Explorations radiologiques liées au

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1 Explorations radiologiques liées au traitement chirurgical de l obésité Explorations morbide radiologiques liées au traitement chirurgical de l obésité morbide S.Octernaud, R.Sassi, D.Tiah, W.Layouss, S.Scaringi, S.Msika, M.Levesque, E.Dion HOPITAL LOUIS MOURIER, COLOMBES

2 Définition: IMC et BMI Selon l International Obesity Task Force de l OMS, l obésité se définit comme un excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé. Index de masse corporelle (IMC) (en anglais Body Mass Index : BMI) IMC = poids (kg) / taille² (m²) - maigreur lorsque l'imc est inférieur à 18,5 - normalité lorsque l'imc est compris entre 18,5 et 24,9 - surcharge pondérale lorsque l'imc est compris entre 25 et 29,9 - obésité lorsque l'imc est supérieur à 30

3 Définition: obésité morbide Selon cette même classification, l obésité elle-même est divisée en trois classes : - la classe I entre 30 et 34.9 : obésité modérée ou commune - la classe II entre 35 et 39.9 : obésité sévère - la classe III supérieure ou égale à 40 : obésité massive ou morbide Ainsi, l'obésité est considérée comme morbide quand l'imc est supérieur ou égal à 40 dans tous les cas.

4 Epidémiologie Plus de 5,3 millions de Français sont obèses et 14,4 millions sont en surpoids. 11,3 % de la population a un IMC supérieur à 30 30,3 % des Français ont un IMC entre 25 et 30 L'obésité a progressé en 5 ans: 36,7 % de la population en 1997 ayant un surpoids ou une obésité contre 41,6 % aujourd'hui. L'obésité massive (Indice de masse corporelle supérieur à 40) a doublé durant cette période : elle est passée de 0,3% à 0,6 % de la population Source: Enquête Obépi 2003, Institut Roche de l'obésité, INSERM, Hôtel-dieu, SOFRES.

5 L INCIDENCE EN France avant 2000 % obèses IMC > 40 H 9-22 % F % 17% H 4.5 % F 8.9 % 7% H 8.4 % F 7.9 % 8% INSEE CREDES (16-50 ans) MONICA (35-64) SOFRES (IMC > 30)

6 L INCIDENCE AUGMENTE DANS LE MONDE % obèses IMC > 40 17,9% 20% 16% 12% 13% 7% 8% H F H F projection USA UK ans : 7.1 % 12.1 % ans Schoenborn CA Adv Data. 2002

7 Pourquoi la chirurgie pour traiter l obésité?

8 POURQUOI OPERER LES OBESES? A priori, tout va contre : Risques anesthésiques Risques médicaux (embolie pulmonaire, phlébite) Difficultés techniques Risques chirurgicaux pariétaux et profonds Recul sur la chirurgie relativement faible Et pourtant, le nombre d opérés augmente depuis ces dix dernières années (En France: interventions bariatriques en 2001, essentiellement anneaux de gastroplasties) Source CNAM-PMSI

9 POURQUOI OPERER LES OBESES? MORTALITE Risque relatif : 1.5 quand IMC comprise entre 25 et 30 Augmente rapidement 2.5 quand IMC > 30

10 BENEFICES DE LA PERTE DE POIDS PERTE DE POIDS ET MORTALITE - AFERO : faible niveau de preuve -SIGN : perte de 10 kilos : baisse de la mortalité de 20 % -SOS Study: baisse de la mortalité dans la sous population des diabétiques - Christou et al (enquête chirurgicale Canadienne: baisse de la mortalité à 5 ans dans le groupe des opérés (CCG) de 89%. PERTE DE POIDS ET MORBIDITE -HTA : perte de poids de 1 % ---> chute de 1 mm PAS et 2 mm PAD (fort niveau de preuve, NHLBI) -Amélioration du diabète dans plus de 80% des cas après CCG (SOS Study)

11 Traitements proposés IMC = 25 à 30 Régimes alimentaires, activités physiques IMC = 30 à 40 Traitements médicamenteux IMC > 40 Chirurgie bariatrique

12 De quelles interventions dispose-t-on? A qui s adressent ces différentes interventions? Quels sont les résultats?

13 LA CHIRURGIE LES TECHNIQUES Réduction de la capacité gastrique gastroplastie verticale calibrée (VBG Mason) nombreuses variantes (problèmes d évaluation) gastroplastie horizontale (+ à une anse en Y) anneau de gastroplastie ajustable (laparoscopie) Réduction de l absorption intestinale courts circuits intestinaux conséquences métaboliques à contre indiquer Interventions mixtes Réduction gastrique + dérivation intestinale By Pass gastrique vs VBG Dérivations biliopancréatiques

14 Gastroplastie verticale calibrée Modification de Mac Lean

15 ANNEAU GASTRIQUE : vue finale

16 Anneau de Gastroplastie modulable Modèle Lap-Band

17 Approved by Medical Education - 12/15/00

18 Indications (I) Identiques depuis les dernières conférences de consensus et textes de recommandations (NIH, SIGN,York, AFERO) (niveau de preuves intermédiaire) La chirurgie est réservr servée: - IMC sup ou égal à 40 - IMC sup ou égal 35 en cas de co-morbidité sévère associée (diabète, HTA, coronaropathie, SASO, dyslipidémie )

19 Indications (II) La chirurgie ne doit être entreprise: - qu après ECHEC du traitement conventionnel (régimes + activité physique+ interventions comportementales) - d une durée d au moins 1 an - suivi médicalement, en particulier suivi multidisciplinaire - sur une obésité connue depuis plus de 5 ans (stable ou aggravée) - chez un patient inform informé et motivé - par une équipe chirurgicale rodée et dans un milieu pluri-disciplinaire

20 Contre indications générales Peu abordées dans les différents textes Troubles psychiatriques: dépressions sévères non stabilisées, psychoses graves et troubles du comportement alimentaire Troubles endocriniens (thyroïde, surrénale) Addictions (Alcool, Toxicomanie) Maladies évolutives: cancer, maladie inflammatoire Risque anesthésique trop élevé Reflux gastro-oesophagien et troubles moteurs de l oesophage, en particulier pour les techniques restrictives (CI relatives++)

21 Critères de choix des techniques restrictives et malabsorptives Age IMC (supérieure à 50) Existence de co-morbidité (en particulier diabète) Mode alimentaire du patient: grignotage consommation alimentaire liquide et/ou sucrée Alimentation nocturne Volume alimentaire

22 La place de l imagerie

23 Transit oeso gastrique TOGD réalisé aux hydrosolubles cadence d images à 2 images par seconde. Clichés Œsophage d arrivée (FACE -3/4 et profil) Cliché sur l estomac de face Cliché d ensemble de face

24 EN PRE OPERATOIRE (baryte) -Rechercher CI à l intervention: V.O., maladie inflammatoire, atrésie ou sténose oesophagienne. -Rechercher une hernie hiatale ( modifiant la technique chirurgicale).

25 EN POST OPERATOIRE (J2, aux hydrosolubles) - Position de l anneau, composants du système, taille de la poche gastrique, diamètre de la lumière gastrique au niveau de l anneau. - Ajustement du gonflage. - Dépistage des complications.

26 Gonflage de l anneau Réalisé à partir de la 6ème à la 8éme semaine. ASP pour vérifier l état du dispositif. Ponction sous scopie du boitier à l aide d une aiguille pour l anesthésie spinale, biseau selon quincke de 20G. Gonflage (patient en décubitus) de l anneau avec du produit iodé iso-osmolaire : la quantité de sérum est prescrite par le chirurgien. TOGD de vérification : le patient reste couché et on vérifie le passage du produit (hydrosolubles ou baryte suivant la date de l opération).

27 complications Déconnexion du boîtier au cathéter

28 Boîtier retourné

29 Méga œsophage

30 Migration anneau intra gastrique

31 Migration anneau intra gastrique

32 Anomalies de la motricité oesophagienne après retrait de de l anneau

33 Perspectives Evaluation à long terme de toutes les techniques: non seulement sur le poids, mais aussi sur la qualité de vie, les résultats fonctionnels et l effet sur la co-morbidité Essais comparatifs entre les différentes techniques intégrant la laparoscopie Coût et le rapport bénéfice /risque/coût Recueil exhaustif des complications: Registre