Le financement communautaire de la santé. Alain Letourmy CNRS 3 novembre 2003

Transcription

1 Le financement communautaire de la santé Alain Letourmy CNRS 3 novembre

2 Introduction : le risque maladie Le caractère aléatoire de la maladie Les conséquences : perte de revenu, coût des soins Coût des soins modernes dans le contexte de non gratuité Limites des ressources individuelles Limites des solutions fondées sur la solidarité traditionnelle Nécessité d organiser la solvabilité de la demande 2

3 Objectif et contenu de la présentation Présenter le financement communautaire comme outil de gestion du risque maladie, de solvabilisation de la demande et de lutte contre la pauvreté Donner une grande place à l assurance maladie organisée dans un cadre communautaire et par les communautés (mutuelles et micro assurance) Analyser l impact et les conditions d efficacité du financement communautaire, notamment en matière de lutte contre la pauvreté Observations relevant principalement des contextes africains 3

4 Plan de la session Première partie : description des formes prises par le financement communautaire et intérêt particulier de la micro asssurance Deuxième partie : l impact du financement communautaire et sa contribution à la lutte contre la pauvreté 4

5 Première partie Le financement communautaire dans la politique nationale de financement de la santé Vue générale du financement communautaire Micro assurance et mutuelles de santé 5

6 Le financement communautaire dans la politique nationale de financement de la santé Le financement privé issu des ménages tient une place importante dans le financement du secteur : 40 à 60% Le financement public de la santé, souvent présenté comme dominant, est limité et incapable de maintenir l accès gratuit pour tous Le financement budgétaire structure néanmoins le fonctionnement de l offre de services Les autres formes de financement organisé sont de faible portée 6

7 Les formes de financement non budgétaires Les dispositifs de protection sociale déjà organisés couvrent peu de personnes, financent peu l offre, dysfonctionnement Exemple : le Mali Le marché privé de l assurance maladie : trop cher pour toucher le secteur de l économie informelle, relevant d une stratégie de niches qui néglige les personnes à faible revenu Exemple : Afrique du sud 7

8 Le financement des ménages Le financement direct par les ménages est important, mais inefficient Sources d inefficience : surtarification, paiement de biens et services inefficaces (médicaments du marché,thérapeutes non agréés), parcours des malades (recours privilégié aux soins traditionnels) 8

9 Vue générale du financement communautaire Le financement communautaire est promu comme mode de rationalisation de la dépense privée de soins A donné lieu à toute une série d expérimentations qui ont en commun de donner une place à des représentants de la population dans un dispositif de gestion ou de contrôle de flux financiers 9

10 Le financement communautaire : objectifs et hétérogénéité Mais ses objectifs sont assez variés : accès aux soins du plus grand nombre mise en commun de ressources mutualisation du risque gouvernance et participation au fonctionnement du système de soins apport de ressources à l offre 10

11 Formes de financement communautaire Paiement direct avec contrôle du recouvrement des coûts (Initiative de Bamako) Fonds alimentés par le recouvrement des coûts (Drug revolving funds) Abonnement à des structures gérées par la communauté (CSCom) Formules de partage des coûts pour un risque particulier (grossesse à risque) Régimes volontaires d assurance gérés principalement par l administration (CHFunds de Tanzanie) ou des formations de santé (Nkoranza, Bwamanda) avec association des communautés Micro assurance auto gérée ou non 11

12 Micro assurance comme forme d assurance maladie Apport des techniques d assurance : mutualisation du risque et des ressources, séparation claire des fonctions de payeur et de fournisseur Inconvénients : technicité, complexification de l organisation de la relation entre la demande et l offre de soins Conditions : solvabilité minimum et existence de prestataires «acceptables» (coût, qualité) 12

13 Microassurance Concept général : régime volontaire d assurance maladie organisé au sein de petits groupes et proposant une garantie éventuellement limitée, selon les besoins et les moyens du groupe (village, quartier, association de métiers, groupe de femmes, etc.) et impliquant la communauté Le concept s accommode de variations : qui gère l assurance? Qui gouverne l institution abritant l activité? Que veut-dire volontariat? 13

14 Le concept de mutuelle Mutuelle : groupe de personnes s organisant pour faire face, au moyens de leurs seules cotisations, aux conséquences de risques sociaux Valeurs de référence : non lucrativité, volontariat, démocratie, indépendance et solidarité Champ d application extensif (protection sociale et prévoyance) et valeurs concrétisées selon le domaine Exemple solidarité en assurance maladie : non exclusion, garantie vie entière, ajustement de la contribution au risque moyen 14

15 Spécificité des mutuelles de santé Trois éléments caractérisent les mutuelles de santé : Organisent un mode d accès privilégié aux soins : régime d assurance maladie volontaire et/ou parfois une offre de soins «maison» Ont une gouvernance assurée par la représentation des cotisants et l assemblée générale (vs gouvernance professionnelle) Inscription de chaque groupement dans un mouvement qui représente un mode de développement économique et politique 15

16 Typologie des organismes de micro assurance Micro assurance autonome Micro assurance intégrée à l offre (Bwamanda, Nkoranza, Afrique de l est) Micro assurance intégrée à des Institutions de micro finance et de développement local (SEWA, Grameen Kalyan, BRAC, Nyeta musow et Kénéya So, Kafo Jiginew) 16

17 Exemple de mutuelles en Afrique de l ouest Nombreux exemples de projets Situation assez difficile à préciser Initiative de la Concertation Forum 2002 Inventaire 2003 en cours Site web : concertation.org 17

18 Bénin Le projet régional dans le sud-borgou et le Zou : plus de 50 mutuelles de villages et mutuelle de Parakou ; couverture du risque hospitalier et de certains traitements ambulatoires, bénéficiaires (depuis 8 ans) Autres mutuelles et projets : Mutuelle santé pour tous, ADMAB dans 3 villages, PROMUSAF (mutuelle des taxis-motos, zems) 18

19 Burkina Faso Nombreux projets, peu structurés Initiatives locales à Bobo Dioulasso : Association mutualiste de Bobo autour du CHN, autour des CS Réseau RAMS Projets divers : STEP, Kayar (PROMUSAF) 19

20 Guinée Petits projets : Kindia, Labé (Association Nantes-Guinée) Projet en Guinée forestière Projet PRIMA : Guékédou et Kissédougou (GTZ) Projet STEP Mutuelles de fonctionnaires en gestation 20

21 Sénégal Initiatives réussies et anciennes : Forces Armées, Thiès (Fandène) 150 groupements (50 à bénéficiaires) dans tous les secteurs (fonctionnaires, groupements professionnels, quartiers urbains, etc) Programme national : CAMICS et encadrement étatique 21

22 Côte d Ivoire Mutuelle de la Fonction publique Mutuelles de quartier Projet autour des FSUCOM 22

23 Autres exemples en Afrique Ghana, Nigéria Cameroun, RD Congo Comores (CIDR), Madagascar Afrique de l est : Kénya, Tanzanie (OMUSIDA) Afrique lusophone : programme STEP 23

24 Le risque couvert et les garanties proposées par les mutuelles de santé Le choix du risque couvert points de vue d experts en faveur du gros risque et de la population en faveur du petit risque l exemple du Bénin : d une garantie relative à l hospitalisation non programmée à une garantie pour les soins primaires les garanties de l UTM au Mali La logique de la gouvernance profane et les inconvénients de la couverture du gros risque Alternatives à la couverture assurantielle du petit risque : épargne santé et offre mutualiste de services (MUTEC et Keneya So) 24

25 Conditions de développement d e la micro assurance Adhésion des populations Disponibilité et qualité des prestations de soins (Rôle de l Etat) (Qualité de l appui) 25

26 Adhésion des populations Faible capacité contributive : nécessité de cotisations faibles et de mécanismes de recouvrement adaptés aux rentrées d argent (cotisation annuelle, cotisation à crédit, cotisation solidaire) Réflexes anti mutualistes : représentation de la maladie et peut-être antinomie avec la solidarité de réseau 26

27 Adhésion des populations (2) Concepts d assurance et de prévoyance peu diffusés en matière de santé Attentes en matière de garantie souvent incompatibles avec la sécurité financière des organismes Confiance variable dans les promoteurs Mauvaise relation avec les agents de soins 27

28 L importance des prestations de soins Les adhérents potentiels ne sont pas prêts à accepter n importe quel prestataire Opposition naturelle des agents publics aux mutuelles Déni des autorités sanitaires à l égard des comportements des agents Pression des mutuelles sur l offre limitée par les effectifs 28

29 Deuxième partie : impact du financement communautaire et contribution à la lutte contre la pauvreté Protection sociale, financement communautaire et lutte contre la pauvreté Impact de la micro assurance de santé et des autres formes de financement communautaire sur le secteur de la santé Identification de la population pauvre et modes de traitement des indigents («ultra pauvres») Rôle des acteurs extérieurs 29

30 Protection sociale et lutte contre la pauvreté La protection sociale comme réponse organisée au risque, en vue de réduire la vulnérabilité des populations, d où l intérêt de son extension aux groupes vulnérables En matière de santé : permettre l accès aux soins le plus opportunément possible avec les meilleures chances de récupération des capacités productives Fonction préventive en matière de lutte contre la pauvreté et impact attendu en termes de demande, mais aussi d offre de soins 30

31 Financement communautaire et lutte contre la pauvreté Premier aspect : contribution à la protection sociale, notamment en termes de santé Deuxième aspect : contribution au traitement des pauvres (filet de sécurité) Question : quelles formes de financement communautaire fournissent-elles la meilleure contribution au traitement des pauvres? 31

32 Impact de la micro assurance de santé Premier constat : l impact des mutuelles sur le secteur de la santé est faible, voire négligeable, quand on l apprécie à partir d indicateurs quantitatifs trop généraux Deuxième constat : la relation entre micro assurance et lutte contre la pauvreté ne va pas de soi Troisième constat : le développement de la micro assurance est disparate, car il est impulsé par des acteurs dont les objectifs et les modes d intervention ne sont pas identiques Quatrième constat : l appui à la micro assurance gagne à être complété par un appui sur l environnement, notamment l offre 32

33 L impact des mutuelles sur le secteur de la santé En termes d adhérents et de bénéficiaires, les mutuelles ne représentent qu une fraction de la population totale La croissance du nombre de groupements ou de personnes couvertes est encourageante 33

34 Indicateurs du développement PAYS Nombre de mutuelles en 1997 mutualiste Nombre de mutuelles en 2000/03 Nombre estimé de bénéficiaires Population (en millions) Mali ,9 Sénégal Burkina Bénin ,3 Guinée ,5 34

35 Mesures d impact : diffusion au sein de la population Taux de couverture : moins de 1% Taux de pénétration, mesuré sur les populations ayant fait l objet de sensibilisation Exemples : projets du CIDR au Bénin et en Guinée (20%), UTM au Mali (15%) 35

36 Mesures d impact : accès aux soins et apport aux formations de santé Consommation de soins des mutualistes Constat d une différence significative avec les non mutualistes Limitation par les tickets modérateurs Apport de ressources aux formations de santé Apport négligeable pour le secteur public hospitalier Échec des mutuelles intégrées à l offre (Afrique de l est, notamment Ouganda) Intérêt pour les formations privés de premier niveau (ex MUTEC à Bamako : 40% du Chiffre d affaires) 36

37 Mesures d impact : effets indirects et impact politique Effet sur les comportements et la qualité : la contractualisation Expériences et difficultés : exemple de l UTM, des mutuelles du Bénin et des mutuelles de Guinée forestière Reconnaissance politique de la mutualité : exemple positif du Mali 37

38 Impact des autres formes de financement communautaire sur le secteur de la santé Recouvrement des coûts : apport en disponibilité du médicament, pas d augmentation de fréquentation, exclusion des plus pauvres Pré-paiement sous forme d abonnement : succès limité, car apprentissage du système Revolving funds : disponibilité du médicament Partage des coûts : évaluation positive pour la référence/évacuation, mais effet de l offre gestionnaire au niveau du district 38

39 Identification de l a population pauvre Niveau de ressources et critères académiques d identification : notion de seuil de pauvreté Pauvreté et accès aux services : variété de situations La pauvreté comme réalité locale et jugement de la communauté 39

40 Formes non communautaires de traitement des pauvres Assistance : certificats d indigence Fonds sociaux spécifiques gérés par l Etat ou les collectivités territoriales Accès aux services : décision des prestataires de soins 40

41 Evaluation de l efficacité des formes non communautaires Tenue des engagements de l institution d assistance Pénalisation des formations de santé Limites des fonds sociaux spécifiques : qui gère? Quels effets pervers? Accès au services : relative rigueur des prestataires 41

42 Prises en charge communautaire des pauvres Dispositifs locaux d assistance : exemple du fonds de Sélingué au Mali Caisses de solidarité pour un risque particulier: expérience du Mali Subventionnement de la cotisation mutualiste et problèmes de définition des indigents 42

43 Mutuelles et pauvreté Effet d exclusion, solidarité restreinte et problèmes de redistribution en assurance maladie volontaire Mais possibilités d extension aux populations pauvres observées dans diverses expériences : - cotisations individuelles adaptées (milieu rural) - cotisations de groupe et solidaires (Nongon, Bénin) - extension aux indigents reconnus localement (Bénin) 43

44 Micro assurance et lutte contre la pauvreté Inconvénients pratiques de l assurance : garanties limitées, coûts de transaction Intérêt de l intégration dans des formes de développement multisectoriel : gestion, sensibilisation, subventions croisées Limites de l intégration : participation communautaire 44

45 Le rôle des acteurs extérieurs Rôle des Etats Rôle des partenaires extérieurs Rôle des opérateurs d appui 45

46 Le rôle de l Etat Rôle d abord négligé du fait du poids des ONG et du caractère communautaire des mutuelles Rôles nécessaires : législation, facilitation, tutelle Trouver un équilibre entre interventionnisme et indifférence : définition d une politique de protection sociale qui donne sa place au financement communautaire et qui traite du problème des indigents 46

47 Les partenaires du développement Des stratégies disparates et des méthodologies d appui diverses Les points de divergence : Appui direct rapproché vs appui en amont et de supervision Démarche bottom up vs démarche top down Utilité d une institution structurante (agence de développement, Centre de compétences) 47

48 Rôle des opérateurs d appui Transfert de connaissances Aide directe à l organisation de la micro assurance Appui financier Mise en place de la gestion 48

49 Qualité de l appui Efficacité de l appui de proximité Limites de l appui de supervision ou de la formation d experts sans cadre institutionnel Prise en compte de la dimension sociale par les opérateurs d appui Appui simultané à l offre locale de soins 49

50 Qualité de l appui (2) Solution : développer l appui national? Le modèle des ONG asiatiques est-il adapté à l Afrique? Cas du Mali : Union Technique de la Mutualité malienne Cas du Burkina : Réseau d Appui aux Mutuelles de Santé Cas du Sénégal : GRAIM, appui régionalisé 50

51 Conclusion Intérêt potentiel du financement communautaire sous forme de micro assurance Délais de mise en place à prendre en considération Adapter les modèles : dilemme de la professionnalisation de la gestion et de la participation 51