Le chuteur justifiant ou traité par anticoagulants : le challenge.

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1 Le chuteur justifiant ou traité par anticoagulants : le challenge. philippe.chassagne@chu-rouen.fr

2 Femme 77 ans, FA depuis un an, démence légère, vit seule (Résidence Personne Agée). ATCD : AVC ischémique (hémi-parésie séquellaire), dénutrition, insuffisance cardiaque, HTA, gonarthrose. Traitement : ARA II, Thiazidiques, Statines, Paracétamol Si vous pensiez traiteravec : Warfarine Et que vous trouvez : 2 à 4 chutes rapportées au cours du dernier mois sur un CRH de Gériatrie Votre option devient : : totalement contre-indiquée -1 : plutôt contre-indiquée 0 : neutre +1 : appropriée +2 : très appropriée

3 Femme 77 ans, FA depuis un an, démence légère, vit seule (Résidence Personne Agée). ATCD : AVC ischémique (hémi-parésie séquellaire), dénutrition, insuffisance cardiaque, HTA, gonarthrose. Traitement : ARA II, Thiazidiques, Statines, Paracétamol Si vous pensiez traiteravec : Warfarine Et que vous trouvez : Votre option devient : : totalement contre-indiquée -1 : plutôt contre-indiquée 0 : neutre +1 : appropriée +2 : très appropriée

4 Femme 77 ans, FA depuis un an, démence légère, vit seule (Résidence Personne Agée). ATCD : AVC ischémique (hémi-parésie séquellaire), dénutrition, insuffisance cardiaque, HTA, gonarthrose. Traitement : ARA II, Thiazidiques, Statines, Paracétamol Si vous pensiez traiter avec : Warfarine Et que vous trouvez : En entrant dans sa chambre Votre option devient : : totalement contre-indiquée -1 : plutôt contre-indiquée 0 : neutre +1 : appropriée +2 : très apropriée

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6 AVK et chutes : la balance

7 FIBRILLATION ATRIALE Le bénéfice (prévention AVC) existe avec la Warfarine, surtout si le risque thrombo-embolique individuel est élevé (CHADS2) Risque d AVC annuel si FA (5 %), réversible d AVC - 18 % avec anticoagulants AAP (non indiqué dans la FA) ou AVK : même risque hémorragique global (saignement intracranien supérieur avec AVK)

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9 But de l étude Prévalence de la fibrillation atriale en EHPAD Prévalence du traitement par AVK Caractéristiques des patients en FA ne recevant pas d AVK Critères de choix des praticiens en faveur de cette abstention thérapeutique 5 AVK Pas d AVK

10 Méthodologie (1) Enquête transversale de pratique multicentrique en EHPAD 2 semaines : sélection des patients > 75 ans avec FA, puis recueil des données - démographiques - comorbidité cardio-vasculaire - syndrome gériatrique - risque thromboembolique artériel - traitement antithrombotique

11 Méthodologie (2) - Etude de pratique auprès des médecins généralistes - «Classer par ordre décroissant les raisons pour lesquelles vous avez décidé de ne pas prescrire un anticoagulant chez votre patient en FA?»

12 résidents 1085 FA (10,2 %), âge moyen : 87 ans n = 541 soit 49,9 % AVK : oui n = 544, soit 50,1 % AVK : non Arguments des prescripteurs

13 Comparaison des groupes Sans AVK (n = 544) Avec AVK (n = 541) Âge* (m ± SD) 88,3 85,8 FA paroxystique* 37,7 14,5 tr. cognitif* 77,2 65,9 chute * 26,6 10,9 ATCD hémorragique* 18,3 6,5 p < 0,01 Non significatif : antcd d AVC, score Charlson, I. cardiaque, IDM, dénutrition, ancienneté en EHPAD %

14 résidents 1085 FA (10,2 %), âge moyen : 87 ans n = 541 soit 49,9 % AVK : oui n = 544, soit 50,1 % AVK : non

15 Régression logistique (non anticoagulation) Facteur de risque OR (IC 95 %) Âge 1,1 (1,1-1,25) FA paroxystique 3,33 (2-5) Chutes 3,33 (2,5-5) ATCD hémorragique 5 (2,5-10) Non significatif : antcd d AVC, score Charlson, I. cardiaque, IDM, dénutrition, ancienneté en EHPAD

16 Arguments des praticiens justifiant la non prescription (n = 386). Chute n % Chute Syndrome démentiel Sd démentiel Age Grand âge ATCD hémorragique FA paroxystique Existence d un cancer 48 9,2 FA paroxystique 39 7,5 Alternative au traitement 30 5,7 Non observance 29 5,7

17 Homme 81 ans, flutter puis FA, cardiopathie hypertensive, troubles de l équilibre avec chutes, fils médecin gériatre ATCD : diabète type II, état dépressif, Cl Créat : 35 ml/mn Traitement : hémi-daonil, ARA II, Thiazidiques, Déroxat (depuis 1 mois), hypnotique, AOD CRH. Récente : vit seul, maladie d Alzheimer modérée Si vous pensiez à: Délivrancesécurisée des médicamentspar pilulier (dont AOD) Et que vous trouvez : Àl interrogatoire qu il n a pas souvenir d une anticoagulation Cettehypothèse devient : : éliminée ou pratiquement éliminée -1 : moins probable 0 : ni plus, ni moins probable +1 : plus probable +2 : certaine ou pratiquement certaine

18 Homme 81 ans, flutter puis FA, cardiopathie hypertensive, troubles de l équilibre avec chutes, fils médecin gériatre ATCD : diabète type II, état dépressif, Cl Créat : 35 ml/mn Traitement : hémi-daonil, ARA II, Thiazidiques, Déroxat (depuis 1 mois), hypnotique Si vous pensiez à: AOD Votre dernier csun mois après début de ttta eu : Cettehypothèse devient : : éliminée ou pratiquement éliminée -1 : moins probable 0 : ni plus, ni moins probable +1 : plus probable +2 : certaine ou pratiquement certaine

19 La littérature

20 Hylek

21 Risque hémorragique (sévère) au cours de la 1 ère année. Sujets âgés avec FA Introduction AVK ; n = 472 (32 % 80 ans) 91 % avaient un Antcd d AVC Hémorragie sévère (patients-années) < 80 ans 80 ans

22 Risque d hémorragie sévère Dans les premiers 90 jours, risque multiplié par 3 INR élevé = risque supérieur (IRR = 19.34) Âge 80 ans = risque supérieur (IRR = 2.75) 26 % d abandon du traitement la première année CHADS-VASc 2 élevé = risque hémorragique multiplié par 10 (score 2 vs 4)

23 Les scores : - HAS-BLED, - Hemorr2hages Lip GYH. J Am Coll Cardiol 2011;57:

24 Résultats HAS-BLED Warfarine seule (n = 3 665) HTA IRC (Cl créat < 50 ml/mn) Antcd d AVC Antcd d hémorragie INR labile Age (> 75 ans) AINS (Aspirine) Alcool (!!!) Analyse multivariée HR p 0.65 NS < < < NS

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26 Donzé

27 Méthodes Etude prospective, Suisse, Inclusion : malades avec AVK et chute (questionnaire) vus en consultations ou lors d une hospitalisation

28 Chuteur : définition Q1) Etes-vous tombé ( 1 fois) l année passée? Q2) Si vous n êtes pas tombé, avez-vous des problèmes d équilibre, de marche? Probabilité de RE-CHUTE estimée : Si réponse oui à Q1 : 2,3 2,8 Si réponse oui à Q2 : 1,7 2,4 Si oui une des 2 réponses alors fort risque de chute

29 Mesures Premier événement hémorragique sévère dans les 12 mois Événement hémorragique sévère : - TS 2 culots globulaires (190 X 2 ) - 2 g/dl d Hémoglobine - hémorragie (œil, abdomen, crâne) Décès lié à l hémorragie ( 7 j)

30 Résultats n = 515 sujets, âge médian : 71,2 ans dont 61,4 % avaient un traitement par AVK ( 3 mois) 308 sujets à risque de rechute (Q1 ou Q2) (59.8 %) Fréquence des hémorragies graves : 7 % 12 % décès dont 1 % liés à une hémorragie fatale Chez les patients à fort risque de rechute : pas d incidence supérieure d hémorragie

31 Risque d hémorragie sévère HR Haut risque chute 1.09 Age (+ 10 ans) 1.17 Femme 2.19 Alcool 0.28 Antcd AIT ou AVC 0.82 Nb médicaments* 1.15 AAP 0.56

32 Singer

33 n = adultes avec FA ; cohorte (ATRIA) Estimation du bénéfice clinique de la Warfarine : estimation du risque d événement TE (Avc, chads) / risque hémorragie cérébrale Les bénéfices sont supérieurs lorsque :. Antcd d AVC (2.48 % /an). sujets âgés > 85 ans (2.34 % /an). CHADS 4 vs 6 (1 % à 2,22 %)

34 TAKE HOME MESSAGES

35 Fibrillation Atriale FA présente chez un malade sur 10 après 80 ans cause majeure de : AVC Dépendance Syndrome démentiel Une prévention efficace et efficiente existe Le bénéfice risque en gériatrie doit rester individuellement évalué Les scores décisionnels (CHA2DS2- VASc, HAS-BLED ne nous aident pas)

36 Conférence de consensus personnelle

37 Contre-indication Relative Absolue HTA non contrôlée Hémorragie sévère récente (>12 mois) Cognition altérée Vie en institution Cancer évolutif Chute (s) INR Labile (AVK) Espérance de vie < 6 mois AVC ischémique massif récent Observance thérapeutique médiocre (AVK ou AOD) X X X X X X X X X

38 Ce que je n ai pas résolu Isolement social Sortie du Vendredi équilibre ville Les scores (HAS bled, CHADS Vasc 2) peu utiles pour décider après 80 ans ou récuser AOD et chute vs AVK