mentaires 8727 patients opérés d une chirurgie cardiaque, > 50% des HPG modérées ou sévères = patients non diabétiques

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1 Protection contre l Ischémie - Reperfusion 2 Approches complémentaires mentaires Glycémie / Insuline 8727 patients opérés d une chirurgie cardiaque, Highest blood glucose control (BGC) H0 H60 post-op. - Good < 200 mg/dl - Moderate mg/dl - Poor > 250 mg/dl > 50% des HPG modérées ou sévères = patients non diabétiques IDM post-opératoire Moderate / Good OR = 1,62 (1,15 2,29) Poor / Good OR = 2,73 (1,74 4,26) Ascione et al. Circulation 2008;118:

2 Hyperglycémie PRE-conditionnement / Isoflurane Chiens in vivo Isch + Reperf ± Isoflurane 0.5 ou 1 MAC ± HPglycémie 300 ou 600 mg/dl Kehl et al. Anesthesiology 2002;96:

3 Insuline - Cardioprotection Cœur isolé de rat (Langendorff) Insuline cardioprotège à la reperfusion précoce Jonassen et al. Circ Res 2001;89:

4 Insuline - Cardioprotection Ng et al. Circulation 2012;125:721-8.

5 Hyperglycémie - Insuline - Chirurgie cardiaque 4302 patients, Cleveland Clinic, TTT protocolisé: Insuline si Gly. > 150 mg/dl Objectif Per-op: mg/dl Post-op: mg/dl Per-op Post-op Gly. > 200 mg/dl vs Gly. < 200 mg/dl Per-op Post-op Duncan et al. Anesthesiology 2010;112:

6 Protection contre l Ischémie - Reperfusion 2 Approches complémentaires mentaires Conduite de la CEC: - Pression de Reperfusion - PaO 2 per-cec - ph à la Reperfusion

7 POST-conditionnement Reperfusion «douce» Etude Expérimentale Cœur isolé-perfusé de rat (Langendorff) Déclampage Aortique Plein débit Technique conventionnelle Postconditionnement Isch ,5 1 1,5 2 2,5 Plein débit Reperfusion «douce» + 0,5 l/mn toutes les 30 sec Bopassa et al. Cardiovasc Res 2006;69:

8 POST-conditionnement Reperfusion «douce» Etude Expérimentale Cœur isolé-perfusé de rat (Langendorff) Bopassa et al. Cardiovasc Res 2006;69:

9 Reperfusion «douce» CLINIQUE Déclampage Aortique Gentle Reperfusion Débit théorique Technique conventionnelle 20% 40% 60% 80% 100% Débit théorique Reperfusion «douce»

10 Cardioprotection PaO 2 per CEC Etude randomisée 40 patients 20 p: PaO mmhg / CEC 20 p: PaO mmhg / CEC Polymorphonuclear leucocyte elastase Creatine kinase Lactic dehydrogenase Sinus coronaire Hyperoxygénation per-cec augmente le stress oxydatif du myocarde Ihnken et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:

11 Effet protecteur de l acidosel à la reperfusion Chiens in vivo Acidose respiratoire : V. Méca. 3 l/min métabolique : Perf. HCl 0-60 de Reperf Kitakaze et al. Am J Physiol 1997;272:H

12 Effet protecteur de l acidosel à la reperfusion Modèle de cœur de rat isolé-perfusé (Langendorff). Inserte et al. Cardiovasc Research 2009;81:

13 Inhibiteurs de l él échangeur Na + / H + Klein et al. Circulation 2000;102:

14 CABG - Inhibiteurs de l él échangeur Na + / H + Etude EXPEDITION Etude randomisée, phaseiii, 5761 patients, 235 centres, 26 pays Inclusion : - atteinte bi ou tritronculaire - angor < 4 semaines - âge > 65 ans ou sexe F ou diabète ou FEVG < 35% Placebo vs Cariporide 180 mg 2h avant induction + 40 mg/h J mg/h J2 Mentzer et al. Ann Thorac Surg 2008;85:

15 CABG - Inhibiteurs de l él échangeur Na + / H + Etude EXPEDITION IDM Mortalité (AVC ischémiques) Mentzer et al. Ann Thorac Surg 2008;85:

16 Isoflurane, à la reperfusion: - retarde la remontée de ph mito. - ouverture du pore de transition Pravdic et al. Br J Pharmacol 2010;160:

17 Attention à l Alcalose Respiratoire per-cec! per-cec pré-cec

18 Attention à l Alcalose Respiratoire per-cec! Intérêt des Moniteurs de Gaz du Sang Per - CEC

19 Attention à l Alcalose Respiratoire per-cec! Intérêt des Moniteurs de Gaz du Sang Per - CEC

20 Protection contre l Ischémie - Reperfusion 2 Approches complémentaires mentaires Statines

21 Statines Effets pléï éïotropes Ray et al. JACC 2005;46:

22 Statines Cardio-Protection Mortalité à 30 j 1663 patients opérés de CABG Pan et al. Circulation 2004;110[suppl II]:II45-9.

23 PréC-Isch Ischémique Hyperglycémie Statines Modèle canin in vivo 60 min Isch min Reperf ± IPC = PréC-Isch ± Hyperglycémie (300 mg/dl) ± Simvastatine (20 mg/j 3 j avant) Gu et al. Anesthesiology 2008;108:

24 PréC-Isch Ischémique Hyperglycémie Statines Modèle canin in vivo Hyperglycémie bloque le PréC-Isch Statine restaure la protection du PréC-Isch même en présence d une hyperglycémie Gu et al. Anesthesiology 2008;108:

25 Statines Effet rebond Chirurgie de l aorte l abdominale Hôpital de la Pitié-Salpêtri Salpêtrièrere janv 2001 déc 2003 «reprise tardive des statines» J4 post-op janv 2004 déc 2004 «reprise précoce des statines» J1 post-op Facteurs indépendants d IDM péri-opératoire Le Manach et al. Anesth Analg 2007;104:

26 Statines Effet rebond Statine Interruption Statine Inhibition GGPP Inactivation Rho Up-regulation enos Réactivation GGPP Down-regulation enos Le Manach et al. Anesthesiology 2008;108:

27 Protection contre l Ischémie - Reperfusion 2 Approches complémentaires mentaires Ciclosporine A

28 Physiopathologie de l Ischl Ischémie - Reperfusion Ouverture du Pore de Transition de Perméabilit abilité mptp fermé mptp ouvert Cyclophiline D Weiss et al. Circ Res 2003;93:

29 SCA Reperfusion ciclosporine A 58 patients IDM ST+ IDM CsA (2.5 mg/kg) ou NaCl 0.9% stenting CK ctni Piot et al. NEJM 2008;359:

30 Effets Protecteurs de la ciclosporine A? Bolus i.v. administré 10 min avant le déclampage aortique Clampage Ao Contrôle Ciclosporine A Ischémie CsA iv 2,5 mg/kg - 10min Déclampage Ao 0 Reperfusion Etude Prospective Randomisée 61 patients Chirurgie Valvulaire Aortique (RVA, Bentall, David) ETT: masse VG identique. ng/ml ctni (ng.ml -1 ) H 8H Taux sériques p=0.03 de CsA AUC 35% H O H 1 H 24 12H 24H Chiari et al. Anesthesiology 2014;121: H 48H Time after aortic unclamping (hours) 72H control cyclosporine

31 Etude CIRCUS Cyclosporine and Prognosis in Acute Myocardial Infarction (MI) Patients - Etude randomisée, double aveugle, multicentrique (Européenne) patients ST Elevation acute Myocardial Infarction (STEMI) - Ciclosporine (CicloMulsion ) 2.5 mg/kg versus placebo - Critère principal = composite à 1 an = mortalité IC remodelage VG ClinicalTrials.gov Identifier: NCT

32 Hyperglycémie - PostC / Sévoflurane - Ciclosporine A Sévoflurane et/ou à la reperfusion CsA et/ou Hyperglycémie (22 mmol/l) Modèle de rat in vivo Huhn et al. Br J Anaesth 2008;100:

33 Protection contre l Ischémie - Reperfusion 2 Approches complémentaires mentaires Remote Ischemic PreConditioning RIPC

34 Remote Ischemic PreConditioning - RIPC Heusch et al. Circ Res 2015;116:

35 RIPC - Anesthésie sie! 72 patients PAC / CEC RIPC brassard PA / Mb Sup inflaté à 200 mmhg 3 cycles: 5 min Isch. + 5 min Reperf. RIPC + AG = Isoflurane ou Propofol Kottenberg et al. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:30-8.

36 329 patients PAC / CEC RIPC (3 cycles) + AG = Isoflurane Thielmann et al. Lancet 2013;382:

37 162 patients PAC / CEC RIPC RIPC (3 cycles) + AG = Enflurane - Sévoflurane Rahman et al. Circulation 2010;122[suppl 1]:S53-9.

38 - Etude randomisée, double aveugle, multicentrique (Allemagne) patients - Toute chirurgie cardiaque sous CEC - Anesthésie intra-veineuse (propofol) - RIPC = 4 cycles (5 I+5 R) au Mb sup - Critère principal = composite = mortalité-idm-avc-ira

39 - Etude randomisée, double aveugle, multicentrique (Royaume-Uni) patients à haut risque (Euroscore additif 5) - CABG +/- valve. Cardioplégie au sang - Anesthésie non précisée - RIPC = 4 cycles (5 I+5 R) au Mb sup - Critère principal = composite à 1 an = mortalité CV-IDM-AVC-revasc. coro. Hausenloy et al. Clin Res Cardiol 2012;101:

40 Cardioprotection Approche multifactorielle Warltier et al. Anesthesiology 2000;92:253-9.

41 Cardioprotection Catécholamines

42 Nielsen et al. Anesthesiology 2014;120:

43 Ischémie myocardique Chirurgie cardiaque Chirurgie Technique opératoire Temps de Clampage Aortique Cardioplégie: type, conduite, réinjections Anesthésie sie Choix Agent Anesthésique Equilibre Glycémique Patient (SCA, HVG ) CEC PaO2, ph Pression de Reperfusion Gestion post-op opératoire Gestion des traitements pré et per-op (catécholamines )