Un champignon si. Réanimation médicale de Hautepierre Guillaume TRUMPFF (interne DES) Direction : Pr Vincent CASTELAIN

Transcription

1 Un champignon si rose Réanimation médicale de Hautepierre Guillaume TRUMPFF (interne DES) Direction : Pr Vincent CASTELAIN

2 Monsieur A.S. 70 ans Motif d admission en réanimation : Rapprochement du centre de greffe Antécédents : Cirrhose mixte éthylique et métabolique Child C - décompensation œdémato-ascitique - syndrome hépatorénal - encéphalopathie hépatique - rupture de varices œsophagiennes Cardiomyopathie ischémique et post-hypertensive Diabète de type 2 insulino-requérant multi-compliqué Obésité (IMC = 31 kg/m²)

3 Facteurs de risque d aspergillose reconnus A. Neutropénie sévère et prolongée B. Immunosuppresseurs C. Insuffisance hépatocellulaire D. Corticothérapie à forte dose E. VIH

4 Facteurs de risque d aspergillose reconnus Neutropénie sévère et prolongée (< 500 PNN/mm 3 ; > 10 jours) Corticothérapie à forte dose (> 0,3 mg/kg/j ; > 21 jours) Immunosuppresseurs (maladies auto-immunes/greffes) dans 90 derniers jours VIH au stade SIDA

5 Quid de l insuffisance hépatocellulaire? Invasive Aspergillosis in Critically Ill Patients without Malignancy - Meersseman AJRCCM 2004

6 Immunodépression et cirrhose Déficit qualitatif de la phagocytose Déficit en lymphocytes T (CD 4) Segal BH & al. Am J Respir Crit Care Med 2006 Déficit significatif de la migration et de la phagocytose des PNN Fiuza C & al. J Infect Dis 2000 Déficit de la fonction oxydative des PNN Panasiuk A & al. World J Gastroenterol 2005

7 Histoire de la maladie Sepsis à point de départ d un mal perforant plantaire à E.Cloacae et K.Pneumoniae Tazocilline Décompensation œdémato-ascitique et syndrome hépatorénal Glypressine et Albumine Encéphalopathie hépatique et détresse respiratoire Transfert en réanimation chirurgicale Détérioration de la fonction hépatique Thrombose portale Apparition d une pneumopathie du lobe supérieur droit

8 Histoire de la maladie Au total : Sepsis sur mal perforant plantaire et pneumopathie Cirrhose décompensée en insuffisance hépatique terminale Transfert en réanimation médicale de Hautepierre pour discuter d une éventuelle transplantation

9 Biologie d admission Créatinine = 210 µmol/l ; Urée = 22 mmol/l Bilirubine totale = 530 µmol/l ; TGO = 145 UI/L ; TGP ; 130 UI/L TP = 38 % ; Facteur V = 30 % ; Plaquettes = 40 G/L CRP = 121 mg/l ; GB = 32 G/L

10 Prise en charge initiale Poursuite de la prise en charge : - Tazocilline, Ciflox, Linézolide - Noradrénaline - Oxygénothérapie Bilan vasculaire exhaustif hépatique Caractérisation de la pneumopathie : TDM thoracique, LBA

11

12

13

14

15 Lavage Broncho-Alvéolaire

16 Lavage Broncho-Alvéolaire

17 Lavage Broncho-Alvéolaire

18 Lavage Broncho-Alvéolaire

19 Lavage Broncho-Alvéolaire Isolement d Aspergillus dans la culture du LBA chez les patients à haut risque Valeur prédictive positive à 63 % Sensibilité entre 30 et 50 % Horvath JA & al. Am J Med 1996 Levine SL. & al. Semin Respir Infect 1992

20 Lavage Broncho-Alvéolaire Isolement d Aspergillus dans la culture du LBA chez les patients à haut risque Valeur prédictive positive à 63 % Sensibilité entre 30 et 50 % Horvath JA & al. Am J Med 1996 Levine SL. & al. Semin Respir Infect 1992 Chez les patients cirrhotiques?

21 Antigène sérique

22 Antigène sérique Sensibilité entre 29% entre 100% en fonction de la population testée Spécificité toujours > 85 % Monique A S H Mennink-Kersten & al. Lancet Infect Dis 2004

23 A propos du Galactomannane A. Est un polyoside de la paroi de l Aspergillus B. Il est spécifique de l Aspergillus C. Permet de juger de l efficacité thérapeutique D. Une antigénémie positive pose le diagnostic E. Est utile en dépistage systématique en hématologie

24 A propos du Galactomannane A. Est un polyoside de la paroi de l Aspergillus B. Il est spécifique de l Aspergillus C. Permet de juger de l efficacité thérapeutique D. Une antigénémie positive pose le diagnostic E. Est utile en dépistage systématique en hématologie

25 A propos du Galactomannane A. Est un polyoside de la paroi de l Aspergillus B. Il est spécifique de l Aspergillus C. Permet de juger de l efficacité thérapeutique D. Une antigénémie positive pose le diagnostic E. Est utile en dépistage systématique en hématologie

26 Critères diagnostics d aspergillose invasive ASPERGILLOSE INVASIVE PROUVEE ASPERGILLOSE INVASIVE PROBABLE ASPERGILLOSE INVASIVE POSSIBLE 1 PREUVE HISTOLOGIQUE FORMELLE 1 FACTEUR(S) D HOTE 1 FACTEUR(S) D HOTE 1 CULTURE MYCOLOGIQUE POSITIVE ISSUE D UN PRÉLÈVEMENT BIOPSIQUE INTRA-PARENCHYMATEUX OU D UN SITE NORMALEMENT STÉRILE 1 CRITERE(S) CLINIQUE(S) 1 CRITERE(S) CLINIQUE(S) 1 CRITERE(S) MYCOLOGIQUE(S) PAS DE CRITERE MYCOLOGIQUE EORTC/MSG Consensus Group. 2008

27 Critères diagnostics d aspergillose invasive ASPERGILLOSE INVASIVE PROUVEE ASPERGILLOSE INVASIVE PROBABLE ASPERGILLOSE INVASIVE POSSIBLE 1 PREUVE HISTOLOGIQUE FORMELLE 1 FACTEUR(S) D HOTE??? 1 FACTEUR(S) D HOTE 1 CULTURE MYCOLOGIQUE POSITIVE ISSUE D UN PRÉLÈVEMENT BIOPSIQUE INTRA-PARENCHYMATEUX OU D UN SITE NORMALEMENT STÉRILE 1 CRITERE CLINIQUE 1 CRITERE(S) CLINIQUE(S) 3 CRITERES MYCOLOGIQUES PAS DE CRITERE MYCOLOGIQUE

28 Traitement entrepris Poursuite de l antibiothérapie par Tazocilline, Ciflox et Linézolide Introduction d Ambisome (toxicité hépatique) Contre indication à la greffe hépatique - Amputation du pied à discuter - Contexte infectieux important - Possibilité de néoplasie sous jacente Retour au GHR de Mulhouse pour rapprochement familial

29 Dernières nouvelles Limitation thérapeutique Décès 2 jours après son transfert au GHR de Mulhouse Pas d autopsie

30 Toxicité hépatique / antifongiques? Voriconazole +++ Caspofungine ++ Amphotéricine B liposomale + Posaconazole?

31 Merci à vous! Podoserpula Miranda