AUX ADHÉRENTS AU CONTRAT D'ASSURANCE COLLECTIVE 5492 PÉRIODE MINIMALE DE PARTICIPATION - CHANGEMENT DE RÉGIME

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1 AUX ADHÉRENTS AU CONTRAT D'ASSURANCE COLLECTIVE 5492 PÉRIODE MINIMALE DE PARTICIPATION - CHANGEMENT DE RÉGIME Madame, Monsieur, Comme vous le savez probablement, le contrat d assurance collective uniforme à l intention des juristes de l État a fait place à un contrat modulaire, le 2 avril Les modalités du contrat prévoient que le régime choisi (base, intermédiaire ou enrichi) doit être maintenu pour une période minimale de 36 mois et qu il peut être modifié chaque année au cours de la période de 31 jours précédant le 2 avril, en autant que la période minimale de participation soit atteinte. Un rappel a été effectué auprès des personnes qui auront complété cette période minimale de participation le 2 avril prochain. Puisque vous n'aurez pas complété la période minimale de participation à cette date, vous devez maintenir votre régime actuel jusqu'au prochain renouvellement du contrat, soit jusqu'au 2 avril Si à cette date, vous avez atteint la période minimale de participation de 36 mois, il vous sera alors possible de modifier, à la hausse ou à la baisse, votre régime actuel en présentant une demande dans les 31 jours précédant le 2 avril. ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE - TARIFICATION AVANTAGEUSE Y AVEZ-VOUS ADHÉRÉ? Nous vous rappelons toutefois que votre régime collectif vous donne également accès à une tarification avantageuse en assurance vie additionnelle. En vertu de cette garantie, vous pouvez en tout temps souscrire de 1 à 12 tranches d assurance vie additionnelle, chaque tranche étant égale à ½ fois votre traitement annuel. Des preuves d'assurabilité sont toujours requises lors de l'adhésion ou lors de l'ajout de nouvelles tranches. Exemple de calcul de la prime pour l assurance vie additionnelle Adhérent âgé de 52 ans, de sexe masculin, non fumeur avec un traitement annuel de $ qui souscrit à 6 tranches d assurance vie additionnelle. 1 tranche = $, 6 tranches = $ Formule du calcul : Montant d'assurance X taux / $ = prime par période de 14 jours + taxe $ x 0,16 $* / $ = 45,60 $ + taxe. * Voir grille de tarification selon l âge, le sexe et le statut fumeur / non fumeur.

2 FORMULAIRES ET TARIFICATION EN VIGUEUR AU 2 AVRIL 2013 Nous joignons à cette communication un formulaire d adhésion ainsi qu'une déclaration d'assurabilité que vous devez remplir si vous désirez adhérer à l'assurance vie additionnelle ou ajouter de nouvelles tranches à votre protection existante. Pour préserver la confidentialité, la déclaration d assurabilité peut être postée directement à La Capitale ou remise sous enveloppe cachetée à votre employeur. Toute modification (adhésion ou ajout de tranches) en assurance vie additionnelle entrera en vigueur à la date d'acceptation des preuves d'assurabilité par l'assureur. Nous vous invitons également à prendre connaissance de la tarification qui sera en vigueur du 2 avril 2013 au 1 er avril 2014 que nous avons jointe à cet envoi. Des questions? Communiquez avec notre service à la clientèle en composant le ou sans frais au Veuillez accepter, Madame, Monsieur, nos plus cordiales salutations. La Capitale assurances et gestion du patrimoine Service à la clientèle Assurances collectives

3 *11201* ADHÉSION À L ASSURANCE COLLECTIVE (REMPLIR LES PARTIES ) MODIFICATIONS DE L ASSURANCE COLLECTIVE (REMPLIR LES PARTIES ET 5 S IL Y A LIEU) La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. 625, rue Saint-Amable, Case postale 1500, Québec (Québec) G1K 8X ou Télécopieur : adm.collectif@lacapitale.com *depuis le FONCTION SALAIRE date date ACTUELLE ANNUEL d emploi d admissibilité 2- régimes ADHÉSION modifications J AJOUTE J ENLÈVE BASE INTERMÉDIAIRE ENRICHI Ind. Mono. Fam. Exemp. Ind. Mono. Fam. Exemp. Ind. Mono. Fam. Exemp. Régime d assurance maladie (obligatoire) (si demande d exemption, joindre copie de la preuve) (même protection pour les soins dentaires et les soins oculaires si inclus au régime) RÉGIME D ASSURANCE VIE : n o de groupe n o de l employeur n o d identification Renseignements relatifs à l adhérent NOM DU Nom de GROUPE ASSOCIATION DES JURISTES DE L ÉTAT l employeur SEXE nom prénom M F N o RUE APP. correspondance adresse f a Code Ville Postal État civil célibataire ou marié* veuf* conjoint de fait* divorcé* séparé* union civile* TRAVAIL À TEMPS COMPLET PARTIEL STATUT D EMPLOI PERMANENT TEMPORAIRE - VIE + M.A.M. DE L ADHéRENT (obligatoire) - vie ADDITIONNELLE DE L ADHéRENT (facultatif) * de 0,5 à 6 x salaire annuel x salaire x salaire x salaire fumeur non fumeur - vie de base du conjoint et des enfants à charge (facultatif) (si protection monoparentale ou familiale choisie en maladie) - VIE additionnelle DU CONJOINT (facultatif)* 1 à 20 tranche(s) de $ x $ x $ x $ fumeur non fumeur - vie additionnelle des enfants à charge 1 à 5 tranche(s) de $ (facultatif)* par enfant Prénom : x $ x $ x $ Prénom : x $ x $ x $ Prénom : x $ x $ x $ Prénom : x $ x $ x $ RÉGIME D ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE (obligatoire) * Cette garantie est sujette à l acceptation des preuves d assurabilité par l Assureur. Veuillez remplir le formulaire «Déclaration d assurabilité» P007 N O D EMPLOYÉ DATE DE NAISSANCE TÉLÉPHONE RÉSIDENCE ( ) TÉLÉPHONE TRAVAIL ( ) 3- MODIFICATIONS RAISON(S) CONGÉ SANS SOLDE, CONGÉ PARENTAL, MATERNITÉ, MISE À PIED TEMPORAIRE, NAISSANCE, MARIAGE, INVALIDITÉ, ETC. JE DÉSIRE : a) MODIFIER LES GARANTIES DE MON ASSURANCE COLLECTIVE (PARTIE 2) b) CONSERVER TOUTES LES GARANTIES DE MON ASSURANCE COLLECTIVE C) ANNULER TOUTES LES GARANTIES DE MON ASSURANCE COLLECTIVE SAUF CELLE INCLUANT L ASSURANCE MÉDICAMENTS (PARTIE 2) DATE d EFFEt DE L ÉVÉNEMENT DATE PRÉVUE DU RETOUR (S IL Y A LIEU) 4- IDENTIFIEZ VOS PERSONNES À CHARGE Prénom Nom Sexe Date de naissance Prénom Nom Sexe Date de naissance Conjoint : M F Enfant(s) : M F Enfant(s) : M F M F M F M F 5- NOM ET PRÉNOM DU BéNéFICIAIRE (POUR LES GARANTIES D ASSURANCE VIE) MISE EN GARDE : LA DÉSIGNATION D UN BÉNÉFICIAIRE IRRÉVOCABLE ENTRAÎNE DES CONSÉQUENCES IMPORTANTES, NOTAMMENT, SON CONSENTEMENT SERA NéCESSAIRE POUR LE REMPLACER ET, S IL EST D ÂGE MINEUR, LE CONSENTEMENT DE SON TUTEUR DEVRA ÊTRE OBTENU. COCHEZ VOTRE CHOIX DÉSIGNATION : RÉVOCABLE LIEN AVEC L ADHÉRENT : IRRÉVOCABLE 6- EMPLOYEUR N O DU MINISTÈRE OU ORGANISME CENTRE D OPÉR. CENTRE DE RESP. CENTRE DE DIST. PAIE système de paie sagip : standard VARIABLE AUTRE SYSTÈME DE PAIE REMARQUES : 7- DÉCLARATION DE L ADHÉRENT «J autorise mon employeur à déduire de mon salaire les cotisations requises, La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. (ci-après appelée La Capitale) et le responsable du régime à utiliser mon numéro d assurance sociale aux fins d administration. De plus, j autorise tout médecin, tout autre professionnel et intervenant dans le domaine de la santé et de la réadaptation, ainsi que tout établissement public ou privé de santé ou de services sociaux, toute compagnie d assurance, de même que tout réassureur, tout organisme public ou privé, toute agence de renseignements qui aurait reçu tel mandat, tout intermédiaire de marché, tout employeur ou ex-employeur, le preneur ainsi que tout autre personne détenant des dossiers ou des renseignements personnels, notamment des renseignements médicaux à mon sujet, le cas échéant, à fournir à La Capitale ou à ses mandataires, tous les renseignements qu elle détient, nécessaires au traitement de mon dossier. J autorise également La Capitale à communiquer ces renseignements aux personnes mentionnées ci-dessus lorsque nécessaire, dans le cadre de ses activités et du traitement de mon dossier. En cas de décès, j autorise expressément le preneur, l employeur, le bénéficiaire, l héritier ou le liquidateur de ma succession, à fournir à La Capitale ou à ses mandataires lorsque requis, tous les renseignements ou autorisations permettant le traitement de mon dossier.» Le présent consentement est valide aux fins du présent contrat, de sa modification, de sa prolongation ou de son renouvellement. Une photocopie du présent consentement a la même valeur que l original. ( ) Signature de l adhérent ou si mineur de son représentant légal Téléphone Date (Veuillez prendre connaissance de l avis au verso) 8- Signature du responsable chez l employeur ( ) Téléphone Date C5492-0F ( ) Copie blanche : assureur Copie jaune : employé Copie rose : employeur

4 A V I S La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. (ci-après appelée La Capitale) désire vous aviser que les renseignements recueillis lors de la présente transaction seront versés à votre dossier dont l'objet est «Assurance collective». Seuls les employés ou mandataires de la compagnie y auront accès, et ce, uniquement si ces renseignements sont nécessaires à l'exercice de leurs fonctions ou à l'exécution de leur mandat. Sauf les exceptions prévues à la loi, aucune autre personne n'aura accès à votre dossier sans votre autorisation. Le dossier sera conservé à l'adresse ci-dessous. Si vous désirez accéder à votre dossier, veuillez transmettre par écrit une demande à l'attention du responsable de l'accès à l'information, Direction de l'administration. Si l'un des renseignements personnels vous concernant était inexact, incorrect ou incomplet, vous pourriez de la même façon en demander la rectification. En adhérant à un contrat de La Capitale, vos nom et adresse seront inclus à notre fichier de clients, de manière à vous offrir un meilleur service et à vous faire part des nouveaux produits conçus pour répondre à vos besoins. Si vous désirez que vos coordonnées n'apparaissent pas sur notre liste de distribution, vous devrez nous en informer au moyen d'une demande écrite ou verbale. La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. 625, rue Saint-Amable Case postale 1500 Québec (Québec) G1K 8X9 Service à la clientèle Téléphone : ou Sans frais :

5 TARIFICATION PAR PÉRIODE DE 14 JOURS AU 2 AVRIL 2013 CONTRAT 5492 RÉGIME DES ACTIFS RÉGIME D ASSURANCE VIE Garantie d assurance vie de base de l adhérent (en % du traitement) : Base et intermédiaire : 0,2680 % Enrichi : 0,5360 % Garantie d assurance vie de base du conjoint et des enfants à charge (/famille) : 1,87 $ Garantie d assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles (en % du traitement) : Base et intermédiaire : 0,0522 % Enrichi : 0,1044 % Garantie d assurance vie additionnelle de l adhérent (/ $ d assurance) Âge de l adhérent Homme Femme Fumeur Non fumeur Fumeuse Non fumeuse Moins de 30 ans 0,04 $ 0,03 $ 0,04 $ 0,02 $ 30 à 34 ans 0,04 $ 0,03 $ 0,04 $ 0,02 $ 35 à 39 ans 0,06 $ 0,04 $ 0,04 $ 0,03 $ 40 à 44 ans 0,10 $ 0,06 $ 0,07 $ 0,04 $ 45 à 49 ans 0,16 $ 0,10 $ 0,10 $ 0,07 $ 50 à 54 ans 0,26 $ 0,16 $ 0,16 $ 0,10 $ 55 à 59 ans 0,42 $ 0,26 $ 0,26 $ 0,16 $ 60 à 64 ans 0,67 $ 0,41 $ 0,39 $ 0,24 $ 65 à 69 ans 0,90 $ 0,56 $ 0,53 $ 0,33 $ 70 à 74 ans 1,46 $ 0,91 $ 0,93 $ 0,58 $ Garantie d assurance vie additionnelle du conjoint (/ $ d assurance) Âge de l adhérent Homme Femme Fumeur Non fumeur Fumeuse Non fumeuse Moins de 30 ans 0,40 $ 0,27 $ 0,37 $ 0,24 $ 30 à 34 ans 0,44 $ 0,27 $ 0,37 $ 0,24 $ 35 à 39 ans 0,57 $ 0,37 $ 0,44 $ 0,30 $ 40 à 44 ans 1,01 $ 0,64 $ 0,67 $ 0,40 $ 45 à 49 ans 1,64 $ 1,04 $ 1,04 $ 0,67 $ 50 à 54 ans 2,55 $ 1,64 $ 1,61 $ 1,04 $ 55 à 59 ans 4,23 $ 2,59 $ 2,59 $ 1,58 $ 60 à 64 ans 6,68 $ 4,13 $ 3,90 $ 2,42 $ 65 à 69 ans 9,00 $ 5,59 $ 5,26 $ 3,27 $ 70 à 74 ans 14,64 $ 9,06 $ 9,33 $ 5,79 $ Garantie d assurance vie additionnelle de l enfant à charge (/ $ d assurance) : 0,33 $

6 RÉGIME D ASSURANCE MALADIE RÉGIME D ASSURANCE MALADIE RÉGIME DE BASE Assurance maladie - Protection individuelle 53,52 $ * - Protection monoparentale 85,73 $ * - Protection familiale 124,08 $ * RÉGIME INTERMÉDIAIRE Assurance maladie (incluant soins dentaires) - Protection individuelle 71,40 $ * - Protection monoparentale 115,87 $ * - Protection familiale 166,39 $ * Assurance maladie (incluant soins dentaires et soins oculaires) RÉGIME ENRICHI - Protection individuelle 87,43 $ * - Protection monoparentale 139,84 $ * - Protection familiale 203,25 $ * * La contribution de l employeur doit être soustraite de cette prime totale (employé/employeur). RÉGIME D ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE En pourcentage du traitement : 0,7116 %

7 DÉCLARATION D ASSURABILITÉ ASSURANCE COLLECTIVE La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. 625, rue Saint-Amable, C. P. 1500, Québec (Québec) G1K 8X ou Télécopieur : adm.collectif@lacapitale.com NO DE GROUPE NO D EMPLOYEUR NO D IDENTIFICATION A- NOM DE L ADHÉRENT (NOM DE FILLE S IL Y A LIEU) PRÉNOM N O RUE APP. VILLE PROVINCE CODE POSTAL ADRESSE NUMÉROS DE TÉLÉPHONE FONCTION ACTUELLE (emploi) TRAVAILLEZ-VOUS ACTUELLEMENT? SI NON, POUR QUELLES RAISONS? RÉS. : ( ) - TRAVAIL : ( ) - B- POUR CHAQUE PERSONNE À ASSURER, FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS : NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE TAILLE POIDS ACTUEL POIDS IL Y A UN AN (NOM DE FILLE S IL Y A LIEU) ANNÉE / MOIS / JOUR PI PO/CM LB/KILO LB/KILO ADHÉRENT ADHÉSION DES PERSONNES À CHARGE (PROTECTION FAMILIALE OU MONOPARENTALE) CONJOINT ENFANT ENFANT ENFANT C- QUESTIONNAIRE MÉDICAL IMPORTANT : RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS ET FOURNIR LES DÉTAILS DEMANDÉS À LA SECTION «D» AU VERSO, SI NÉCESSAIRE EST-CE QUE L UNE OU L AUTRE DES PERSONNES À ASSURER ADHÉRENT CONJOINT ENFANT(S) PRÉNOM 1) EST ACTUELLEMENT ABSENTE DE SES OCCUPATIONS RÉGULIÈRES EN RAISON DE CONVALESCENCE, DE MALADIE OU DE BLESSURES OU L A ÉTÉ AU COURS DES 3 DERNIÈRES ANNÉES? DATE : RAISON : 2) S EST FAIT REFUSER, MODIFIER OU ACCEPTER AVEC SURPRIME UNE DEMANDE D ASSURANCE? DATE : CIE : RAISON : 3) PRATIQUE OU COMPTE PRATIQUER UN SPORT PROFESSIONNEL OU UNE ACTIVITÉ DE LOISIRS À RISQUES? PRÉCISEZ : 4) PREND DES MÉDICAMENTS OU DES PRODUITS HOMÉOPATHIQUES? NOM : QTÉ/JOUR : RAISON : 5) FAIT OU A DÉJÀ FAIT USAGE DE DROGUES, STUPÉFIANTS OU NARCOTIQUES? SORTE : DATE DERNIÈRE CONSOMMATION : 6) PRÉSENTE DES ANOMALIES PHYSIQUES OU MENTALES, DES INFIRMITÉS OU DES SÉQUELLES D ACCIDENT? PRÉCISEZ : 7) SOUFFRE OU A DÉJÀ SOUFFERT D UNE MALADIE OU A PRÉSENTÉ UN PROBLÈME DE SANTÉ? DATE : PRÉCISEZ : 8) CONSULTE OU PRÉVOIT CONSULTER UN MÉDECIN OU SUBIR UNE OPÉRATION OU EN A ÉTÉ AVISÉE? PRÉCISEZ : 9) CONSULTE OU PRÉVOIT CONSULTER UN AUTRE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ OU UN THÉRAPEUTE Y COMPRIS EN MÉDECINES DOUCES? PRÉCISEZ : 10) AU COURS DES 5 DERNIÈRES ANNÉES, A CONSULTÉ UN MÉDECIN, UN THÉRAPEUTE OU UN AUTRE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ, Y COMPRIS EN MÉDECINES DOUCES, OU A ÉTÉ ADMISE DANS UN HÔPITAL OU UN AUTRE ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ? SI OUI, PRÉCISEZ À LA SECTION «D» 11) A SUBI, DOIT SUBIR OU A ÉTÉ CONSEILLÉE OU AVISÉE DE SUBIR UN TEST DE DÉPISTAGE DU SIDA? DATE: RAISON: RÉSULTAT: P007 ( ) À L USAGE DE L ASSUREUR (SUITE AU VERSO) NOTE: LA DÉCLARATION ET L AUTORISATION AU VERSO S APPLIQUENT ÉGALEMENT À CETTE DÉCLARATION D ASSURABILITÉ.

8 C- QUESTIONNAIRE MÉDICAL (suite) IMPORTANT : RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS ET FOURNIR LES DÉTAILS DEMANDÉS À LA SECTION «D», SI NÉCESSAIRE EST-CE QUE L UNE OU L AUTRE DES PERSONNES À ASSURER ADHÉRENT CONJOINT ENFANT(S) PRÉNOM 12) A FUMÉ DES CIGARETTES, DES CIGARILLOS, LE CIGARE, LA PIPE OU FAIT USAGE DE TABAC À MÂCHER, DE MARIJUANA, D AUXILIAIRES ANTITABAGIQUES OU DE SUBSTITUTS DE LA NICOTINE? SI OUI, PENDANT COMBIEN DE TEMPS : PRODUIT(S) : DATE DU DERNIER USAGE (année/mois) : an(s) an(s) an(s) 13) AU COURS DES 3 DERNIÈRES ANNÉES, S EST FAIT SUSPENDRE OU RETIRER SON PERMIS DE CONDUIRE? DATE : RAISON : 14) A SUBI UNE CURE DE DÉSINTOXICATION OU A ÉTÉ CONSEILLÉE DE LE FAIRE? DATE : NOM DU MÉDECIN OU CLINIQUE: 15) FAIT OU A DÉJÀ FAIT USAGE DE BOISSONS ALCOOLIQUES? QUANTITÉ HEBDOMADAIRE ADHÉRENT CONJOINT ENFANT BIÈRE VIN SPIRITUEUX ACTUELLE IL Y A UN AN ACTUELLE IL Y A UN AN ACTUELLE IL Y A UN AN D- EXPLICATION DES RÉPONSES AFFIRMATIVES AUX QUESTIONS 1 À 14 QUEST. N O PRÉNOM DIAGNOSTIC, OPÉRATION, ACCIDENT, RAISON DE LA CONSULTATION, NOM DE LA MALADIE TESTS SANGUINS, RADIOGRAPHIES, ECG, AUTRES TESTS MÉDECIN CONSULTÉ OU HÔPITAL DATE DÉTAIL LEQUEL DATE RÉSULTAT NOM ADRESSE DATE DURÉE DÉCLARATION «Je déclare que les réponses susmentionnées sont complètes et véridiques, et je reconnais qu advenant l établissement de la proposition, celle-ci sera régie par les conditions d un contrat à l égard de chacune des personnes à assurer susmentionnées. Je sais de plus que l assurance souscrite par les présentes n entrera en vigueur à l égard de l une ou l autre des personnes susmentionnées que le jour où La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. l approuvera et communiquera par écrit sa décision au proposant.» La présente proposition est considérée comme refusée si elle n a pas reçu l approbation du siège social de La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. dans les soixante (60) jours suivant la date où elle a été remplie. De plus, toute fausse déclaration peut entraîner l annulation de l assurance. Signée à, le 20. Adhérent Témoin AUTORISATION Si vous avez adhéré à la protection familiale ou monoparentale, nous avons également besoin du consentement de votre conjoint et de vos personnes à charge âgées de 18 ans et plus. AUTORISATION «J autorise tout médecin, tout autre professionnel et intervenant dans le domaine de la santé et de la réadaptation, ainsi que tout établissement public ou privé de santé ou de services sociaux, toute compagnie d assurance, de même que tout réassureur, tout organisme public ou privé, toute agence de renseignements qui aurait reçu tel mandat, tout intermédiaire de marché, tout employeur ou ex-employeur, le preneur ainsi que toute autre personne détenant des dossiers ou des renseignements personnels, notamment des renseignements médicaux à mon sujet et au sujet de mes personnes à charge, le cas échéant, à fournir à La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. (ci-après appelée La Capitale) ou à ses mandataires, tous les renseignements qu elle détient, nécessaires au traitement de mon dossier. J autorise également La Capitale à communiquer ces renseignements aux personnes susmentionnées lorsque nécessaire, dans le cadre de ses activités et du traitement de mon dossier.» Le présent consentement est valide pour les fins du présent contrat, de sa modification, de sa prolongation ou de son renouvellement. Une photocopie du présent consentement a la même valeur que l original. Signature de l adhérent ou si mineur, de son représentant légal Date Signature du conjoint Date Signature de la personne à charge âgée de 18 ans et plus Date Signature de la personne à charge âgée de 18 ans et plus Date