Théis Avocats DROIT DE LA SANTE-DROIT DES AFFAIRES. Préambule : l Avenant n 8. Plusieurs dispositifs ont été mis en œuvre :

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1 Dominique DECAMPS MINI Avocat Associé DEA Droit Privé DU Pratiques Commerciales et Sociétés Chargé de cours Juliette PELOFI Avocat Collaborateur Master II Droit Civil Fondamental Jeremy ROUSSEL Avocat Collaborateur Master Carrières Judiciaires et Sciences Criminelles DU Sciences Criminelles et Criminologiques Yoann DAGUZÉ Assistant Juridique Diplômé de l Ecole Nationale de Droit et de Procédure secretariat@theisavocats.fr AVENANT N 8 ET REMBOURSEMENT DES MUTUELLES Préambule : l Avenant n 8 L'avenant n 8 à la convention médicale, signé le 25 octobre 2012, est paru au Journal officiel du 7 décembre Cet avenant avait pour objectif principal d'améliorer l'accès aux soins. Les parties conventionnelles pensaient que pour atteindre cet objectif, il était nécessaire de développer les tarifs opposables afin de rendre possible la diminution des dépassements d honoraires. Les pouvoirs publiques ont cru par cet avenant réguler les dépassements d honoraires, estimant qu ils n avaient cessé d augmenter depuis plus de 20 ans. Plusieurs dispositifs ont été mis en œuvre : La garantie de l'accès aux soins à tarifs opposables et ce, quel que soit le secteur d'exercice du médecin consulté (secteur 1, secteur 2 ou secteur 1 titulaire du droit permanent à dépassement) pour les patients bénéficiant de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) : pour les patients qui ont souscrit une complémentaire sélectionnée à partir du 1 er juillet 2015, cette information figure dans la carte Vitale ; les autres peuvent vous présenter une attestation de tiers payant intégral ou, s'ils n'ont pas encore souscrit de complémentaire, une attestation de tiers payant sur la part Assurance Maladie obligatoire. La mise en place d'un contrat d'accès aux soins pour les médecins de secteur 2 et de secteur 1 titulaire du droit permanent à dépassement (et également de secteur 1 disposant des titres leur permettant d'accéder au secteur 2). Le nouveau contrat d'accès aux soins va permettre aux médecins dont les honoraires sont libres (secteur 2) de stabiliser eux-mêmes leurs dépassements d'honoraires sans que leur liberté d'installation ne soit remise en cause. Le contrat améliore le niveau de remboursement des patients quand ils consultent un médecin de secteur 2 ayant adhéré au contrat dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

2 En effet, le contrat aligne au même niveau les bases de remboursement des secteurs 1 et 2. Il permet aussi de développer et mieux valoriser l'activité à tarif opposable du médecin. Celui-ci bénéficie en effet des nouvelles revalorisations tarifaires du secteur 1. La mise en place d'un dispositif conventionnel de régulation des pratiques tarifaires excessives. Pour rappel, le principe du respect du «tact et mesure» était établi jusqu à présent par l Ordre des médecins et constituait le seul critère permettant de sanctionner le praticien. Cette notion, dépourvue de toute précision, n a pas permis d évaluer ni de sanctionner efficacement le caractère abusif de certaines pratiques tarifaires. L avenant n 8 (art. 3) prévoit un ensemble de critères pour apprécier le caractère excessif des dépassements : o le rapport entre la somme des honoraires facturés aux assurés sociaux au-delà du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins délivrés par le médecin (taux de dépassement). Le préambule de l avenant indique que le taux de 150 % du tarif opposable pourra servir de repère. Il pourra faire l objet d adaptations dans certaines zones géographiques limitées (ex: Paris) en vue d une diminution pendant la durée de la convention, o le taux de croissance annuel du taux de dépassement, o la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires pratiqués, o le dépassement moyen annuel par patient. L appréciation du caractère excessif tiendra compte de tout ou partie de ces critères, mais aussi de la fréquence des actes par patient, du volume global de l activité du médecin, du lieu d implantation de son cabinet, de sa spécialité, de son niveau d expertise et de compétence. Le taux de 150% n'est qu'un indicateur parmi d'autres. Il n'est pas un plafond. Il n'est mentionné que dans le préambule à titre d'affichage, et n'est pas repris à l'article 3 des critères retenus pour caractériser une pratique tarifaire abusive.

3 Les commissions paritaires régionales ont donc toute la plus grande souplesse et toute latitude pour décider s'il y a "dépassement abusif" ou non, en particulier en tenant compte des spécificités locales. Les avantages du contrat d accès aux soins pour les professionnels de santé Les cotisations sociales sont en partie financées par l'assurance Maladie sur la part des honoraires réalisés au tarif opposable (sans dépassement) : euros. C'est le montant moyen estimé (par an) de l'allègement des cotisations sociales d'un médecin de secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins. De nouveaux modes de rémunération sont créés : Forfait médecin traitant - FMT (5 /an/patient hors ALD) Si vous êtes médecin traitant, le «forfait médecin traitant» reconnaît votre action dans le suivi de vos patients au-delà de ceux en Affections de longue durée (ALD). Ce rôle de coordination des soins fait l'objet d'un forfait annuel spécifique de 5 pour chaque patient. Il rémunère votre action de prévention et de suivi, en lien avec le dossier médical de synthèse (ce forfait est calculé automatiquement par l'assurance maladie et versé chaque trimestre en fonction de la date anniversaire de la déclaration de médecin traitant des patients dont vous assurez le suivi depuis au moins un an). Un courrier vous est adressé à chaque versement et prochainement la liste détaillée des patients pour lesquels le versement intervient sera disponible sur Espace Pro. Rémunération forfaitaire par acte pour le suivi des personnes âgées - MPA (5 /consultation). Cette rémunération forfaitaire vous permet, quelle que soit votre spécialité, de reconnaître votre investissement dans le suivi des patients âgés (85 ans et plus à compter du 1er juillet 2013, et 80 ans et plus à compter du 1er juillet 2014). La création de ce forfait de 5 par consultation (ou visite) permet de valoriser votre action de prise en charge des personnes âgées : prise en compte des comorbidités des patients et de la complexité du suivi de leurs traitements. Ceci implique notamment la prévention de la iatrogénie médicamenteuse (ce forfait est calculé automatiquement par l'assurance maladie et versé chaque trimestre au titre des consultations et visites réalisées au cours du trimestre précédent auprès des patients concernés).

4 Majorations pour certaines consultations pédiatriques. Les consultations à tarifs opposables des pédiatres pour les grands prématurés et les enfants atteints de maladies congénitales graves sont majorées de 5 (MPP). Majorations pour des consultations de suivi de la sortie d'hospitalisation. Une majoration pour une consultation de «suivi d'hospitalisation» à tarifs opposables pour les patients à fortes comorbidités est créée (MSH). Cette consultation est à réaliser avant la fin du premier mois suivant l'hospitalisation. Valorisée «1C», cette majoration encourage la mobilisation du médecin traitant dans le suivi des pathologies lourdes et complexes. Objectif : réduire le recours aux urgences et favoriser le maintien à domicile. Pour les patients atteints d'une insuffisance cardiaque, cette majoration (MIC) est applicable aux consultations réalisées dans les deux mois suivant la sortie de l'hôpital. Vos actes techniques sont mieux valorisés Les tarifs opposables de certains actes techniques sont revalorisés conformément aux tarifs cibles de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Cette convergence à la hausse vers les tarifs cibles de la CCAM s'effectue en trois étapes : 1er juillet 2013, 1er mars 2014 et 1er janvier Les médecins adhérant au contrat d'accès aux soins peuvent facturer les nouveaux modificateurs créés à la CCAM : O, X, I et 9 «modificateur transitoire de convergence vers la cible» mis en place par la décision UNCAM du 8 avril 2013 pour permettre de revaloriser les tarifs de certains actes. Les actes de chirurgie (pose de prothèse de genou, chirurgie de la main, de la prostate...) sont particulièrement concernés. D'autres spécialités sont concernées : la cardiologie (hors cardiologie interventionnelle) ; la dermatologie ; l'endocrinologie ; la gynécologie et obstétrique (accouchement notamment) ; l'hématologie ; la neurologie ; l'oto-rhino-laryngologie ; la pédiatrie ; la pneumologie ; la psychiatrie ; la médecine physique et de réadaptation ;

5 la rhumatologie ; la médecine générale. Chirurgie et gynécologie obstétrique : l'effet du modificateur K. L'application du modificateur K est une valorisation spécifique aux actes chirurgicaux, les chirurgiens de secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins peuvent appliquer ce coefficient multiplicateur K de 11,5 %. Ceci leur permet de revaloriser la base de remboursement des actes qu'ils pratiquent. Ainsi, la pose d'une prothèse de hanche tarifée actuellement 490 euros peut être valorisée à 543 euros, en facturant le modificateur K. Principe d'exclusivité : les actes et revalorisations sont réservés aux médecins de secteur 1 et aux signataires du contrat d'accès aux soins. La création du contrat responsable : modalités de remboursement des mutuelles dans les suites de l Avenant n 8 Le contrat responsable a été instauré par le gouvernement afin de responsabiliser les patients, leur complémentaire santé et les différents praticiens. Pour être considéré «responsable», un contrat doit remplir un cahier des charges strict. Il consiste, par exemple, à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés, c est-à-dire à consulter leur médecin traitant avant un spécialiste (sauf exceptions). Mis en place en 2004, ces contrats responsables doivent répondre à certains critères pour pouvoir bénéficier d une fiscalité avantageuse : 7 % de taxes au lieu de 14 % pour les contrats non responsables. Le contrat d accès aux soins mis en place par l avenant n 8 est un élément central de la réforme des contrats responsables qui va différencier la prise en charge des dépassements d honoraires par les complémentaires santé selon l adhésion ou pas du praticien à ce contrat. Les complémentaires santé prennent ainsi en charge, de manière privilégiée, les dépassements d honoraires des médecins adhérents à ce contrat (lorsque le contrat frais de santé prévoit la prise en charge des dépassements).

6 En signant le contrat d accès aux soins, le médecin permet : une meilleure base de remboursement grâce à l alignement des tarifs du secteur 2 sur le secteur 1 ; une réduction du reste à charge ; un meilleur accès aux soins pour les patients les plus modestes. Le décret du 18 novembre 2014 a instauré un plafonnement du remboursement des actes et consultations des médecins pratiquant les dépassements d'honoraires, en distinguant selon si ces derniers sont ou non adhérents au dispositif du Contrat d'accès aux soins (CAS). Limite n 1 : Le décret impose des remboursements des dépassements d honoraires pour les médecins non-adhérents au CAS, plafonnés à : 125% de la base de remboursement Sécu (BRSS) pour 2015 et 2016, 100% BRSS à partir du 1 er janvier Mais en général, dans leurs tableaux de garanties, les taux exprimés par les mutuelles incluent la part de remboursement Sécu et le décret impose aux mutuelles le remboursement intégral du Ticket modérateur (30%). Donc en réalité, pour que le contrat du patient soit responsable au regard des nouvelles exigences, il faut que le taux de remboursement exprimé par la mutuelle ne dépasse pas : 225% pour 2015 et 2016 (70% Sécu + 30% Ticket modérateur + 125% de plafonnement) 200% à partir de 2017 (70% Sécu + 30% Ticket modérateur + 100% de plafonnement) Limite n 2 : minoration de 20% par rapport au plafond de remboursement pour les médecins adhérents aux CAS Le décret n impose aucun plafonnement pour le remboursement des consultations et actes réalisés par les médecins adhérents au CAS. Mais si toutefois la mutuelle en a défini un, alors les remboursements pour les consultations de médecins non-adhérents au CAS devront être inférieurs d'au moins 20% par rapport aux remboursements des dépassements d'honoraires des médecins adhérents au CAS.

7 Ces deux limites s appliquent cumulativement, et quels que soient les cas, c'est toujours la limite la plus faible qui sera retenue. Cas pratiques : I. En cas de consultation d un médecin spécialiste en secteur 2 (honoraires libres) adhérent au CAS, dans le cadre du parcours de soins coordonné : Honoraires de consultation : 50 Base du remboursement Sécu : 28 Taux de remboursement Sécu : 70% Montant du remboursement Sécu : 70% de 28 = 19,60-1 (participation forfaitaire) = 18,60 - Si prise en charge mutuelle à 100% : cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu à 100% du tarif de base de la Sécu, soit 28. Remboursement mutuelle : 28-18,60 (Sécu) - 1 (participation forfaitaire) = 8,40 Reste à charge : 50-18,60 (Sécu) - 8,40 (mutuelle) = 23 - Si prise en charge mutuelle à 125% : cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu à 125% du tarif de base de la Sécu, soit 125% x 28 = 35. Remboursement mutuelle : 35-18,60 (Sécu) - 1 (participation forfaitaire) = 15,40 Reste à charge : 50-18,60 (Sécu) - 15,40 (mutuelle) = 16

8 - Si prise en charge mutuelle à 200% : cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu à 200% du tarif de base de la Sécu, soit 200% x 28 = 56. Remboursement mutuelle : 56-18,60 (Sécu) - 1 (participation forfaitaire) = 36,40 Reste à charge : 50-18,60 (Sécu) - 36,40 (mutuelle) = -5. Le patient est alorsintégralement remboursé, à hauteur de 49 (50 moins la participation forfaitaire de 1 ). II. Consultation d un médecin spécialiste en secteur 2 (honoraires libres) non-adhérent au CAS, dans le cadre du parcours de soins coordonné : Les exemples ci-dessous sont réalisés sur la base des plafonds imposés pour 2015 et Il faut distinguer 2 cas de figure, selon que la mutuelle a par ailleurs prévu, ou non, un plafond de remboursement pour les honoraires des médecins adhérents CAS. Hypothèse n 1 : la mutuelle ne plafonne pas par ailleurs les remboursements des médecins adhérents CAS Honoraires de consultation : 50 Base du remboursement Sécu : 23 Taux de remboursement Sécu : 70% Montant du remboursement Sécu : 70% de 23 = 16,10-1 (participation forfaitaire) = 15,10 - Si prise en charge mutuelle à 100% : cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu à 100% du tarif de base de la Sécu, soit 23. Remboursement mutuelle : 23-15,10 (Sécu) - 1 (participation forfaitaire) = 6,90 Reste à charge du patient : 50-15,10 (Sécu) - 6,90 (mutuelle) = 28

9 - Si prise en charge mutuelle à 125% : cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu à 125% du tarif de base de la Sécu, soit 125% x 23 = 28,75 Remboursement mutuelle : 28,75-15,10 (Sécu) - 1 (participation forfaitaire) = 12,65 Reste à charge du patient : = 22, ,10 (Sécu) - 12,65 (mutuelle) - Si prise en charge mutuelle à 200% : cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu à 200% du tarif de base de la Sécu, soit 200% x 23 = 46 Remboursement mutuelle : 46-15,10 (Sécu) - 1 (participation forfaitaire) = 29,90 Reste à charge : 50-15,10 (Sécu) - 29,90 (mutuelle) = 5 Hypothèse n 2 : la mutuelle plafonne les remboursements des médecins adhérents CAS Dans cette hypothèse, la mutuelle a prévu, sur le niveau de garantie, un plafond de remboursements pour les honoraires des médecins adhérant au CAS fixé, pour l exemple, à 150% de la BRSS. Le remboursement maximal de la mutuelle devra donc, en vertu de la limite n 2 imposée par le décret, être inférieur d au moins 20% au plafond de remboursement instauré pour les médecins adhérents CAS. Honoraires de consultation : 50 Base du remboursement Sécu : 23 Taux de remboursement Sécu : 70% Montant du remboursement Sécu : 70% de 23 = 16,10-1 (participation forfaitaire) = 15,10 Prise en charge maximale mutuelle : 150% - 20% = 130% de 23 = 29,90 Remboursement mutuelle : 29,90-15,10 (Sécu) - 1 (participation forfaitaire) = 13,80 Reste à charge du patient : 50-15,10 (Sécu) 13,80 (mutuelle) = 21,10

10 CONCLUSION En d autres termes, si le médecin ne souscrit pas au contrat d'accès aux soins les patients ne pourront pas bénéficier d'un meilleur remboursement de leurs consultations. A terme, l obligation faite aux mutuelles de plafonner leurs remboursements à 125% en 2015 et 2016 (puis à 100% en 2017) entraînera forcément un reste à charge plus important pour les assurés qui jusque là, bénéficiaient de taux de remboursement plus élevés. Les assurés auront tout intérêt à consulter de préférence un médecin adhérent au CAS, pour bénéficier d'un meilleur remboursement. Pour ce faire, ils pourront vérifier sur le site de l'assurance maladie amelidirect.fr si le médecin qu ils envisagent de consulter a ou non adhéré au CAS. S'ils veulent conserver un niveau de remboursement plus fort que ces plafonds, les assurés devront soit accepter de payer beaucoup plus cher pour une garantie plus élevée (et sortant du cadre des contrats responsables), soit souscrire une surcomplémentaire santé. Ce qu il faut savoir : l adhésion au CAS par le praticien de santé n est en aucun cas une obligation. Il demeure libre d y adhérer ou non. Ce principe du libre choix emporte pour conséquence une liberté de désinscription au CAS du médecin : le praticien peut résilier son contrat d'accès aux soins à chaque date anniversaire de la signature de l adhésion ou à la date anniversaire de l'avenant au contrat qui sera proposé en cas de modification d'augmentation des tarifs de remboursement des actes. Dans ce cas, le praticien en informe sa caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), ou sa caisse générale de sécurité sociale (CGSS) si il exerce outremer, par lettre recommandée avec accusé de réception. De son côté, la CPAM ou la CGSS peut mettre fin au contrat d'accès aux soins en cas de non respect des engagements, dans le cadre d'une procédure contradictoire prévue aux articles 40 et suivants de la convention médicale. Maître Dominique DECAMPS MINI