INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS

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1 INSTITUT DE LE DOSSIER DE PARTICIPATION AUX EPREUVES DE SELECTION : Les épreuves d admissibilité se dérouleront samedi 24 septembre 2011 Les épreuves d admission du 17 au 21 octobre Nombre de places : 25 Affichage des résultats le 21 octobre. (résultats consultables également sur le site Pour se présenter les candidats adressent uniquement par voie postale un dossier de participation téléchargé ou retiré à l école comprenant obligatoirement les pièces ci-dessous : une demande écrite de participation aux épreuves de sélection. Elle précise si le candidat demande à bénéficier de dispenses particulières. la fiche de renseignements complétée (annexe 1) la photocopie recto verso du permis de conduire qui doit être conforme à la réglementation en vigueur et en état de validité la photocopie recto verso de la carte d'identité en état de validité le certificat médical (annexe 2) délivré par un médecin agréé (1) le certificat médical de vaccinations (annexe 3) (1) la photocopie de l attestation préfectorale d aptitude à la conduite d ambulance la photocopie de la carte d assuré social en cours de validité 2 photos d identité récentes 3 enveloppes format 23x16,2 avec nom et adresse du candidat affranchies à 0,58 1 enveloppe format 32,6x22,8 avec nom et adresse du candidat affranchie à 2,30 un chèque d un montant de 60 euros établit à l ordre de : «Monsieur le trésorier CHU LIMOGES». Pièces complémentaires : une photocopie le cas échéant du diplôme ou document permettant la dispense de l épreuve écrite l attestation de validation du stage d orientation professionnelle pour les candidats provenant de la voie scolaire ou de la réinsertion professionnelle (annexe 4) l'attestation de l employeur pour les candidats ayant exercé au moins un mois en qualité d auxiliaire ambulancier (annexe 4) la ou les attestations des employeurs pour les candidats pouvant justifier d une durée continue d au moins un an d exercice professionnel en qualité d auxiliaire ambulancier (annexe 5). ATTENTION : seules les photocopies parfaitement lisibles sont recevables. (1) pour être recevables, ces deux certificats sont obligatoirement signés et tamponnés par le médecin ayant examiné le candidat. 06 I I

2 ANNEXE 1 Fiche de Renseignements NOM : PRENOM : Nom de jeune fille :. Date et lieu de naissance : / / / / / / / / / à :. Adresse : N de téléphone : / / / / / / / / / / / portable / / / / / / / / / / / N de sécurité sociale : / / / / / / / / / / / / / / / / / Dernière classe suivie :. Diplômes obtenus :.. Etes-vous demandeur d emploi? : Oui Non Profession actuelle :. Employeur :.. Ancienneté dans l emploi :..

3 ANNEXE 2 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e), Docteur en médecine, médecin agréé(e) par l' ARS de.. certifie avoir examiné ce jour : Mr - Mme - Mlle... et n avoir constaté aucune contre-indication à l exercice de la profession d ambulancier (article 6 de l'arrêté du 26 janvier 2006 modifié). Certificat établi le.. Signature et cachet du médecin

4 ANNEXE 3 CERTIFICAT DE VACCINATIONS NOM : Né(e) le :. Prénom :.. TUBERCULOSE B.C.G. DATE OUI Cicatrice vaccinale NON DATE I.D.R* ( 5 UI ) * doit dater de moins d un an si la précédente est négative. RESULTAT DIPHTERIE - TETANOS POLIOMYELITE NOM DU VACCIN N DU LOT DATES (dernier rappel ou primo-vaccination) HEPATITE B 1 ère injection 2 ème injection 3 ème injection 1 er rappel 2 ème rappel NOM DU VACCIN N DU LOT DATE OUI Dosage des anticorps anti HBs NON Certificat établi le : Cachet et signature du médecin :

5 ANNEXE 4 ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE Candidat : Nom : Nom marital éventuel : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : : Fax : Mail : Date du Stage : Du : au : Entreprise: Nom : N Siret : Coordonnées : Nom du responsable du suivi du stage de découverte du candidat : Fonctions dans l entreprise : Evaluation du candidat : CRITERES insuffisant moyen bon Très bon Observations Intérêt pour la profession d ambulancier Curiosité intellectuelle Exactitude, rigueur Capacité à s intégrer au sein d une équipe APPRECIATION GENERALE Cachet et signature du responsable de l entreprise Date :

6 ANNEXE 5 ATTESTATION DE L EMPLOYEUR POUR LES PERSONNESAYANT EXERCE AU MOINS UN MOIS EN QUALITE D AUXILIAIRE AMBULANCIER Candidat : Nom : Nom marital éventuel : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : : Fax : Mail : Période d exercice professionnel : Du : au : Nombre d heures mensuelles en moyenne : Entreprise: Nom : N Siret : Coordonnées : Nom du responsable du suivi du stage de découverte du candidat : Fonctions dans l entreprise : Evaluation du candidat : CRITERES Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations Intérêt pour la profession d ambulancier Curiosité intellectuelle Exactitude, rigueur Capacité à s intégrer au sein d une équipe APPRECIATION GENERALE Cachet et signature du responsable de l entreprise Date :