VTT DECOUVERTE. Adhésion année 2018

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1 Adhésion année 2018 Anciens et nouveaux adhérents au Club VTT DECOUVERTE, pour que votre adhésion soit prise en compte, n oubliez que votre dossier d adhésion doit comprendre : 1. Le bulletin d adhésion dûment complété. Pour les mineurs, il doit être accompagné d une autorisation parentale et de l autorisation de rentrer seul après la séance VTT. 2. Les autorisations parentales et fiches sanitaires dûment complétées. 3. Votre certificat médical établi au format FFCT ou celui de votre praticien, mais datant de moins de 4 (quatre) mois avant la délivrance de la licence. 4. La déclaration du licencié saison 2018, coupon détachable situé en bas à droite de la notice d information éditée par l assureur. 5. Votre chèque du montant correspondant à la formule retenue, établi à l ordre de VTT DECOUVERTE. 6. Votre photo d identité pour la délivrance de la licence. Pliez la dernière feuille intitulée «dossier d adhésion 20.», Placez-y les documents énumérés ci-dessus et remettez le tous au moment des inscriptions (forum des association en septembre pour l école de cyclotourisme) ou au plus tard le 28 janvier de l année civile. Le club VTT DECOUVERTE vous souhaite une excellente saison cyclo! Le président VTT DECOUVERTE Laurent BERMENT

2 Bulletin d adhésion adulte Nom Prénom Formule* licence Cotisation club Cotisation* FFCT Assurance* Total Total Nota : (*) voir tableau et nouvelles formules de licences FFCT pages suivantes Bulletin d adhésion école de cyclotourisme Nom Prénom Pack n 1 Pack n 2 Total Total Pour les autres options proposées par Allianz et la FFCT (Indemnités journalières, complément décès, invalidité, contrat "Garantie des accidents de la vie", assurance complémentaire des vélos, etc.), il appartient à chacun de se mettre en relation avec Allianz / FFCT Adresse : Code postal : Ville : Fixe : Portable : Pièces à joindre au présent bulletin d adhésion : et l autorisation de rentrer seul pour les mineurs, -saison 20, coupon détachable de la notice d information Allianz, photo d identité, Chèque bancaire à l ordre de VTT DECOUVERTE. Tout adhèrent du club VTT DECOUVERTE s engage : - A respecter le code de la route, - A respecter les statuts et le règlement interne du club, - Autorise la communication de ses coordonnées (téléphone, courriel, adresse,.) aux adhérents du club. Fait à. Le. Signature(s) de(s) adhérent(s)

3 Ne pas joindre cette page au dossier d inscription Les nouvelles formules de licence FFCT En 2018, l offre de licence FFCT évolue et s adapte à la diversité des pratiques. Les adhérents pourront désormais choisir entre 3 formules lors de leur prise de licence : VÉLO BALADE : correspondant à une pratique douce, familiale ou occasionnelle du cyclotourisme, pour laquelle le certificat médical ne sera pas obligatoire (pour des parcours, vert à bleu, en termes de difficulté). VÉLO RANDO : pour une pratique régulière du cyclotourisme, sur tous types de parcours. Le certificat médical sera obligatoire, à renouveler au moins tous les 5 ans. VÉLO SPORT : cette variante permet aux adhérents ayant une pratique plus sportive de s inscrire à des événements tels que les cyclosportives en dehors de la FFCT. Un certificat médical sera obligatoirement fourni tous les ans. Le tarif de la licence et les options d assurances liées restent inchangés. ATTENTION : la mise en place par la FFCT de la formule de licence "Vélo Sport" n'autorise pas les clubs à organiser des manifestations compétitives (avec classement / chrono). ATTENTION Pour valider votre licence, vous devez remplir la colonne «formule licence» du bulletin d adhésion adulte. Pour cela, faite le choix de la formule de licence, puis inscrivez l une des abréviations suivantes dans cette colonne: VB (Vélo Balade) - VR (Vélo Rando) - VS (Vélo Sport)

4 Ne pas joindre cette page au dossier d inscription Information adhésion adulte contribution annuelle Cotisation VTT DECOUVERTE 15,00 /pers Individuelle Famille Cotisation FFCT Adulte - 18 ans 1 er adulte 2 ème adulte 7 à -18 ans 27,50 12,00 27,50 12,00 6,50 Assurance Mini braquet Petit braquet Grand braquet 14,50 16,50 64,50 Revue FFCT 24,00 Information adhésion école cyclotourisme contribution annuelle Pack n 1 120,00 /pers Licence FFCT + cours + maillot club manches longues Pack n 2 90,00 /pers Licence FFCT + cours Licence école de cyclotourisme VTT avec la formule licence «vélo rando» et l assurance «Petit braquet» qui est inclue d office dans le pack n 1 ou n 2. A la première inscription de l enfant au sein de l école cyclotourisme, la contribution annuelle obligatoire est le pack n 1. Garanties proposées par les licences FFCT

5 AUTORISATION PARENTALE Pour la pratique du cyclotourisme au club VTT DECOUVERTE Saison 2018 Document à joindre au bulletin d'adhésion Je, soussigné(e) (1) Nom :... Prénom :... Demeurant :... Code postal :... Ville :... Tél. fixe :... Tél. mobile : Père mère - tuteur légal, (rayer les mentions inutiles) autorise (2) Nom :... Prénom :... Né(e) le :.. À adhérer au Club VTT DECOUVERTE pour la saison 2018 et à participer aux activités organisées par ce dernier, sous mon entière responsabilité et dans le respect de la réglementation en vigueur. Je déclare sur l'honneur avoir pris connaissance des règlements en vigueur concernant les activités pratiquées au sein du Club VTT DECOUVERTE et accepter lesdits règlements. Fait à :... le :... Signature (Précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé») (1) Nom, prénom du père ou de la mère ou du tuteur légal, (2) Nom, prénom du mineur

6 AUTORISATION PARENTALE Retour au domicile Je soussigné (Nom, Prénom) Autorise - n autorise pas (1) Mon enfant (Nom, Prénom).à retourner seul à mon domicile. (1) rayer la mention inutile A Petit-Quevilly, le Signature du représentant légal

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10 Déclaration du licencié à remplir. VTT DECOUVERTE

11 DOSSIER ADHESION 2018 tions parentales Notice information assurance médical Visa bureau :