avec les inhibiteurs Éviter l usage simultané avec ces médicaments modérés du CYP3A4. (Ex : diltiazem, amiodarone, dronédarone)

9 Médicaments contre-indiqués Contre-indications absolues Hypersensibilité au produit Prothèse valvulaire mécanique Saignements actifs ou conditions ayant un risque accru d hémorragie AVC récent (14 derniers jours) Clcr < 30 ml/min ou insuffisance rénale aiguë (dabigatran et rivaroxaban) Clcr < 15 ml/min, insuffisance rénale aiguë ou patients sous dialyse (apixaban) Traitement avec un inhibiteur puissant de la glycoprotéine P: kétoconazole PO (dabigatran Traitement avec un inhibiteur puissant de la glycoprotéine P et du CYP 3A4 : kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole ou ritonavir (rivaroxaban et apixaban) Insuffisance hépatique modérée à sévère (Child Pugh B et C) ou hépatopathie associée à une coagulopathie et à un risque hémorragique (rivaroxaban) Insuffisance hépatique sévère (Child Pugh C) ou hépatopathie associée à une coagulopathie et à un risque hémorragique (apixaban) Contre-indications relatives AVC grave ou handicapant dans les 3 à 6 derniers mois Maladie hépatique active Enzymes hépatiques > à 2 à 3 fois la limite supérieure de la normale Bilirubinémie à 1,5 fois la limite supérieure de la normale (apixaban)

10 Molécule proposée

11 Dose - Fibrillation auriculaire Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 150 mg PO BID Utiliser la dose de 110 mg PO BID si 75 ans (SCC 2014) Considérer la dose de 110 mg PO BID si: poids < 50 kg Dose Fibrillation auriculaire facteurs de risque hémorragiques: score HAS BLED > 3 ou Clcr ml/ min. 20 mg PO DIE Clcr ml/min : 15 mg PO DIE 5 mg PO BID ou 2,5 mg PO BID si deux des critères suivants : - 80 ans - poids corporel 60 kg - créatinine sérique 133 µmol/l Dose insuffisance rénale Heure administration vérapamil Clcr 30 ml/min : Aucun ajustement requis Clcr < 30 ml/min : Utilisation contre-indiquée Clcr < 30 ml/min : Utilisation contre-indiquée Clcr 25 ml/min : Aucun ajustement requis Clcr ml/min: Données limitées. L INESSS considère cette molécule contre-indiquée. Clcr < 15 ml/min et patients dialysés : Utilisation contre-indiquée par le fabricant

12 Cas patient 2 Femme de 82 ans, 48 kg Créatinine sérique DSQ: 81 umol/l Clcr estimée (CG): 42 ml/min RGO (utilisation d anti-acide en MVL) Mange très peu Antécédent d AVC, sous ASA EC 80 mg PO DIE. FA permanente, sous warfarine, mais difficulté à assurer un suivi de ses RNI (CHADS 2 3). Sur la liste d attente pour une chirurgie orthopédique (PTG).

13 Cas patient 2 Critère de transfert: Contrôle du RNI ou suivi du RNI impossible ou non disponible Fonction rénale altérée Personne âgée Plusieurs co-morbidités: AVC: date de l évènement? RGO: médicament MVL utilisé? Interactions médicamenteuses potentielles au profil pharmacologique Aspirine Mange peu

14 Contre-indications Contre-indications absolues Hypersensibilité au produit Prothèse valvulaire mécanique Saignements actifs ou conditions ayant un risque accru d hémorragie AVC récent (14 derniers jours) Clcr < 30 ml/min ou insuffisance rénale aiguë (dabigatran et rivaroxaban) Clcr < 15 ml/min, insuffisance rénale aiguë ou patients sous dialyse (apixaban) Traitement avec un inhibiteur puissant de la glycoprotéine P: kétoconazole PO (dabigatran Traitement avec un inhibiteur puissant de la glycoprotéine P et du CYP 3A4 : kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole ou ritonavir (rivaroxaban et apixaban Insuffisance hépatique modérée à sévère (Child Pugh B et C) ou hépatopathie associée à une coagulopathie et à un risque hémorragique (rivaroxaban) Insuffisance hépatique sévère (Child Pugh C) ou hépatopathie associée à une coagulopathie et à un risque hémorragique (apixaban) Contre-indications relatives AVC grave ou handicapant dans les 3 à 6 derniers mois Maladie hépatique active Enzymes hépatiques > à 2 à 3 fois la limite supérieure de la normale Bilirubinémie à 1,5 fois la limite supérieure de la normale (apixaban)

15 En pratique Les neurologues utilisent ces délais d initiation chez les patients avec AVC ischémique, sans transformation hémorragique AVC sévère: jours AVC modéré : 8-12 jours AVC mineur, récupération fonctionnelle et peu de changements au CT scan : 4 jours ICT/AIT et CT scan négatif : initiation immédiate

16 Interactions Augmentation des concentrations Diminution des concentrations Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Les inhibiteurs modérés de la glycoprotéine P (itraconazole, posaconazole, tacrolimus, cyclosporine, ritonavir, tipranavir, nelfinavir, saquinavir, quinidine, amiodarone, clarithromycine) augmentent l exposition au dabigatran. À utiliser avec prudence. Le dabigatran doit être administré au moins 2 h avant le vérapamil. Éviter l usage simultané avec la dronédarone. Inducteur puissant de la glycoprotéine P : rifampicine, carbamazépine, millepertuis. Éviter l usage simultané avec ces médicaments. Le dabigatran doit être administré au moins 2 h avant un antiacide à base d aluminium, de bicarbonate de soude, de calcium ou de magnésium. Aucun ajustement de dose n est nécessaire avec les IPP. Aucun ajustement requis avec les inhibiteurs modérés du CYP3A4. (Ex : fluconazole) Inducteur puissant du CYP3A4 et de la glycoprotéine La clarithromycine est un puissant inhibiteur du P : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, CYP3A4 et modéré de la glycoprotéine P. À phénobarbital, millepertuis utiliser avec prudence. Aucun ajustement requis avec les inhibiteurs Éviter l usage simultané avec ces médicaments modérés du CYP3A4. (Ex : diltiazem, amiodarone, dronédarone)

17 Interactions médicamenteuses Usage concomittant avec des médicaments affectant l hémostase Indication à réévaluer! Si possible, éviter l association des NACO avec l ASA et/ou le clopidogrel. L ASA en monothéraphie (< 100 mg) est acceptable. L utilisation concomitante d un NACO avec un AINS augmente le risque de saignements. A utiliser avec prudence. Le prasugrel et le ticagrélor n ont pas été étudiés en association avec un NACO et ne sont pas recommandés en traitement concomitant.

18 Interactions - clopidogrel Étude ROCKET AF (rivaroxaban en FA) Une monothérapie avec une thienopyridine (clopidoprel) était permise (n=100). Pas de différence dans la survenue de saignements majeurs entre les deux groupes de traitement. Une double thérapie anti-plaquettaire pouvait être utilisée chez les patients coronariens (n=109) Pas de différence dans la survenue de saignements majeurs entre les deux groupes

19 Interactions - clopidogrel Étude ARISTOTLE (apixaban en FA) Les patients sous double thérapie ASA/clopidogrel ont été exclus de l étude. Environ 2% des patients étaient sous clopidogrel en monothérapie. Étude AMPLIFY (apixaban traitement TEV) Les patients sous double thérapie antiplaquettaire ou recevant une dose d ASA 165 mg étaient exclus Monothérapie avec thienopyridine permise. Étude AMPLIFY-EXT (apixaban récurrence TVE) Les patients sous double thérapie anti-plaquettaire étaient exclus. Étude EINSTEIN-PE (rivaroxaban traitement TEV) - Utilisation du clopidogrel en monothérapie permise - Nombre de patients? Environ 10-15% de la cohorte

20 Interactions clopidogrel Circulation 2013 Étude RE-LY (dabigatran en FA) 6952 patients ont reçu de l ASA ou du clopidogrel à un moment durant l étude patients ont reçu de l ASA seule au moins 50% du temps de l étude 351 patients ont reçu du clopidogrel seul 812 patients ont reçu la double combinaison ASA-clopidogrel L utilisation d antiplaquettaires augmente le risque de saignements majeurs avec le dabigatran (150 mg BID) Sans antiplaquettaire HR 0.94 (IC ) ASA: HR 1.60 (IC ) ASA-clopidogrel: HR 2.31 (IC )

21 Situation exceptionnelle TOUJOURS confirmer avec le prescripteur

22 Administration du médicament Dabigatran Avec ou sans aliment Ne pas briser, ouvrir ou mastiquer les capsules (exposition accrue de 75 %) Ne pas administrer par tube naso-gastrique Ne pas saupoudrer les granules sur de la nourriture Capsule sensible à l humidité. À garder dans l emballage d origine. Nouvelles données: Capsule de 110 mg stables 120 jours dans plaquettes alvéolées ou emballage unitaire. Can J Hosp Pharm 2015:68(1):16-21.

23 Administration du médicament Rivaroxaban Comprimé de 10 mg : avec ou sans aliment Comprimés de 15 et 20 mg : avec des aliments Administration possible via tube nasogastrique. Apixaban Avec ou sans aliment Biodisponibilité inchangée si écrasé et administré par tube naso-gastrique. Comprimé peut être écrasé et administré immédiatement dans de l eau ou de la compote de pommes.

24 Clientèle âgée Age and Ageing 2016: 45: Sous-analyse de l étude AVERROES Comparaison de l apixaban à l aspirine pour la prévention des TE en FA chez les patients ne pouvant recevoir de warfarine. 75 ans: 1898 patients 85 ans: 366 patients Augmentation des saignements majeurs chez les personnes plus âgées, mais qui n était pas différente entre les deux groupes de traitement Aspirine: 4,9%/an (patients jeunes) VS 1,0%/an (patients âgés) Apixaban: 4,7%/an (patients jeunes) VS 1,2%/an (patients âgés)

25 Molécule proposée

26 Dose - Fibrillation auriculaire Dose Dose insuffisance rénale Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 150 mg PO BID Utiliser la dose de 110 mg PO BID si 75 ans (SCC 2014) Considérer la dose de 110 mg PO BID si: poids < 50 kg facteurs de risque hémorragiques: score HAS BLED > 3 ou Clcr ml/ min. 20 mg PO DIE Clcr ml/min : 15 mg PO DIE 5 mg PO BID ou 2,5 mg PO BID si deux des critères suivants : - 80 ans - poids corporel 60 kg - créatinine sérique 133 µmol/l aantiacide Clcr 30 ml/min : Aucun ajustement requis Clcr < 30 ml/min : Utilisation contre-indiquée Mange peu Clcr < 30 ml/min : Utilisation contre-indiquée Clcr 25 ml/min : Aucun ajustement requis Clcr ml/min: Données limitées. L INESSS considère cette molécule contre-indiquée. Clcr < 15 ml/min et patients dialysés : Utilisation contre-indiquée par le fabricant

27 Cas patient 3 Femme de 76 ans, 73 kg Créatinine sérique DSQ: 91 umol/l Clcr estimée (CG): 53 ml/min Insuffisance hépatique, HTA contrôlée, diabète, AST 62 (0-32) ALT 56 (0-37) FA permanente, sous warfarine. RNI dans l intervalle thérapeutique à 62 % du temps, mais labiles (CHADS 2 3) Névralgie du tri-jumeau sous carbamazépine

28 Cas patient 3 Critère de transfert: RNI labile Fonction rénale adéquate Insuffisance hépatique AST/ALT augmentés (environ 2X LSN) Interactions médicamenteuses potentielles au profil pharmacologique Carbamazépine

29 Contre-indications Contre-indications absolues Hypersensibilité au produit Prothèse valvulaire mécanique Saignements actifs ou conditions ayant un risque accru d hémorragie AVC récent (14 derniers jours) Clcr < 30 ml/min ou insuffisance rénale aiguë (dabigatran et rivaroxaban) Clcr < 15 ml/min, insuffisance rénale aiguë ou patients sous dialyse (apixaban) Traitement avec un inhibiteur puissant de la glycoprotéine P: kétoconazole PO (dabigatran Traitement avec un inhibiteur puissant de la glycoprotéine P et du CYP 3A4 : kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole ou ritonavir (rivaroxaban et apixaban Insuffisance hépatique modérée à sévère (Child Pugh B et C) ou hépatopathie associée à une coagulopathie et à un risque hémorragique (rivaroxaban) Insuffisance hépatique sévère (Child Pugh C) ou hépatopathie associée à une coagulopathie et à un risque hémorragique (apixaban, dabigatran) Contre-indications relatives AVC grave ou handicapant dans les 3 à 6 derniers mois Maladie hépatique active Enzymes hépatiques > à 2 à 3 fois la limite supérieure de la normale Bilirubinémie à 1,5 fois la limite supérieure de la normale (apixaban)

30 Interactions Augmentation des concentrations Diminution des concentrations Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Les inhibiteurs modérés de la glycoprotéine P (itraconazole, posaconazole, tacrolimus, cyclosporine, ritonavir, tipranavir, nelfinavir, saquinavir, quinidine, amiodarone, clarithromycine) augmentent l exposition au dabigatran. À utiliser avec prudence. Le dabigatran doit être administré au moins 2 h avant le vérapamil. Éviter l usage simultané avec la dronédarone. Inducteur puissant de la glycoprotéine P : rifampicine, carbamazépine, millepertuis. Éviter l usage simultané avec ces médicaments. Le dabigatran doit être administré au moins 2 h avant un antiacide à base d aluminium, de bicarbonate de soude, de calcium ou de magnésium. Aucun ajustement de dose n est nécessaire avec les IPP. Aucun ajustement requis avec les inhibiteurs modérés du CYP3A4. (Ex : fluconazole) Inducteur puissant du CYP3A4 et de la glycoprotéine P La clarithromycine est un puissant inhibiteur du rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, CYP3A4 et modéré de la glycoprotéine P. À phénobarbital, millepertuis utiliser avec prudence. Aucun ajustement requis avec les inhibiteurs Éviter l usage simultané avec ces médicaments modérés du CYP3A4. (Ex : diltiazem, amiodarone, dronédarone)

31 Évaluation du risque embolique Le risque embolique du patient devrait faire partie de notre réflexion en présence d interactions médicamenteuses.

32 Molécule proposée

33 On conserve la warfarine! L absence de suivi de l effet anticoagulant des NACO est un inconvénient lors d interactions pharmacologiques majeures. Le risque embolique de la patiente est intermédiaire, donc une absence d anticoagulation efficace met la patiente à risque embolique (6%/an).

34 Équipe no 4 Comment procéder au changement de molécule? Comment procéder à la gestion du NACO en période péri-opératoire (patient 1 et 2)? Quel serait le plan de suivi à effectuer et à quelle fréquence?

35 Chevauchement thérapeutique Passage héparine IV vers nouveaux anticoagul ants Passage HBPM vers nouveaux anticoagulants Passage warfarine vers nouveaux anticoagulants** Passage nouveaux anticoagulants vers un anticoagulant IV ou une HBPM à dose thérapeutique*** Passage nouveaux anticoagulants vers la warfarine Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Débuter le dabigatran, le rivaroxaban ou l apixaban à l arrêt de la perfusion d héparine. Débuter le dabigatran à l heure de la prochaine dose prévue d HBPM à dose thérapeutique. Débuter le rivaroxaban à l heure de la prochaine dose prévue d HBPM à dose thérapeutique. Héparine ou HBPM à dose prophylactique: le rivaroxaban peut être débuté 6h après la dose. Débuter l apixaban à l heure de la prochaine dose prévue d HBPM à dose thérapeutique. Arrêter la warfarine et débuter le dabigatran lorsque le RNI est < 2.0. Arrêter la warfarine et débuter le rivaroxaban lorsque le RNI est 2.5. Arrêter la warfarine et débuter l apixaban lorsque le RNI est < 2.0. Clcr > 30 ml/min : Débuter l anticoagulant IV 12 h après la dernière dose de dabigatran. Clcr < 30 ml/min : Débuter l anticoagulant IV 24 h après la dernière dose de dabigatran. Débuter l anticoagulant IV ou l HBPM au moment où le patient aurait dû prendre la dose suivante de rivaroxaban. Débuter l anticoagulant IV au moment où le patient aurait dû prendre la dose suivante d apixaban. Clcr 50 ml/min : Débuter la warfarine 3 j avant l arrêt du dabigatran Clcr ml/min : Débuter la warfarine 2 j avant l arrêt du dabigatran Clcr ml/min : Débuter la warfarine 1 j avant l arrêt du dabigatran Clcr < 15 ml/min : Aucune recommandation Le dabigatran augmente le RNI. La mesure du RNI sera fiable si le dabigatran a été cessé depuis 2 j. Poursuivre le nouvel anticoagulant jusqu à l atteinte d un RNI 2.0 puis cesser. Le rivaroxaban et l apixaban augmentent le RNI. Durant le traitement concomitant, mesurer le RNI juste avant la dose prévue du nouvel anticoagulant (au creux des concentrations). Une fois le nouvel anticoagulant cessé, le RNI peut être mesuré 24 h (rivaroxaban) ou 12 h (apixaban) après la dernière dose et devrait refléter de manière fiable l effet de la warfarine

36 Cessation péri-opératoire Période d arrêt suite à la dernière dose (jours) Clcr Dabigatran* Rivaroxaban Apixaban Chirurgie à risque mineur de saignement > 50 ml/min ml/min ml/min Chirurgie à risque élevé de saignement > 50 ml/min ml/min ml/min jour = 1 dose rivaroxaban 1 jour = 2 doses dabigatran/apixaban

37 Très faible risque de saignement chirurgical 2014 focused Update of the CCS Guidelines for the Management of AF Nettoyage dentaire Extraction dentaire (1-2 dents) Chirurgie de cataractes Biopsie de la peau Retrait de cancer de la peau La plupart des procédures à très faible et certaines procédures à faible risque de saignement chirurgical peuvent être effectuées sans arrêt de l anticoagulation, tout en s assurant que le RNI n est pas supra-thérapeutique

38 Chirurgie dentaire Procédure dentaire Examen et radiologie Risque de saignements Faible Simple restoration Restoration supra-gingivale Injection locale anesthésique Prophylaxie supra-gingivale Modéré Traitement de canal Extraction simple Injection régionale anesthésique Gingivoplastie Chirurgie parodontale mineure Placement de simple implant Extractions multiples Élevé Placements multiples d implants Gingivectomie Apicoectomie Intervention chirurgicale importante Chirurgie orthognathique

39 Chirurgies dentaires - NACO Peu de littérature concernant les NACO: Considérer que ces molécules procurent un anticoagulation similaire à la warfarine pour un RNI de 2-3. La gestion de ces patients devrait théoriquement être similaire à celle des patients sous warfarine, ayant un RNI stable et inférieur à 4, lors de procédures dentaires mineures. Dans les cas de procédures mineures, poursuivre l anticoagulation et procéder à la chirurgie le plus longtemps possible après la dernière dose. Omettre la dose du NACO le matin de la procédure? Si l interruption de l anticoagulation est souhaitable et sécuritaire du point de vue embolique, la fonction rénale du patient doit être évaluée.

40 Faible risque de saignement chirurgical 2014 focused Update of the CCS Guidelines for the Management of AF Procédures cutanées Procédures dentaires Majorité des interventions ophtalmiques exception: procédure avec bloc rétrobulbaire Cholécystectomie par laparoscopie Réparation d une hernie inguinale par laparoscopie Angiographie coronarienne Gastroscopie ou colonoscopie Pose de stimulateur cardiaque ou défibrillateur (Etude BRUISE) Biopsie ou aspiration de la moelle osseuse Biopsie de ganglions Thoracentèse (ponction pleurale) Paracentèse Arthrocentèse

41 Risque intermédiaire de saignement chirurgical 2014 focused Update of the CCS Guidelines for the Management of AF Chirurgie intra-abdominale Chirurgie intra-thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie vasculaire

42 Risque élevé de saignement chirurgical 2014 focused Update of the CCS Guidelines for the Management of AF Interventions chirurgicale >45 min Interventions neuro-chirurgie Pontage aorto-coronarien Remplacement valvulaire cardiaque Interventions vasculaires (RAAA, PAF) Prostatectomie, résection de tumeur vésicale Chirurgie orthopédique de remplacement de hanche ou de genou Biopsie rénale, de la prostate, du col de l utérus Péricardiocentèse Polypectomie ou biopsie de polypes du colon Résection pulmonaire Chirurgie intestinale avec anastomose

43 Évaluation du risque hémorragique wwww.ssvq.org De saignement

44 Cessation péri-opératoire Patient 2 Période d arrêt suite à la dernière dose (jours) Clcr Dabigatran* Rivaroxaban Apixaban Chirurgie à risque mineur de saignement > 50 ml/min ml/min ml/min Chirurgie à risque élevé de saignement > 50 ml/min ml/min ml/min jour = 1 dose rivaroxaban 1 jour = 2 doses dabigatran/apixaban

45 Pont thérapeutique nécessaire? J Am Coll Cardiol 2015: 66(12): Évaluation du risque de saignement de la chirurgie Évaluation du risque embolique

46 Pont thérapeutique en FA N Engl J Med 2015; 373: Étude BRIDGE Étude de non-infériorité, randomisée, contrôlée par placebo chez 1884 patients atteints de FA à risque embolique modéré. Score CHADS 2 moyen: 2,3 89,4% ont subi une intervention considérée à faible risque de saignement. L absence de pont thérapeutique n a pas occasionné plus de survenue de thromboembolies (TE) et a occasionné moins de saignements. Ne pas extrapoler ces conclusions aux patients à plus haut risque de TE: valve mécanique, TE veineuse ou artérielle récentes, FA avec score CHADS 2 élevé

47 Reprise post-opératoire Reprise 24-48h suite à une chirurgie à risque mineur de saignement. Reprise 48-72h suite à une chirurgie à risque majeur de saignement. Reprise à dose thérapeutique, sans chevauchement thérapeutique, lorsque jugé sécuritaire par le chirurgien

48 Plan de suivi Suivi de la fonction rénale avant et pendant le traitement (1-2 fois/an) Âge avancé Ajout de médication néphrotoxique Interactions multiples Suivi de la fonction hépatique avant le début du traitement Jeter un œil sur la FSC Thrombocytopénie inférieure à était un critère d exclusion dans certaines études. Pas de mesure standardisée pour mesurer quantitativement l activité anticoagulante des NACO.

49 Questions et commentaires Merci! Mise à jour du guide sur les nouveaux anticoagulants oraux disponible section Professionnels

50 Références Macle et al Atrial Fibrillation Guidelines Companion. Canadian Journal of Cardiology 31(2015): Douketis et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med ;9: Rechenmacher SJ et al. Bridging Anticoagulation. J Am Coll Cardiol 2015; 66(12):

51 Présentation résultats projet ACO Lyne Lalonde, doyenne et professeure titulaire, Faculté de pharmacie, Université de Montréal