DEMANDE DE DÉROGATION Inscriptions scolaires 2015 / 2016

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1 DEMANDE DE DÉROGATION Inscriptions scolaires 2015 / 2016 Tél. : Fax. : Ecole de secteur : Section ou cours :. Adresse :.. Commune : Ecole souhaitée : Section ou cours :. Adresse :.. Commune : ENFANT Née le : Sexe : Masculin Féminin Département de Naissance : Commune de Naissance : Adresse de l enfant : Ecole fréquentée en : RESPONSABLES LEGAUX Mère : NOM de jeune fille : Prénom : NOM marital : Profession : Situation familiale : Célibataire Mariée Veuve Divorcée Séparée Concubine Pacsée

2 Père : Profession : Situation familiale : Célibataire Marié Veuf Divorcé Séparé Concubin Pacsé Autre responsable légal (personne physique ou morale) : Lien avec l enfant : Organisme : Personne référente : MOTIF(S) DE LA DEMANDE : Obligations professionnelles des parents lorsqu ils résident dans une commune qui n assure pas directement ou indirectement la restauration et la garde des enfants ou si la commune n'a pas organisé un service d'assistantes maternelles agréées. A noter que l amplitude horaire suffisante des garderies, mais incompatible avec les horaires de travail des parents, justifie le refus de dérogation. Scolarisation d un frère ou d une sœur déjà inscrit dans un établissement scolaire de la même commune. Raisons médicales. L état de santé nécessitant, après attestation établie par médecin de santé scolaire ou agréé, une hospitalisation fréquente ou des soins réguliers et prolongés, assurés dans la commune d accueil et ne pouvant se faire dans la commune de résidence. Exposé des MOTIFS (obligatoire) :

3 Date : Signature du (ou des) responsables Cadre réservé à l Administration Date : RESULTAT DE L INSTRUCTION PAR LE SERVICE SCOLAIRE de. La demande relève / ne relève (1) pas de l un des cas dérogatoires au sens de la loi du 22 juillet 1983 modifiée. Regroupement de fratrie (l enfant a déjà un frère ou une sœur inscrit dans l école souhaitée) Contraintes professionnelles Etat de santé de l enfant Capacité d accueil insuffisante dans l Ecole de secteur LISTE DES PIECES A FOURNIR selon le(s) motif(s) de la demande Regroupement de fratrie (l enfant a déjà un frère ou une sœur inscrit dans l école souhaitée) Attestation du Directeur de l école souhaitée Enfants de la fratrie concernés : 1/ Nom : Prénom.Né(e) le :.. 2/ Nom : Prénom.Né(e) le :.. Contraintes professionnelles : Attestation de l employeur des deux parents mentionnant les horaires de travail (sauf dans le cas où seul l un des deux parents a l enfant à sa charge divorce, séparation, décès ) Etat de santé de l enfant Attestation du médecin Capacité d accueil insuffisante dans l Ecole de secteur Attestation du Maire de la commune de secteur

4 A REMPLIR PAR LE MAIRE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE : 1) J'atteste que la Commune de... n'a pas une capacité d'accueil suffisante pour recevoir l'enfant. et je prends acte de l'obligation pour la commune de...de participer aux charges supportées par. au titre de cet enfant dans les conditions définies en page 5 du présent document. 2) J'atteste que la Commune de résidence a une capacité d'accueil suffisante pour recevoir l'ensemble des enfants qui résident sur son territoire : a) Je donne toutefois mon accord à la scolarisation dans l école de. de l'enfant : et je prends acte de l'obligation, pour la commune de...de participer aux charges supportées par.. au titre de cet enfant dans les conditions définies en page 5 du présent document. b) Dans l'hypothèse où l enfant.correspond bien à l un des cas de dérogation à mon accord prévus par la loi : - activité professionnelle des deux parents, lorsque la Commune de résidence n'assure pas la restauration et la garde des enfants ou l'une des deux prestations ; - état de santé de l'enfant ; - présence d'un frère ou d'une soeur dans une école maternelle ou primaire de la Ville d'ouzouer le Marché. Je prends acte de l'obligation, pour la Commune de.. de participer aux charges supportées par. au titre de cet enfant, dans les conditions définies en page 5 du présent document. 3) J'atteste que la Commune de... a une capacité d'accueil suffisante pour recevoir l'ensemble des enfants qui résident sur son territoire et que je ne donne pas mon accord à l'inscription dans l école de.. de l'enfant...

5 ENGAGEMENT DE LA COMMUNE DE RESIDENCE Pour les cas ci-dessus énoncés aux paragraphes 1 et 2, je prends acte de l'obligation pour la Commune de...de participer aux charges supportées par à hauteur de... par enfant pour l'année scolaire 20 /20 A...Le... Signature du Maire et cachet, Décision du Président de la Communauté de Communes de la Beauce Oratorienne ACCORD REFUS OUZOUER LE MARCHE Le Président, Michel BEAUMONT